重症肺炎临床诊断和处理

重症肺炎临床诊断和处理（优选）重症肺炎临床诊断和处理定义目前尚无明确定义过去—中毒休克性肺炎目前—重症肺炎被普遍采用更全面，更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见诊断标准1993年ATS关于SCAP的诊断标准：1.呼吸频率：＞30次/min；2.PaO2＜60mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)＜250，需要进行机械通气治疗3.血压＜90/60mmHg；4.胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展≥50%；5.少尿，尿量<20ml/hr或＜80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗6.需要使用血管活性药物超过4hr

诊断标准1996年ATS关于SHAP的诊断标准：1，需要住ICU2-6条同SCAPSVAP的诊断标准：

1,需要机械通气治疗2-6条同SCAP其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准主要标准次要标准意识障碍感染性休克肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释X线上肺部浸润影48h内扩大>50%高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)周围血白细胞>11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/lX线上肺部浸润累及多叶或双侧收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准中华外科杂志2004;42:1519~1521ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)指标分级评分指标分级评分体温(℃)36.5-38.40氧合>240或ARDS038.5-39.01(PaO2/FiO2)<240或未证明ARDS2<36.5或>39.02X线无浸润0白细胞4.0-11.00弥漫性(或片状)1(109/L)<4.0或>11.01局部浸润2带状核≥500+1气管分泌物无病原菌生长0气管分泌物<14次/24h吸引0病原菌生长1≥14次/24h吸引1Gram染色见细菌+1脓性分泌物+1CPIS>6分符合VAP诊断ARRD1991;143:1121临床肺部感染严重性评分（CPIS）病理生理严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调

严重而持久的低氧血症低血压血清乳酸增加DIC病理和病理生理（一）肺炎的病理：渗出、变质、增生ALI/ARDS的病理：渗出期、增生期、慢性纤 维化期弥漫性肺泡损伤（DAD）：1972年Liebow等首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在ALI/ARDS成为DAD的代表。共同途径：炎症－损伤－修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。痰培养为多种致病菌少量生长（＜+~++）肺炎的病理：渗出、变质、增生病死率下降10%-15%；目前—重症肺炎被普遍采用防污染毛刷标本103cfu/ml（+）需要进行机械通气治疗患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病流感应使用Oseltamivir或Zanamir，或金刚烷（乙）胺；经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%，血压＜90/60mmHg影响重症肺炎患者严重程度的因素抗假单胞菌类β内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）病理和病理生理（二）DAD界定：由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列的病理改变。特征：①时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应发生在同一时间点）；②成纤维细胞再生。DAD多见于：ALI/ARDS BOOP(机化性肺炎) AIP(Hamman和Rich最初描述的病例)病理和病理生理（三）导致DAD的炎症机制启动因子（如内毒素、吸入）炎症瀑布激活（CKs网络、凝血－纤溶系统）PMN在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调）PMN毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放肺泡壁（内皮和上皮）损伤低氧血症机制VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血症的 最主要原因低通气：肺炎时少见，除非有基础 病COPD弥散障碍：重要原因之一，特别时间质性肺炎(如PCP)分流：取决于肺炎严重程度，可高达心输出量的8％～32％肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低VA/Q肺区的血液灌注，避免VA/Q失衡恶化，防止PAO2急剧降低，是一种代偿机制肺炎时此种代偿丧失，原因不清楚，推测：NO产生多机制作用肺炎的炎症免疫反应Ⅰ期：前炎症期(即SIRS)过度炎症反应和前炎症介质激活LPs-LBP结合CD14（单核和巨噬细胞表面受体）；丝裂原激活蛋白（MAP）激酶；

TNF-α和IL-1等↑，刺激Ⅱ级炎症介质↑临床相应表现抗炎物质也开始释放Ⅱ期：代偿性抗炎反应综合征

(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)

主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、 TGF-β、TNF-α受体、IL-1受体 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12 变化规律：生存者(特别是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者关键问题SIRS——CARS平衡目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++）（优选）重症肺炎临床诊断和处理TNF-α和IL-1等↑，刺激Ⅱ级炎症介质↑影响重症肺炎患者严重程度的因素影响重症肺炎患者严重程度的因素重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素有创诊断技术的应用指征MeehanTPetal.(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)肺泡壁（内皮和上皮）损伤合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）PittetDetal.免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加重症肺炎导致呼吸衰竭的

界定受基础疾病的影响ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指数（PaO2/FiO2）应当＜200此标准亦适用于SHAP影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素居住在护理之家或养老院

