重度压疮患者围术期的护理2026

重度压疮患者围术期的护理2026重度压疮会造成创面失去皮肤保护，受空气中多种细菌侵袭，出现较大坏死创面，溃烂至骨，严重者造成机体感染可威胁患者的生命，仅通过改善局部血液循环，局部换药，靠周围皮肤自行爬行生长创面难以愈合。长时间大面积的重度压疮，不仅治疗所需时间长，给患者造成巨大的痛苦，而且治疗效果差，给患者带来巨大的经济负担。重度压疮患者必要时需行手术治疗，创面愈合快，有效缩短了患者住院时间，大大节约患者的医疗费用。一、术前护理（一）心理护理重度压疮患者由于肢体活动受限，活动空间及移动能力受到限制，使得沟通相对减少，且压疮创面大，患者疼痛较为明显，加上疮面感染的特殊气味，以及经久不愈等，给患者带来巨大的心理压力，容易产生悲观厌世的念头，自卑感很强。对此，在护理过程中医护人员应该注意用良好的神态、亲切柔和的语调、关切的眼神、乐观开朗的情绪来感染患者，注意与患者交谈，介绍疮面的情况，分析压疮的发展趋势，手术后压疮愈合的过程。对患者的疑虑给予耐心解释。积极与家属交流，以取得家庭成员的理解与支持，使病员能对治疗充满信心并积极配合手术。（二）皮肤准备1.手术术野范围皮肤准备（1）常规备皮法：早在20世纪20年代开始就将剃除手术野毛发列为常规，一般于手术前1d进行。包括术前1d剃净术野范围内毛发，防止刮伤皮肤。再用温热清水及肥皂水彻底擦洗备皮区皮肤，清洁皮肤。尽管其为最早运用于临床的皮肤准备的方法，但是有研究表明，常规备皮法对手术区皮肤细菌量减少效果并不比单纯清洁皮肤好，其皮肤含菌量反而更高，术后切口感染的风险更大。还有研究表明，目前的术前术野剃毛并不能降低术后切口感染率，剃毛可造成肉眼看不见的表皮组织损伤，成为细菌进入体内的门户，导致术后切口感染。因此，此方法目前已不被临床采用。（2）脱毛剂备皮法：常用硫醇作为脱毛剂，主要成分为巯基乙醇酸。化学脱毛剂比其他祛除毛发备皮法更适用于难以剃毛的部位（如肋骨凹凸不平的胸部）和极度消瘦的患者，脱毛剂方便、安全、有效。有研究表明，脱毛剂对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等常见致病菌有杀灭作用，但成本较高，患者可能出现过敏反应，主要为灼伤感、红疹等，且对于长毛必须先剪除再用脱毛剂法备皮。（3）剪毛备皮法：是用推剪的方式祛除手术区域的毛发。由于残留的毛发高于剃除的毛发，因而减少了皮肤的损伤，保持了皮肤的完整性。有研究表明，通过剪短毛发而达到备皮效果，不损伤皮肤，在术前术野剃毛与术后切口感染关系的研究中表明，术前术野剃毛不能降低切口感染率，推荐彻底清洁后只剪去影响手术操作的毛发，而不必进行常规的术野剃毛。因此，此方法是现阶段临床应用比较广泛的皮肤准备方法。（4）不剃毛备皮法：让患者于术前1d洗澡或用肥皂清洗皮肤，不剃除体毛，脐部擦去污垢达到清洁即可。患者对皂液清洁皮肤备皮法的满意度明显高于备皮刀备皮法，且省物、省时。2.创面准备术前根据压疮的情况，需要进行创面准备，给予清除痂壳或腐烂坏死组织，用生理盐水冲洗干净。有文献报道，肉芽及裸露骶骨用稀碘伏敷料及厚消毒纱布包封。创面感染严重，分泌物较多，或有坏死糜烂组织，及早分次剪除，以促进血液循环和周围皮肤的干燥。术前根据药敏试验结果选用有效抗生素予抗感染治疗，直至创面炎症得到控制。3.供皮区准备供皮区应无感染或皮疹，手术前1d应清洗、剃毛，勿刮破皮肤。术前用75%酒精消毒两遍，或用1%碘酒消毒后，再用75%酒精消毒。也可以选择0.5%碘伏消毒两遍。4.其他部位皮肤准备手术前1d帮助患者剪指甲、给予床上擦浴，特别是加强会阴部、脐周清洁，防止术后感染。二、术后护理（一）术后体位选择1.