肾移植受者侵袭性曲霉病临床诊疗指南解读与结构化总结2026

肾移植受者侵袭性曲霉病临床诊疗指南解读与结构化总结2026指南背景与意义肾移植受者因长期使用免疫抑制剂，处于免疫抑制状态，是侵袭性曲霉病（InvasiveAspergillosis,IA）的高危人群。IA起病隐匿、进展迅速、病死率高，是影响移植受者长期存活的重要因素。本指南由中华医学会器官移植学分会牵头，联合多学科专家，基于国内外最新循证医学证据，系统总结了肾移植受者IA的预防、诊断、治疗及管理策略，旨在提高临床诊疗水平，改善患者预后。指南制定方法三、危险因素（临床问题1）推荐意见1：肾移植受者发生IA的危险因素主要包括：高龄（≥60岁）；慢性肺部疾病；糖尿病肾病；合并其他病原体感染；因移植物延迟恢复需血液透析；非计划的再返手术；急性排斥反应；抗体诱导及免疫抑制剂治疗。推荐强度：A，证据等级：1a说明：免疫抑制强度与时间是IA发生的关键。慢性肺部疾病、糖尿病肾病、CMV感染、细菌或病毒感染均可显著增加IA风险。活体供肾较遗体供肾IA风险更低。再次手术、急性排斥反应、透析治疗等也是重要危险因素。临床表现（临床问题2、3）推荐意见2：IA主要感染部位为肺部，临床表现不典型，可从无症状定植到侵袭性疾病。常见形式：鼻窦炎、气管支气管炎、侵袭性肺曲霉病（IPA）、脓胸等。症状：发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等，严重者可出现中枢神经系统症状。推荐强度：B，证据等级：2b推荐意见3：IPA的典型影像学特征包括：大结节（直径>1cm）伴晕征（磨玻璃样渗出）；空洞形成，可伴“空气半月征”；双肺多发结节、实变、浸润等。推荐强度：B，证据等级：2c说明：早期CT表现不典型，随病情进展可出现典型征象。晕征提示血管侵袭，空洞提示坏死组织排出。双肺受累是死亡独立危险因素。诊断（临床问题4、5）推荐意见4：IA的实验室诊断方法：BALF-GM试验：用于诊断IPA（A级推荐，1a级证据）；血清GM试验：用于疗效监测（B级推荐，2c级证据）；BALF-PCR：可联合其他方法用于诊断（B级推荐，2c级证据）；mNGS：可结合其他证据用于诊断（C级推荐，4级证据）。说明：BALF-GM阈值≥1.0时敏感度78%、特异度92%。PCR联合GM可提高诊断特异度。mNGS对曲霉检出率高，但需结合临床判断。推荐意见5：IA诊断分为三级：拟诊、临床诊断、确诊拟诊：宿主因素+临床特征；临床诊断：宿主因素+临床表现+真菌学证据；确诊：无菌部位标本或组织核酸检出曲霉。推荐强度：B，证据等级：2a宿主因素包括：中性粒细胞减少、移植史、免疫抑制剂使用、遗传性免疫缺陷等。真菌学证据包括：培养、镜检、GM试验、PCR等。治疗（临床问题6–9）推荐意见6：一线治疗药物：伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑替代药物：脂质体两性霉素B（需注意肾毒性）二线药物：棘白菌素类（如卡泊芬净）推荐强度：A（一线），B（替代/二线）证据等级：1b（一线），2c（替代/二线）推荐意见7：疗程：临床症状和影像学改善后继续治疗6–12周，需个体化调整。推荐强度：D，证据等级：5推荐意见8：疗效评估应综合临床症状、影像学、GM动态监测等。推荐强度：B（影像/GM），D（综合评估）证据等级：2c（影像/GM），5（综合）推荐意见9：三唑类药物需进行治疗药物监测（TDM）推荐强度：A，证据等级：1a推荐意见10：不常规推荐药敏试验，仅在三唑耐药或疗效不佳时考虑。推荐强度：D，证据等级：5说明：伏立康唑谷浓度应≥1.0mg/L，重症可提高至≥2.0mg/L。泊沙康唑Cmin>1mg/L，艾沙康唑Cmin建议2.0–4.0mg/L。药敏试验有助于识别耐药菌株（如烟曲霉耐药率约3.2%）。难治性与播散性IA的处理（临床问题9）推荐意见11：播散性IA（如中枢神经系统）可考虑联合抗真菌治疗推荐强度：C，证据等级：4推荐意见12：外科手术、免疫抑制剂减量/停用是重要辅助措施免疫调节药物（如G-CSF、IFN-γ）可能有效，但需谨慎使用推荐强度：B（手术/免疫调节），D（免疫调节药物）证据等级：2c（手术/免疫调节），5（药物）说明：联合治疗（如两性霉素B+棘白菌素）在挽救性治疗中可能有效。手术适用于咯血、空洞、鼻窦感染、颅内脓肿等。免疫调节治疗可增强宿主免疫力，但需警惕排斥反应。预防（临床问题10）推荐意见13：IA预防策略包括一级预防和二级预防推荐强度：B，证据等级：2c一级预防：减少环境中曲霉孢子暴露；高危患者可使用泊沙康唑、伏立康唑、棘白菌素等药物预防。二级预防：对既往IA治愈者，在再次免疫抑制时继续使用有效抗真菌药物预防复发。说明：泊沙康唑预防效果优于氟康唑/伊曲康唑。诊断驱动治疗（基于GM监测）适用于未接受预防的患者。卡泊芬净等棘白菌素类药物在预防中显示一定效果。总结与展望本指南系统梳理了肾移植受者IA的全程管理策