促排协议书范本

促排协议书范本甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方有生育需求，甲方具备提供促排卵医疗服务的专业资质和能力，双方经友好协商，就甲方为乙方提供促排卵医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.促排卵医疗服务甲方将根据乙方的身体状况和生育需求，为乙方制定个性化的促排卵治疗方案，并按照该方案为乙方提供促排卵药物、相关检查、监测及医疗指导等服务。具体包括但不限于：根据乙方的月经周期、激素水平等情况，确定合适的促排卵药物种类、剂量和使用时间。定期对乙方进行卵泡监测，通过超声检查等手段观察卵泡的发育情况，并根据监测结果调整治疗方案。为乙方提供专业的医疗指导，告知乙方在促排卵过程中的注意事项，如饮食、休息、运动等方面的建议。在整个促排卵过程中，及时解答乙方提出的疑问，处理可能出现的医疗问题。2.服务期限本次促排卵服务自本协议生效之日起，至完成整个促排卵周期并确认卵泡发育情况符合预期或达到本协议约定的终止条件时止。预计服务期限为天，但实际服务期限将根据乙方的具体情况和治疗进展进行调整。二、双方权利与义务甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的身体状况、检查结果等，制定合理的促排卵治疗方案，并要求乙方按照方案配合治疗。有权按照国家法律法规和医疗行业规范，收取相应的医疗服务费用。在乙方出现不符合治疗方案要求或可能影响治疗效果及安全的情况时，有权暂停或调整治疗方案，并要求乙方改正。2.义务严格遵守《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，按照医疗行业规范和道德准则提供促排卵医疗服务。确保所使用的促排卵药物及相关医疗器械符合国家质量标准和规定，保证医疗服务的质量和安全。安排专业的医疗人员为乙方提供服务，医疗人员应具备相应的资质和经验，并向乙方充分说明治疗方案、风险及注意事项。对乙方的个人信息和医疗资料严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。在促排卵过程中，密切关注乙方的身体状况和卵泡发育情况，及时调整治疗方案，确保治疗效果达到最佳状态。如因甲方原因导致治疗出现失误或不良后果，甲方应承担相应的法律责任。乙方权利与义务1.权利有权了解促排卵治疗方案的详细内容、风险及注意事项，要求甲方对相关问题进行解释和说明。有权对甲方提供的医疗服务进行监督，如发现问题有权提出异议并要求甲方改正。在符合法律法规和本协议约定的情况下，有权要求甲方按照治疗方案提供服务。2.义务如实向甲方告知自己的身体状况、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方进行各项检查和治疗。按照甲方制定的促排卵治疗方案，按时、按量使用促排卵药物，接受相关检查和监测，并严格遵守甲方告知的注意事项。按照本协议约定及时支付医疗服务费用。在促排卵过程中，如出现身体不适或其他异常情况，应及时告知甲方，并配合甲方进行处理。三、费用及支付方式1.服务费用本次促排卵医疗服务费用总计为人民币元（大写元整）。该费用包含促排卵药物费用、检查费用、监测费用、医疗指导费用等与本次促排卵服务相关的所有费用，但不包括可能因乙方个人原因导致的额外检查或治疗费用。2.支付方式乙方应在本协议签订之日起日内，向甲方支付服务费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）；在促排卵治疗过程中，根据治疗进展和甲方通知，乙方应在相应阶段支付剩余费用。具体支付时间和金额如下：在卵泡监测达到阶段后，乙方应支付服务费用的%，即人民币元（大写元整）。在完成整个促排卵周期并确认卵泡发育情况符合预期或达到本协议约定的终止条件后，乙方应支付剩余服务费用，即人民币元（大写元整）。甲方应在收到乙方每次支付的费用后，向乙方出具相应的收款凭证。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供促排卵医疗服务，或提供的服务不符合国家法律法规、医疗行业规范及本协议约定，导致乙方未能达到预期治疗效果或遭受身体损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还已收取的服务费用、赔偿乙方因此遭受的直接经济损失（如医疗费、误工费等）以及可能产生的精神损害抚慰金等。若甲方违反保密义务，向第三方披露乙方的个人信息或医疗资料，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，并采取措施消除不良影响。若甲方未按照本协议约定的时间和方式提供服务或收取费用，导致乙方产生额外费用或损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未如实告知甲方自身身体状况、病史、过敏史等相关信息，影响促排卵治疗效果或导致医疗事故的，乙方应承担全部责任，并负责赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方未按照甲方制定的促排卵治疗方案配合治疗，如未按时、按量使用促排卵药物，或未接受相关检查和监测，导致治疗效果不佳或无法继续治疗的，乙方已支付的服务费用不予退还，且乙方应承担甲方为本次治疗已投入的合理费用。若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金，乙方应承担因此给甲方造成的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方