全身麻醉（generalanesthesia）全身麻醉是麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能，以使患者全身疼痛消失的麻醉方法，全身麻醉是最常用的麻醉方法。全身麻醉术后患者为保持呼吸道的通畅，防止因分泌物过多引起误吸，应让患者取头偏向一侧去枕卧位；清醒后，若无禁忌，可取半卧位。2.硬膜外麻醉（epiduralblock）硬膜外麻醉是指将局部麻醉药注入硬脊膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。其所支配区域的感觉或（和）运动功能丧失。适用于除头部以外的任何部位的手术，常用于膈以下的腹部、腰部和下肢部位手术。术后要求去枕平卧4~6h，以预防麻醉后头痛的发生。3.局部麻醉（localanesthesia）局部麻醉是麻醉药只作用于周围神经系统并使某些或某一神经阻滞的麻醉方法。其包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经及神经丛阻滞等方法。术后患者卧位无严格要求，以舒适不影响皮瓣的血供为宜。（二）术后观察1.生命体征监测：密切观察呼吸变化，包括呼吸频率、幅度和形式等。通过视觉观察胸廓或腹部起伏，可了解呼吸运动的频率、节律、深度有无矛盾呼吸运动及双侧呼吸运动是否对称。对于有人工气道的患者，正确评估患者痰液量及痰液黏稠度，及时给予吸痰。评估呼吸、神志变化，适时调整辅助呼吸模式。患者自主呼吸恢复后充分评估，尽早拔除人工气道。密切监测血压、心率的变化，准确记录其变化趋势，了解患者循环情况，为临床治疗提供依据。密切观察每小时尿量变化，了解患者肾脏状况及术后血容量变化。密切监护血氧饱和度变化，准确记录，了解机体氧合情况。2.术后出血的监测术后密切观察生命体征、伤口渗血及引流液，准确记录出入量。当患者引流液量>100mL/h，或当伤口渗血量>20mL/h时，提示可能有出血倾向者，可根据医嘱补充维生素K和维生素C，以及凝血药物。同时患者有出汗、主诉口渴、脉速、血压下降等现象时应引起注意，及时通知医生，遵医嘱做好相应处理。（三）术后镇痛重度压疮患者手术后，创面较大，深度较深。麻醉恢复后患者将有强烈的疼痛感，术后正确评估疼痛，给予相应镇痛显得尤为重要。1.常用评分方法（1）语言评分法（verbalratingscale，VRS）：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。最轻度疼痛的描述常被评为0分，以后每级增加1分，使每个级别都有相应的评分标准。包括四点口述分级评分法（VRS4）：将疼痛分为四级。①无痛；②轻微疼痛；③中等度疼痛；④剧烈疼痛，每级为1分。及五点口述分级评分法（VRS-5）：①轻微疼痛（1分）；②中度疼痛（2分）；③重度疼痛（3分）；④剧烈疼痛（4分）；⑤无法忍受的疼痛（5分）。（2）数字评分法（numericratingscale，NRS）：NRS是一个从0~10的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛（图1）。图1：数字评分表（3）面部表情评分法（facespainscale，FPS）：由六种面部表情及0~10分（或0~5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。此法适合任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需任何附加设备，急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用（图2）。