济宁市医保协议书

济宁市医保协议书甲方：[甲方名称]统一社会信用代码：[甲方代码]地址：[甲方地址]法定代表人：[甲方法人姓名]联系方式：[甲方电话]乙方：[乙方名称]统一社会信用代码：[乙方代码]地址：[乙方地址]法定代表人：[乙方法人姓名]联系方式：[乙方电话]鉴于甲方作为济宁市医疗保险服务的管理或提供方，乙方作为参与医保服务的医疗机构或相关服务机构，双方就医保服务相关事宜达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在济宁市医保服务领域的权利义务关系，规范医保服务行为，确保医保基金的合理使用和参保人员的合法权益得到保障，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规制定本协议。二、标的物或服务具体描述（一）医保服务范围1.乙方应按照济宁市医保政策规定，为参保人员提供基本医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、药品供应、检查检验等项目。2.乙方提供的医疗服务应符合国家及地方医疗质量标准和诊疗规范，确保医疗服务的安全性和有效性。（二）医保基金支付范围及标准1.甲方按照济宁市医保目录确定医保基金支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围。乙方应严格执行医保目录规定，对于目录内的项目按照规定的支付标准进行结算。2.对于医保目录外的项目，乙方应事先告知参保人员自费，并取得参保人员或其家属的签字确认。未经告知并确认的，甲方有权不予支付相关费用。（三）医保信息系统对接1.乙方应按照甲方要求，完成医保信息系统与甲方医保信息平台的对接工作，确保医保结算数据的实时传输和准确交互。2.乙方应妥善维护医保信息系统的正常运行，保障数据安全，不得擅自修改、删除或泄露医保信息。三、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权对乙方的医保服务行为进行监督检查，包括医疗服务质量、医保基金使用情况等。有权根据医保政策调整和乙方服务情况，对医保结算标准、支付方式等进行调整。对于乙方违反医保协议或法律法规的行为，有权按照协议约定进行处理，包括暂停医保服务、拒付违规费用等。2.义务及时足额向乙方支付符合医保规定的医保费用。向乙方提供医保政策咨询、培训等服务，协助乙方了解和执行医保政策。对乙方提出的关于医保政策和结算等方面的疑问进行解答和处理。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照协议约定及时支付医保费用。有权对甲方医保政策调整和监督检查工作提出合理意见和建议。在符合医保政策规定的前提下，自主开展医疗服务活动。2.义务严格遵守国家及地方医保政策法规，按照本协议约定为参保人员提供医保服务。建立健全内部医保管理制度，加强对医保服务人员的培训和管理，确保医保服务质量。配合甲方的医保监督检查工作，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻挠或隐瞒。按照甲方要求，及时准确上传医保结算数据，做好医保费用的结算和申报工作。四、医保费用结算（一）结算方式1.乙方应在每月规定时间内，向甲方报送医保费用结算报表及相关资料。甲方在收到乙方结算资料后，应在规定时间内完成审核，并按照审核结果与乙方进行费用结算。2.医保费用结算可采用按月结算、年终清算等方式，具体结算方式按照济宁市医保部门规定执行。（二）结算标准1.对于符合医保规定的医疗费用，甲方按照医保目录规定的支付标准进行结算。支付标准包括药品、诊疗项目、医疗服务设施等的报销比例、限额等。2.乙方应按照实际发生的医保费用金额，扣除自费项目金额后，向甲方申报结算。甲方在审核时，如发现乙方存在多报、虚报等违规行为，有权核减相应费用。（三）结算流程1.乙方每月将参保人员的医保费用明细、结算报表等资料整理后报送甲方。2.甲方收到乙方报送资料后，对资料的完整性、准确性进行审核。审核内容包括医疗服务项目是否符合医保规定、费用计算是否正确、参保人员身份信息是否真实等。3.甲方审核通过后，按照协议约定的结算方式和支付标准，将医保费用支付给乙方。如审核发现问题，甲方应及时通知乙方进行核实和整改，待问题解决后再进行结算。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照协议约定及时足额支付医保费用，应按照未支付金额的一定比例向乙方支付违约金，并承担相应的赔偿责任。2.因甲方医保政策调整或其他原因导致乙方损失的，甲方应根据实际情况给予乙方合理补偿。（二）乙方违约责任1.乙方违反医保政策法规或本协议约定，提供虚假医疗服务、虚报医保费用等行为的，甲方有权拒付违规费用，并按照违规费用金额的一定倍数对乙方进行处罚。情节严重的，甲方有权暂停乙方医保服务资格，直至解除本协议。2.乙方未按照要求完成医保信息系统对接或擅自修改、删除医保信息的，应承担由此造成的一切损失，并按照协议约定向甲方支付违约金。3.乙方拒绝、阻挠或不配合甲方医保监督检查工作的，甲方有权视情节轻重给予警告、暂停医保服务等处理措施。六、争议解决1.本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[延续期限]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各