心肾综合征医学知识专题讲座培训课件

心、肾均为富血管器官心、肾均受交感及副交感神经支配心、肾都具有内分泌功能

心脏：利钠肽

肾脏：肾素心脏与肾脏——病理生理共同调节及维持血压、血管张力、细胞外液溶积、外周组织灌注及氧合利尿治疗贫血肾脏灌注下降机械通气神经体液激活心肾之间的关系低血压/休克造影剂酸中毒炎症反应免疫功能下降容量负荷增加电解质紊乱

心衰合并肾衰——风险评估临床上心脏与肾脏损伤常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾（CKD)；约50%的CKD患者会发生心血管疾病ClinMed,2002,2:195-200美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病风险>20%；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理心肾综合征2004年，美国国立心、肺、血液研究院——“为缓解充血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效会受到恶化的肾功能限制”。2005年，Bongartz将此概念扩展——“这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增高疾病发病率及死亡率”。心肾综合征CardiorenalSyndrome,CRSThetermCRSwasusedtoidentifyadisorderoftheheartandkidneyswherebyacuteorchronicdysfunctioninoneorganmayinduceacuteorchronicdysfunctionintheotherorgan.EurHeartJ,2010,27:114-1262008年意大利“急性透析质量倡议机构”ADQI——“一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害”。

心肾综合征的定义CardiorenalSyndrome,CRSCRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭JAmCollCardiol,2008,52:1527-39心肾综合征的分型（Ronco）急性心肾综合征（CRS1型）慢性心肾综合征（CRS2型）急性肾心综合征（CRS3型）慢性肾心综合征（CRS4型）继发性心肾综合征（CRS5型）系统性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉样变性及败血症引起的心脏及肾脏功能损害心→

肾肾→

心7CRSI型心功能急剧恶化导致急性肾损伤（AKI）心功能恶化：1.急性失代偿性心力衰竭2.急性冠脉综合症3.心源性休克4.心脏外科手术急性肾损伤：1.突发(1-7d内)和持续(>24h)的肾功能下降2.血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl；上升0.3mg/dl上升>25%图急性心肾综合征（CRS1型）心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死/凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗

生物标志物肾损伤分子-1

胱抑素中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)

肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤肾脏灌注不足中心静脉压升高腹内压升高神经激素激活及失衡氧化损伤内皮功能损伤心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤

主要机制低心排出量致肾脏血流灌注不足，周围静脉压增高致肾脏充血内脏淤血水肿至腹内压增高神经内分泌激活充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车”效应，随之出现水钠储留大剂量利尿剂、对比剂、ACEI的应用常是AKI发生的诱因

CritCareMed,2008,36:S75-88肾小球滤过率CRS1型流行病学

1.在急性失代偿性心衰（ADHF）和急性冠脉综合征（ACS）患者中，急性肾损伤（AKI）的发生率分别约为24%～45%和9%～19%。

2.合并肾功能不全或肾脏疾病已成为慢性心衰或ADHF预后不良的一个独立预测指标。左心室功能障碍预防和治疗回顾分析研究（SOLVD）提示，中度肾功能不全（肌酐清除率小于60毫升/分钟）与心衰住院的全因死亡率和复合终点死亡独立相关

CRSI型高危因素高龄高血压、糖尿病、慢性肾脏病史入院时基础SCr高低血压、贫血应用大剂量利尿剂，不合理应用血管扩张药或ACEI/ARBCRSI型诊断心功能评估1.病史、症状、体征2.BNP3.胸片4.超声心动

1.中心静脉压2.漂浮导管3.

PICCO监测﹥20×0.85（女性）CRSI型诊断肾功能评估1.尿量2.血肌酐、尿素氮3.肌酐清除率（CCr）4.肾小球率过滤（GFR）5.肾脏超声1.中性粒细胞明胶酶相关脂钙蛋白（NGAL）

2.胱蛋白酶抑制剂C（CysC）3.肾脏损伤分子-1（KIM-1）急性肾损害早期标记物尿素氮/肌酐

×250（umol/L）Cockcroft-Gault公式（140-年龄）×体重SCr（umol/L）

×0.818肾功能评估简化MDRD公式：GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)c-aGFR(ml/min·1.73m2)=186×血肌酐-1.154×年龄-1.154×[女性×0.742]×[中国人×1.233]。急性肾损害早期标记物中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是一种关于AKI的早期标记物，可以在病人的血液及尿液中检测到。不管是成人,儿童，心脏外科或是ICU病房，尿液或血清中的NGAL均可作为AKI的早期预警标志。可用于造影剂引发的急性肾损伤和重症患者急性肾损伤的检测半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CystatinC）的预警作用要高于肌酐，因为它的血清水平不受年龄、性别、人种的影响。肾脏损伤分子-1(KIM-1)是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在尿液中检测到的蛋白质,在诊断缺血性AKI方面有很高的特异性，可作为AKI早期诊断的重要标志。CRSI型治疗急性心功能衰竭的治疗是根本充分的药物治疗辅助装置：IABP、左室辅助装置预防肾衰竭发生：入量不足、造影剂、抗生素、利尿剂及ACEI合理利用急性肾衰竭的治疗：血液净化治疗（CRRT）CRSI型治疗——利尿剂选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，且应注意个体化原则及耐药性等，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害，避免过度利尿，可以适当加用地高辛改善症状。CRSI型治疗——利尿剂首选袢利尿剂静脉给药利尿剂抵抗