图2：面部表情评分表2.镇痛药物术后镇痛常用的药物是阿片类药，如芬太尼、吗啡、哌替啶等。非阿片类药物中应用较多的有曲马多、非甾体抗炎药等。局麻药常选用布比卡因、罗哌卡因等，用于神经阻滞和硬膜外镇痛。3.镇痛方法（1）肌内注射：传统的术后镇痛方法是肌内注射哌替啶，在患者感觉疼痛时进行注射。这种镇痛方法可以缓解患者的疼痛但是其存在一定缺点，包括：①不能及时止痛；②药物浓度波动大，极易造成注射后血药浓度过高，患者虽不疼，但出现嗜睡；在血药浓度下降后，患者再现疼痛；③不能进行个性化用药；④重复肌内注射易造成局部肌内注射部位疼痛。（2）患者自控镇痛（patient-controlledanalgesia，PCA）：是指患者根据自身的疼痛情况，自我控制给药，最大限度地减少血药浓度的波动，维持有效镇痛浓度，减少个体性差异，达到镇痛完善且副作用较小的目的。麻醉师根据手术种类和患者的特点确定储药泵里面药物种类，告知患者根据自身疼痛程度通过按压按钮自行给药。（3）椎管内镇痛：采用在硬膜外或蛛网膜下腔使用局麻药、阿片类药或其他镇痛药物，减轻或阻止伤害性刺激传入，以达到镇痛的目的。此镇痛方法缺点在于给药剂量为麻醉师设定好剂量不可以随意更改，对于麻醉师操作技术水平要求较高，阻滞范围相对大，对血流动力学有一定影响，对镇痛管理及监测要求高，但是其方法持续镇痛效果较好。（四）皮瓣的护理1.皮瓣保护（1）预防皮瓣感染：术前1h手术室要做好空气灭菌处理，进行手术间的空气净化，打开新风灭菌系统。术中尽量减少人员流动。术中要严格无菌操作，防止皮瓣术后因感染而坏死。皮瓣移植术较为复杂，操作时间一般较长，手术常涉及到两个以上的手术野，因而创面暴露的机会较多，感染的机会也就增多，加上被移植的组织是一块缺血的组织，在未重新建立血运之前，对感染的抵抗力必然降低，故在手术时应严格遵守无菌操作原则。术中创面清创要彻底，对损伤部位的坏死皮缘及创面要切刮至创面新鲜，反复用双氧水、洗必泰冲洗，游离皮瓣用温盐水纱布外敷保护，防止污染。（2）防止皮瓣缺血：术中分离血管、肌肉制作皮瓣时，出血较多，要保证循环系统稳定，维持正常血压，避免皮瓣缺血。有研究表明，术中配合使用高频电流可使小血管止血，缩短手术时间，为皮瓣成活创造了条件。（3）防止皮瓣挤压：任何挤压或粗暴的处理都可造成皮瓣的损伤，导致继发坏死。除术者操作要稳、准、轻、快外，刀、剪、缝针也必须锋利精巧。创面暴露于空气中的时间不宜过长，随时用温湿盐水纱布将创面覆盖保护起来，但不可用过热的盐水纱布，以防损伤创面。参加手术的护士更应了解每一个手术步骤。随时注意提醒术者勿挤压皮瓣。2.皮瓣的观察密切观察皮瓣的血运、温度、包扎情况，有无血肿形成。给予准确记录。如果观察皮瓣色泽青紫，提示静脉回流受阻，苍白提示动脉供血不足；指压皮瓣，皮瓣颜色2s内转红润为正常，超过5s提示微循环障碍；指触摸皮瓣并与健侧相比。注意观察分泌物的颜色和量，异常时报告值班医生给予相应处理。（五）引流管护理术后皮瓣下放置负压引流管，给予低负压持续吸引，保持引流2~3d，其目的为防止皮瓣下血肿形成，改善创面循环，促进愈合。（1）病情观察：动态监测引流液的颜色、性质、气味，准确记录引流量，监测患者体温、心率、血压、血氧饱和度等变化及发展趋势，有异常及时通知医生。（2）导管的管理：保证引流管的通畅和避免导管脱落，引流袋悬挂在低于穿刺部位20~30cm处，确保导管固定良好、引流通畅；翻身及护理操作时注意避免牵拉引流导管，昏迷、躁动患者适当使用保护性约束，防止抓脱引流导管；如出现引流不畅，检查有无引流管扭曲、受压，异常情况及时通知医生。（3）预防感染：实施有关引流护理