冠状病毒重症感染个案护理

冠状病毒重症感染个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，已婚，退休工人，因“发热、咳嗽伴呼吸困难3天”于202X年1月15日10：00收入我院感染科重症监护病房（ICU）。患者有高血压病史10年，长期口服缬沙坦胶囊80mg/日，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5g/次，每日2次，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他基础疾病，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）入院情况患者3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴畏寒、肌肉酸痛，自行口服布洛芬缓释胶囊0.3g后体温可暂时降至38℃左右，但反复升高。2天前出现咳嗽，咳黄白色黏痰，量约50ml/日，痰液黏稠不易咳出，同时出现活动后呼吸困难，休息后可稍缓解。1天前呼吸困难加重，静息状态下仍感胸闷、气促，无法平卧，遂至我院急诊就诊。急诊查新冠病毒核酸检测（咽拭子）阳性，胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺为主，伴局部实变影，急诊以“冠状病毒肺炎（重症）”收入ICU。入院时生命体征：体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO2）88%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位，主诉“胸闷得厉害，咳不出痰，浑身没力气”。（三）身体评估呼吸系统：呼吸频率32次/分，节律规整，胸廓对称，无畸形；双肺叩诊呈清音，双肺可闻及广泛湿性啰音，以双下肺为著，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；咳嗽反射减弱，咳嗽力度评估为Ⅱ级（仅能咳出部分痰液，需辅助叩背才能将痰液咳出）。循环系统：心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；外周动脉搏动有力，双侧足背动脉搏动对称；无下肢水肿。神经系统：神志清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音正常，约4次/分；无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。泌尿系统：尿量约1500ml/24h（入院前1天），尿液颜色淡黄，无尿频、尿急、尿痛。（四）辅助检查血常规（202X年1月15日急诊）：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）85.6%，淋巴细胞比例（L%）8.2%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）210×10⁹/L；超敏C反应蛋白（hs-CRP）86mg/L，降钙素原（PCT）1.8ng/ml。血生化（202X年1月15日急诊）：葡萄糖（Glu）11.2mmol/L，尿素氮（BUN）7.8mmol/L，血肌酐（Cr）105μmol/L，白蛋白（Alb）32g/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/ml，钾离子3.8mmol/L，钠离子135mmol/L，氯离子100mmol/L。动脉血气分析（202X年1月15日10：30，未吸氧）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO2）52mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）38mmHg，剩余碱（BE）-4.5mmol/L，血氧饱和度（SaO2）87%。胸部CT（202X年1月15日急诊）：双肺弥漫性磨玻璃密度影，双下肺可见斑片状实变影，边界模糊；肺门结构清晰，纵隔内未见肿大淋巴结；双侧胸腔无积液。心电图（202X年1月15日急诊）：窦性心动过速，心率116次/分，未见ST-T段异常改变。（五）病情评估根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》，患者符合冠状病毒肺炎重症诊断标准：呼吸频率≥30次/分，未吸氧状态下SpO2≤93%，动脉血气分析提示PaO2/FiO2≈162mmHg（FiO2按空气氧浓度21%计算，52/0.21≈247mmHg，吸氧5L/min时FiO2≈40%，52/0.4≈130mmHg），且胸部CT显示双肺弥漫性炎症改变；同时存在高血压、2型糖尿病两种基础疾病，属于重症高危人群，病情进展风险高，需密切监测生命体征及病情变化，及时干预以防止病情进一步恶化至呼吸衰竭、感染性休克等并发症。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损相关因素：冠状病毒感染导致双肺弥漫性炎症，肺间质水肿、肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降，通气/血流比例失调。诊断依据：患者静息状态下呼吸困难，呼吸频率32次/分；未吸氧时SpO288%、PaO252mmHg；胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影及实变影；主诉胸闷、气促，被迫半坐卧位。