介入治疗协议书

介入治疗协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或患者家属）：姓名：[患者姓名]（若为患者家属，填写患者姓名及家属姓名，并注明与患者关系）身份证号码：[患者身份证号码]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方需要接受介入治疗，甲方具备提供介入治疗的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方的介入治疗事宜达成如下协议：一、介入治疗服务具体描述（一）治疗项目本次介入治疗的具体项目为[详细说明治疗项目名称，例如冠状动脉介入治疗、肿瘤介入栓塞治疗等]。（二）治疗目的旨在通过介入治疗手段，改善乙方[具体描述疾病相关症状或状况，如缓解心绞痛症状、缩小肿瘤体积等]，提高乙方的生活质量，延长生存期（根据具体病情而定）。（三）治疗过程及预期效果1.甲方将按照专业的介入治疗操作规程，对乙方进行全面的检查和评估，制定个性化的治疗方案。2.在治疗过程中，甲方将使用符合国家相关标准的医疗器械和药品，确保治疗的安全性和有效性。3.预期效果为[详细描述预期达到的治疗效果，如血管再通、肿瘤局部控制等]，但治疗效果可能因个体差异及病情复杂程度而有所不同。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取介入治疗费用。对乙方的病情、治疗过程及相关信息进行记录和管理。根据乙方病情及治疗需要，合理调整治疗方案，但应提前告知乙方并取得其同意（有法律规定的紧急情况除外）。2.义务具备开展介入治疗所需的合法资质和专业技术人员，按照国家相关规范和标准为乙方提供介入治疗服务。向乙方充分说明介入治疗的必要性、风险、注意事项等相关信息，并解答乙方的疑问，确保乙方在充分知情的情况下做出治疗决策。在治疗过程中，密切关注乙方的身体状况，尽最大努力保障治疗效果和乙方的医疗安全，如出现异常情况及时采取相应的救治措施。为乙方提供治疗期间必要的护理和医疗服务，包括但不限于术后观察、伤口护理指导等。按照国家有关规定妥善保管乙方的病历资料等医疗信息，不得泄露乙方隐私。（二）乙方权利义务1.权利有权了解介入治疗的详细情况，包括治疗方案、风险、预期效果等，并要求甲方进行解释。在接受治疗前，有权自主决定是否接受该治疗及选择其他治疗方式，但应充分考虑自身病情及甲方的专业建议。对治疗过程中的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权向甲方提出意见和建议。在治疗后，有权获取相关的医疗证明和病历资料。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方进行治疗前的各项检查和评估。按照本协议约定及甲方的要求支付介入治疗费用。在治疗期间，遵守医院的规章制度，配合甲方的治疗安排，按时接受治疗和检查，如有特殊情况需提前告知甲方。按照甲方的指导进行术后康复和护理，如出现不适或异常情况及时告知甲方。三、费用及支付方式（一）费用明细本次介入治疗的总费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），该费用包含以下各项：1.医疗服务费：人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），涵盖介入治疗过程中医生的诊疗费用、护士的护理费用等。2.医疗器械及耗材费：人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），包括使用的导管、支架、栓塞剂等相关医疗器械和耗材。3.药品费：人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），即治疗过程中所使用的各类药品费用。4.检查费：人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），如术前的影像学检查、实验室检查等费用。（二）支付方式乙方应在签署本协议之日起[X]个工作日内，向甲方支付治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。在介入治疗开始前，乙方应支付剩余治疗费用，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。甲方应在收到乙方支付的每笔款项后，向乙方开具合法有效的收费票据。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供介入治疗服务，包括但不限于因资质问题无法开展治疗、未按照操作规程进行治疗等，导致乙方未能获得预期治疗效果或造成乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括乙方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（若造成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）以及精神损害抚慰金等。2.若甲方泄露乙方隐私，给乙方造成损失的，应依法承担赔偿责任。3.若甲方未按照约定履行其他义务，导致乙方权益受损的，应承担相应的违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停治疗，并要求乙方支付已发生的治疗费用及违约金。2.若乙方未如实告知甲方病情等相关信息，导致甲方在治疗过程中做出错误判断或采取不当治疗措施，乙方应承担由此造成的全部损失。3.若乙方违反医院规章制度或不配合甲方的治疗安排，影响治疗效果或造成医疗安全事故的，乙方应承担相应的责任。五、争议解决方式本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在介入治疗开始前，若因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方应协商变更或解除本协议，互不承担违约责任。若已发生的费用，双方按照实际情况结算。介入治疗开始后，除因不可抗力等法定事由外，双方不得擅自解除本协议。（二）协议生效及其他1.本协议