影响重症肺炎患者严重程度的因素患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者影响重症肺炎患者严重程度的因素体征异常RR＞30次/分脉搏＞120次/分血压＜90/60mmHg体温≥400C或＜350C意识障碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎影响重症肺炎患者严重程度的因素实验室和影像学异常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L呼吸空气时PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少CHEST-Xray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液影响重症肺炎患者严重程度的因素治疗对预后的影响最初的治疗反应不佳出现与肺炎无关的并发症需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素年龄＞65岁合并恶性肿瘤无胸膜疼痛精神神志改变生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染吸入性或阻塞性肺炎影响重症肺炎患者严重性的

危险因素SHAP气管插管或气管切开鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症机械通气鼻胃管留置抗酸药物或H2受体抑制药物的应用胸部和上腹部手术等

肺炎的诊断和评估措施基本评估CHESTX-ray：明确肺炎诊断，发现关联的肺部疾病，推测病原菌，估计疾病严重程度作为评估治疗反应的基础肺炎的诊断和评估措施试验室检查痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能HIV血清学检查血气分析治疗前血培养（2次）对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎肺炎支原体和衣原体相关检查有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查重症肺炎的诊断和评估措施获取气道分泌物的其他方法：从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养有创诊断技术的应用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者病原学诊断赞成方有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒反对方CAP病原体相对单纯积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%，因病原学诊断而延误治疗超过8小时，将明显影响预后有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌检测结果诊断意义的判断确定血或胸水培养的病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++）支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml（+~++）防污染毛刷标本103cfu/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高检测结果诊断意义的判断有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致入院3天内多次痰培养为相同细菌血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320，间接荧光试验≥1：256或呈4倍增长达≥1：128检测结果诊断意义的判断无意义：痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌痰培养为多种致病菌少量生长（＜+~++）重症肺炎的常见病原学SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等SCAP病原体分布的规律：仍以肺炎链球菌为主老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见军团菌可以是相当常见的病原体有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加SHAP常见病原体院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌不动杆菌金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数SVAP常见病原体同SHAP嗜麦芽窄食假单胞菌重症肺炎病原学再认识常见病原体HAP

918株(562例)

前五位病原体铜绿假单胞菌171株金黄色葡萄球菌148株不动杆菌148株克雷伯杆菌132株肠杆菌属细菌81株重症肺炎的经验性抗菌治疗方案的选择应该根据病人的年龄、基础疾病以及免疫状态病原体的流行病学分布所在地区耐药情况临床病情肝肾功能致病菌菌量大毒力强来势凶猛耐药菌株多

早期积极抗生素治疗的临床益处

阻断疾病进展KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.感染激活炎症/凝血系统适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.严重全身性感染死亡

早期积极抗生素治疗的临床益处

降低死亡率感染激活炎症/凝血系统

适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%病COPD影响重症肺炎患者严重程度的因素患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物现在ALI/ARDS成为DAD的代表。影响重症肺炎患者严重程度的因素低通气：肺炎时少见，除非有基础进展≥50%；呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高55%的人12内完全吸收X线无浸润0原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；目前—重症肺炎被普遍采用何时需同时覆盖MRSA？

流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎； 已接受较长疗程头孢菌素治疗； 已接受多种抗GNB治疗不效； 吸毒者； 所在社区流行MRSA； 下呼吸道分泌物涂片发现G＋球菌。是否需要常规覆盖非典型病原体？

社区感染应当覆盖； 医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临床）特殊考虑 抗真菌预防和治疗

1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括 抗真菌药物； 2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险 因素，不必联合抗真菌药物预防性应用； 3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素 广谱抗细菌药物治疗无效，特 别是已调整治疗≥1次 最好有影像学提示征象（多发片状浸 润或结节，伴坏死或晕影） 4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。抗病毒治疗1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV（巨细胞病毒感染），可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感应使用Oseltamivir或Zanamir，或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。抗结核治疗1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。抗肺孢子虫治疗

仅在ICH通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。经验性抗菌治疗方案SCAP大环内酯类+具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或β内酰胺类联合β内酰胺酶抑制剂的复合制剂更换选择如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素经验性抗菌治疗方案SCAP更换选择如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素如果青霉素过敏则改为氟奎诺酮类联合克林霉素如果怀疑吸入性肺炎氟喹诺酮类+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的β内酰胺类抗生素经验性抗菌治疗方案SHAP氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一抗假单胞菌类β内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）单酰胺类碳青酶烯类经验性抗菌治疗方案SHAP多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后产Ampc酶：对β内酰胺类以外的抗生素均敏感对四代头孢碳青酶烯类产