1.GFR≤30ml/min.1.73m，噻嗪类无效；2.呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效剂量40mg，20mg，1mg定义：当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射80mg/d，或持续输注240mg/d，仍出现持久的容量过多、肺淤血

。原因：“利尿后钠潴留”现象；

长期使用后耐药。CRSI型治疗——利尿剂利尿剂抵抗的处理——限制钠摄入：低盐（食盐不超过3g/d）或无盐饮食增大剂量：呋塞米单次最大剂量160~200mg持续泵入

：20~40mg入壶，继之5~20mg/h维持，前6小时不超过80mg，全天总量不超过200mg联合应用：噻嗪类、保钾利尿剂正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦增加心肌收缩力增加心排量，增加肾血流量，在利尿剂应用的基础上可以增加利尿剂的利尿效果如不存在低心排组织低灌注，正性肌力药物并不能改善CRS的肾功能。在严重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我们所说的肾脏剂量（3-5μg/kg.mim,）更高的剂量达到最大的增加肾血流量。3µg/kg/min的输注速度，血浆多巴胺浓度可以从1800到18,300ng/l,提示仅仅按照体重计算的给药剂量可能会导致血浆浓度和临床疗效的不确定性。肾脏剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以及降低死亡率方面研究结果是中性的。

β受体阻滞剂：CRSⅠ型患者一般不推荐急性期应用β受体阻滞剂，可能因阻断代偿性心动过速和交感神经依赖的心肌收缩力增强引起心源性休克或危及生命，尤其是经肾脏代谢的阿替洛尔和索他洛尔如果血流动力学稳定，可仔细、缓慢、滴定的使用β受体阻滞剂ACEI及醛固酮受体拮抗剂：CRSⅠ型患者常联合使用ACEI和醛固酮受体拮抗剂，但应注意监测肾功能和血电解质。心肾综合征患者应从小剂量起始，避免脱水及同时应用非甾体类抗炎药

CRSI型治疗——新的探索脑利钠肽(Nesiritide)腺苷受体拮抗剂血管加压素拮抗剂促红细胞生成素及铁剂CRSI型治疗——新的探索脑利钠肽（奈西立肽）机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素

扩张血管——减低血压和肺毛细血管楔压;抑制RAAS活性——抑制肾素、醛固酮分泌，利尿、利钠;抑制平滑肌细胞增殖——改善血管重塑.小剂量Nesiritide（0.005ug/kg/ml-0.0025ug/kg/ml），收缩压无明显下降，肾功能改善。对CRS可能有保护作用。较大剂量Nesiritid（0.01ug/kg/ml~0.03ug/kg/ml）有增加肾功能恶化的风险。CRSI型治疗——新的探索腺苷受体拮抗剂

腺苷与A1受体结合：促进入球动脉收缩，降低肾血流量，增强近端小管钠重吸收管球反馈机制通过介导腺苷受体亚型1（A1）起调节作用。

A1受体拮抗剂（KW-3902，小样本试验）——加强利尿，减少利尿剂用量，保存肾功能研究证实了腺苷受体阻断剂在加强利尿、减少循环利尿剂需求量和保存肾功能方面的潜在用途。（利尿剂抵抗）CRSI型治疗——新的探索血管加压素拮抗剂AVP三种亚型：V1a——血管收缩V2——肾脏对水重吸收V3——促肾上腺皮质激素分泌

选择性V2受体拮抗剂（托伐普坦）口服——提升血钠显著，短期改善气短症状和减轻体重，未能降低病死率。在治疗ADHF病人合并低钠血症和/或肾功能障碍的复杂病例方面是否有作用还有待观察。

V1a和V2受体阻滞剂：考尼伐坦（静脉）CRSI型治疗急性心功能衰竭的治疗是根本充分的药物治疗辅助装置：IABP、左室辅助装置避免医源性肾损害急性肾衰竭的治疗：血液净化治疗保证入量——血流动力学监测进行补液、利尿、扩血管注意造影剂、抗生素肾损害合理使用利尿剂及ACEICRSI型治疗——血液净化治疗CRRTCRRTCRRT改善呼吸困难和水肿症状——疗效肯定改善肾功能和生存率——尚无定论CRSI型治疗——血液净化治疗降低右心房和肺毛压不激活神经激素改善利尿剂抵抗、减少利尿剂的用量不引起电解质紊乱血流动力学相对稳定CRSI型治疗——血液净化治疗选用对血液动力学影响小的血液净化模式——CRRT血液净化治疗剂量及速度

