膝关节半月板损伤

膝关节半月板损伤

MeniscusInjuryofTheKneeJointMeniscus

位于胫股关节、分内外两侧直到人类半月板才发展完善。人类的半月板比低等脊柱动物宽，这与人类直立负重、膝关节完全伸直有关。

Anatomy内侧半月板两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连。外侧半月板呈“O”形，中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的。BloodSupply前后角附着处边缘与关节囊相连处中央2/3无血供，营养来自关节液半月板分区RedRed-whiteWhite周围血管穿透的深度在内侧半月板为其宽度的10％—30％，在外侧半月板为其宽度的10％—25％半月板的解剖特点半月板为半月形的纤维软骨盘，切面呈三角形上凹下平表面覆以薄层纤维软骨，内部为混有大量弹性纤维的致密胶原纤维环周纤维的约束作用（桶箍作用）这种情况在儿童及少年人最为明显，儿童及少年人的半月板损伤较成年人为少，可能与此有关中国人的外侧半月板侧部较宽，矢径较大，膝横韧带和板股韧带的出现率较高，腘肌沟较宽，内侧半月板后部较宽，开口较大FTM半月板解剖变异半月板的活动度及形态内侧半月板后角既宽大又活动度小，最易受伤。Functions减震缓冲作用：保护软骨充填作用：稳定关节滚珠的作用：关节活动灵活防止过度伸屈和旋转分布滑液、润滑关节和调节关节内压力半月板的运动在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移动，屈曲时向后移动。在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上，并随其一同在胫骨上运动，一侧向前移动，一侧向后移动。膝屈伸伴旋转时半月板产生矛盾运动TearofMeniscus常见损伤的运动项目：足球、篮球、体操、举重、武术、冰雪项目损伤侧别：外侧>内侧（中国）；内侧>外侧（欧美）急性损伤：外侧多见慢性损伤：内侧多见（OA，陈旧ACL断裂）TearofMeniscusTraumatictear多由间接暴力引起半月板矛盾运动Degenerativetear微小创伤（microtrauma)过劳伤（overuseinjury)

TearofMeniscusMechanism:

间接暴力引起

1.伸屈膝时半月板随胫骨运动-向前、向后2.内外旋时随股骨一起运动小腿固定，股骨内外旋或内外翻位，再突然伸直或下蹲，造成半月板的矛盾运动，如果半月板受到挤压更限制了活动范围，则造成撕裂

常见损伤动作篮球，争球、切入投篮跳起或落地往往同时伴有身体旋转足球，急跑转向或急转急停；踢漏脚过伸挤压半月板体操中的筋斗及各种下法落地时，重心不稳造成膝关节急剧闪动，屈伸扭转举重运动员，起立时为增大力量双膝并拢呈外翻姿势常见损伤动作屈膝加旋转或内外翻动作TypesofTearLongitudinal(纵向)Bucket-handle（桶柄式半月板破裂）Oblique（斜向）Radial（辐射状）Horizontal（水平）半月板瓣状撕裂半月板提篮内侧半月板纵裂瓣状撕裂MedialMeniscus（内侧半月板）LateralMeniscus（外侧半月板）LongitudinalTear（纵向撕裂）是最常见的撕裂。可以完全或不完全的。不完全撕裂中下表面撕裂多于上表面撕裂。完全撕裂常常形成活瓣，撕裂口延长则可形成桶柄状撕裂（或称提篮状撕裂）。半月板后角是最常发生纵裂的部位。HYLRadialTear（TransverseTear）

横向撕裂ObliqueTear（斜向撕裂）常常由一个全层的中间裂口，向前后延伸到体部，或向周边延伸变成横裂HorizontalTear

（水平撕裂）

中老年患者中常见。多见于内侧半月板的后角，很多活瓣状复合撕裂就是由层裂而来。ComplexTear（复合撕裂）包括了上述两种以上撕裂类型，在半月板的慢性损伤中较常见。

HYL症状（Symptoms）Pain（疼痛）：牵扯滑膜引起，损伤侧Swelling（肿胀）：创伤性滑膜炎Click（弹响）：损伤侧Locking（绞锁）：位置固定Givingway：脱膝感（打软腿）体征Signs肿胀、关节积液股四头肌萎缩关节间隙凸、压痛、挤压痛过伸痛、过屈痛K.S征摇摆试验麦氏征关节积液股四头肌萎缩一般在髌骨上缘上方10cm处测量凸过屈、过伸试验K.S.征阳性（凸，疼，响）摇摆试验：阳性（凸，疼，响）麦氏征凸，疼，响弹拨感辅助检查关节造影：Arthrography：膝关节后前位和前后位拍摄内旋45°、中立、外旋45°位X线片

MRI(90-98%accuracy)MRIMRIMRIMRAMRIGadoliniumX-A77%75%92%58%Gadolinium-basedcontrastmaterial半月板撕裂与股骨髁半月板区关节软骨损伤的关系单纯半月板损伤后继发股骨髁关节软骨损伤（％）运动员早期＝6个月；普通人早期＝2年