与血透师充分沟通！开始血液净化的时间

—利尿剂治疗失败后替补？—尽早开始？符合以下两个条件即在住院后12h内应用静脉利尿前开始血液净化治疗：

1.AHF伴高血容量；2.SCr>1.5mg/dl或口服呋塞米80mg无效JAmCollCardio,2005,46:2043-2046心肾综合征Ⅱ型

慢性心功能不全使慢性肾脏疾病进行性恶化，从而影响患者预后和延长住院时间慢性心衰患者中肾功能不全的发生率约25％年龄、高血压、糖尿病、ACS是Ⅱ型CRS的独立危险因素利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血压是肾功能恶化的影响因素

CRSⅡ型病因病理心力衰竭病人的血液进行再分配时，首先是肾的血流量明显减少，长期慢性的肾血流量的减少可出现肌酐升高并有肾功能不全的相关症状。慢性心功能不全中血流动力学及神经体液异常引起肾血管收缩，导致肾缺血，促红细胞生成素减少，引起贫血。贫血可引起心率增快，每搏量增加，液体潴留，心肌肥厚，心肌细胞凋亡等加重慢性心功能不全。促红细胞生成素减少，引起贫血。贫血可引起心率增快，每搏量增加，液体潴留，心肌肥厚，心肌细胞凋亡等加重慢性心功能不全。

心肾综合征Ⅱ型预防高血压和低血压均可促进CRS2型的发生，因此预防此类疾病的一个重要理念是通过低钠饮食和使用利尿剂优化钠与细胞外液容量的管理。研究显示，需要最小剂量襻利尿剂即可维持血流动力学稳定最为理想，相反，需要最大剂量襻利尿剂才可维持血流动力学稳定者的CRS发生率和死亡率最高。此外，避免使用碘化造影剂、NSAID和其他肾毒性药物亦是重要预防措施。心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅡ型袢利尿剂和血管扩张剂：CRSⅡ型患者较肾功能正常者更常用，剂量更高，但这可能会引起肾功的进一步损伤对于肌酐清除率＜30ml/（min·1.73m2）的患者，常规噻嗪利尿剂效果不好因而倾向于选用襻利尿剂。

J

AmCollcardiol2003;42;201-208（ACEI）；（ARB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）常可使肾功能一过性或可逆性降低，亦可导致钾潴留，因此CKD患者应注意限制饮食中的钾和钠摄入。目前尚未确定血清肌酐水平为多少时禁止使用ACEI或ARB，但欧洲心脏病学会（ESC）推荐当血清肌酐≥250μmol/L时，须在专科医师监督指导下进行治疗。尽管ACEI和ARB联用在一般人群中效果更佳，但最近有研究显示，与ACEI单药相比，二者联用并不降低高危人群肾功能恶化率。

CRSⅡ型治疗β受体阻滞剂：研究：LVEF<35%,NYHAⅢ/Ⅳ级，血清肌酐<300umol/L按eGFR值分为<45,45-60,60-75，75ml/min.1.73m2四组（Cockcroft-Gault公式)结果：比索洛尔治疗组全因死亡率、心衰再入院及联合终点均较安慰剂组下降，在左室收缩功能不全的患者，无论肾功能如何，比索洛尔治疗均有效，合并肾衰的患者获益更多

EuropeanJournalofHeartFailure2010;12;607-616治疗策略——CRSⅡ型促红细胞生成素（Rh-Erythropoietin益比奥）：CRSⅡ型患者常合并促红细胞生成素不足和贫血，促红素治疗可提高患者的心功能、减轻左室大小、降低BNP水平

-------AmHeartJ2007;154:e9-e15

----InJCardiol

治疗策略——CRSⅡ型CRT（心脏再同步化）治疗：对改善心功能有效，但对肾功能的影响，目前尚无研究2007;122:10-16

证实，安装左心辅助装置的一组患者其严重受损的心输出量和肾功能障碍可以迅速改善，

心肾综合征Ⅲ型由于肾功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急性心衰约6-10％的住院患者发生急性肾损伤，重症监护病房中的患者发病率高达35％以上双侧肾动脉狭窄是CRSⅢ型中的特殊类型，易发生急性或失代偿性心衰，其机制是肾素－血管紧张素－醛固酮系统的过度激活

RIFLECriteria心肾综合征Ⅲ型急性肾损伤（acutekidneyinjuryAKI)时液体超负荷可引起肺水肿高血钾可引起心律失常和心脏停搏氮质血症的心脏抑制因子累积可抑制心肌收缩力酸中毒可导致肺血管收缩和右心衰竭，对心肌还有负性肌力作用肾缺血可激活炎性通路导致心脏水平的凋亡

ASAIOJ1996;42:M911-915

急性肾心综合征CRSⅢ型的治疗心功能异常是继发的，常由容量过度负荷、高钾血症或严重酸中毒所致，处理的关键是早期透析，即所谓的预防透析或肾支持治疗（renalsupport）心肾综合征Ⅳ型

根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为5期（K/DOQI)：分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾损伤，GFR正常或增加≥902肾损伤，GFR轻度下降60～893GFR中度下降30～594GFR严重下降15～295肾衰竭＜15(或透析）心肾综合征Ⅳ型流行病