TreatmentAcutestage急性期治疗创伤性滑膜炎抽出积血，棉花腿加压包扎2-3周，制动，减少炎症反应理疗边缘分离的可愈合关节镜手术TreatmentChronicstage慢性期保守治疗：症状不明显、不影响训练肌肉力量的练习尤为重要手术治疗：症状明显、有交锁半月板修复Repair半月板切除Resection半月板移植Transplantation尽可能保留半月板保守治疗合并前十字韧带断裂不全撕裂

Schebourne-K-D；2004332例

后角70例稳定的放射状裂50例周边和后部撕裂212例<1cm6.6年随访，239例正常或接近正常手术治疗Opensurgery开放手术

视野受限，创伤大、康复慢Arthroscopicsurgery关节镜手术创伤小、恢复快全面探查关节切口美观半月板切除对关节的影响对关节负重的影响（能承担膝关节40-70%负荷）研究1：关节接触面积的变化6cm22cm2，关节承重增加300%。研究2：半月板不同切除程度对关节承重的影响，关节接触面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承重增加236%。而半月板修补缝合后，承重仅有4-13%的变化。对关节稳定性的影响

限制胫骨前移的次要因素，前交叉韧带损伤后，内侧半月板切除，胫骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。尽可能只去除半月板的不稳定的部分ArthroscopicSurgery半月板切除的种类部分切除：半月板撕裂未到滑膜缘。如提蓝状撕裂、活瓣状撕裂的活瓣、斜裂的瓣。部分切除的优点是——切除的部分较少，保存了半月板的稳定性和平衡，也使其边缘的组织得到了保护。全切除：撕裂由半月板游离缘延伸到半月板的滑膜缘。半月板切除原则

仅需切除不稳定的半月板损伤部分，能部分切除的决不全切除，能少切的决不多切。尽量保留了一个完整的、平衡的半月板周围缘，他有助于关节的稳定和保护关节软骨表面。切除的半月板边缘要光滑，平整。镜下切除种类内侧半月板纵裂的成型内侧半月板纵裂成型内侧半月板纵裂成型小纵裂成型（后角）小纵裂成型（后角）小纵裂成型（后体）

小纵裂成型（后体）

小纵裂成型（后体）内侧半月板层裂及不全撕裂内侧半月板斜裂切除内侧半月板前角斜裂外侧半月板全切注意ResectionInjuryResectionOneyear半月板切除后的再生动物实验：兔4天后，滑膜长出的纤维组织填充缺损，3周形成新的半月板。人的新生半月板：关节镜复查时发现，10周-12周可出现，再生半月板的质量与正常的无法相比。周围滑膜组织必须保持，否则不可能发生再生。半月板修复（Repair）半月板红区或红白区单纯纵裂半月板组织质量好，无退变时间越近越好半月板缝合垂直缝合水平褥式半月板修复Outsidein半月板修复Insideout半月板修复Allinside全镜下缝合：缝合箭：1,ArthrexDart(headlessandnotcannulted)2,BionxArrow(headedandnotcannulted)3,MitekScrew(cannulatedandheadless)4,LinvatecBiostinger(smallheadandcannulated)Fastfix缝合针HSCREW手术技巧，平行于胫骨面，夹角大于30度时固定力大大下降。尽可能多用，1（38N）2(57N)平均2~3枚长度：内侧9，11，14mm宽，关节囊的厚度为2.6mm.裂缘的3~4mm开始优缺点快速不用打结和附加切口避免了神经血管的损伤占据了半月板缝合的40%市场昂贵，有断裂、脱落、损伤股骨软骨的危险，有刺激反映和周围囊肿。Pullouttest因材料的不同，力量、强度和降解时间不同小于垂直褥式缝合（goldstandard）与水平褥式缝合相当SUTURE后角

FailureRatesCompared--------------------------------------------------------No.ofpatientFailures--------------------------------------------------------Albrecht-Olsen3421%SaulSchreiber667%PeterKurzweil5323%--------------------------------------------------------

Perter

kurzweilstatusofACLandFailures--------------------------------------------------------StatusNo.ofMRNo.ofFailure--------------------------------------------------------Intact145(36%)Reconstructed364(11%)Shrinkage/Fracture33(100%)Total5312(23%)术后康复计划激进的康复5/10失败？负重可能引起断裂和失败温和的康复7/43失败1，4周限制负重,可立即过伸，屈曲不要超过120度。2，1-2周后可进行股四头肌力练习3，3个月后可进行40-过伸的开链练习4，4月避免蹲，可直前跑。4-5月灵活性操练。5，六个月左右剧烈运动。半月板移植半月板全切后，接触面积增加了50%半月板移植后接触面积增加41-61%，较正常时减少了17~23%。四周后供体的DNA消失，冻干的免疫反应小，但挛缩严重。Gamma照射可消灭病毒DNA,但同时改变了半月板的特性。费用3800$结果Noyes冷冻，照射96例，58%失败，31%部分愈合，9%愈合。四度变性的关节炎愈合最差。1023例166个医生的移植冷冻，76%存活（内侧）48个月，73%(外侧)24个月康复铰链式夹板6周4周只能接触式负重，以后渐加，闭链屈曲。6周内限制在90度屈曲范围内活动6月内不能跑

半月板移植Allograft半月板移植

CMI