（二）清理呼吸道无效相关因素：气道分泌物黏稠，患者咳嗽反射减弱、咳嗽力度不足，卧床休息导致活动量减少，痰液引流不畅。诊断依据：患者咳黄白色黏痰，量约50ml/日，痰液黏稠不易咳出；肺部听诊可闻及广泛湿性啰音；咳嗽力度评估为Ⅱ级，需辅助叩背才能排出部分痰液。（三）体温过高相关因素：冠状病毒感染引发机体炎症反应，炎症因子释放增加，导致体温调节中枢紊乱。诊断依据：入院时体温39.2℃，入院前3天反复发热（最高39.5℃）；血常规示WBC12.5×10⁹/L、N%85.6%，hs-CRP86mg/L、PCT1.8ng/ml，提示存在明显炎症反应。（四）有感染加重的风险相关因素：患者存在糖尿病基础疾病，血糖控制不佳（入院时Glu11.2mmol/L），机体免疫力下降；后续可能需行气管插管、深静脉置管等侵入性操作，破坏机体自然防御屏障，增加感染风险。诊断依据：患者糖尿病史8年，入院时血糖高于目标值（8-10mmol/L）；计划行气管插管呼吸机辅助通气及深静脉置管，侵入性操作可能导致细菌定植或感染扩散。（五）焦虑相关因素：患者病情危重，对疾病预后不确定；ICU环境陌生，与家属隔离，缺乏情感支持；呼吸困难、胸闷等不适症状加重心理负担。诊断依据：患者入院时精神紧张，反复询问“我这病能不能好”“会不会一直要靠机器呼吸”；夜间难以入睡，需家属电话安抚才能暂时平静。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间，通过系统化护理干预，改善气体交换功能，促进痰液排出，控制体温，预防感染加重及护理并发症，缓解焦虑情绪，最终顺利康复出院。（二）具体目标与护理计划气体交换受损短期目标（入院48小时内）：在吸氧或呼吸机辅助通气下，SpO2维持在92%以上，PaO2/FiO2提升至200mmHg以上；呼吸频率控制在12-20次/分；患者胸闷、气促症状明显缓解。长期目标（入院7-10天）：肺部炎症逐渐吸收，PaO2/FiO2≥300mmHg；顺利脱机拔管，在空气环境下SpO2维持≥95%；无呼吸衰竭相关并发症（如肺纤维化、气胸）。护理计划：密切监测生命体征（SpO2、呼吸频率、心率、血压），每1-2小时记录1次；根据病情调整呼吸支持方式（鼻导管吸氧→经鼻高流量氧疗→呼吸机辅助通气）；定期复查动脉血气分析及胸部CT，评估肺部功能及炎症吸收情况；严格执行体位护理，必要时实施俯卧位通气改善氧合。清理呼吸道无效短期目标（入院24小时内）：痰液引流通畅，每日痰液量减少至30ml以下；肺部湿性啰音较前减少；患者咳嗽力度提升至Ⅲ级（可自主咳出大部分痰液，无需辅助叩背）。长期目标（入院5-7天）：每日痰液量＜20ml，痰液由黏稠转为稀薄；肺部湿性啰音基本消失；无气道堵塞、肺不张等并发症。护理计划：给予气道湿化（加热湿化器或雾化吸入），保持气道湿润；定时协助患者翻身、叩背，指导有效咳嗽；必要时进行负压吸痰，保持气道通畅；监测痰液颜色、量及性质，及时反馈医生调整治疗方案。体温过高短期目标（入院12小时内）：体温降至38.5℃以下，无寒战、大汗等不适。长期目标（入院48小时内）：体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），炎症指标（WBC、N%、hs-CRP、PCT）逐渐下降。护理计划：每4小时监测体温1次，体温＞38.5℃时采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱给予药物降温（布洛芬、对乙酰氨基酚）；补充水分，维持液体平衡（每日补液量1500-2000ml）；观察降温效果及不良反应，避免体温骤降。有感染加重的风险目标（住院期间）：无新发感染征象（如体温再次升高、外周血白细胞异常升高、分泌物培养阳性）；侵入性操作相关感染（呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染）发生率为0；血糖控制在目标范围（餐前8-10mmol/L，餐后＜12mmol/L）。护理计划：严格执行无菌操作，尤其是侵入性操作时；加强隔离防护（负压病房、防护服、N95口罩），防止交叉感染；定期更换侵入性操作敷料（深静脉置管每72小时更换1次，气管插管固定带每日更换）；监测血糖，遵医嘱使用胰岛素控制血糖；定期复查血常规、分泌物培养，及时发现感染迹象。焦虑短期目标（入院48小时内）：患者能主动表达内心感受，焦虑评分（SAS）从入院时的65分降至50分以下。长期目标（入院7天内）：患者情绪稳定，能积极配合治疗护理；SAS评分降至30分以下，睡眠质量改善（每日睡眠时间≥6小时）。护理计划：每日与患者沟通2-3次，使用文字板、手势等方式（气管插管期间）了解需求，解释治疗进展；每日安排1次家属视频探视，提供情感支持；播放轻柔音乐，营造舒适环境；必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（如右美托咪定）辅助睡眠。四、护理过程与干预措施（一）呼吸支持护理初始氧疗干预：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，监测SpO2仍波动在89%-91%，呼吸频率30-34次/分，患者胸闷无缓解。入院6小时后复查动脉血气分析（吸氧5L/min）：pH7.30，PaO248mmHg，PaCO240mmHg，PaO2/FiO2≈120mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭早期表现，遵医嘱改为经鼻高流量氧疗（HFNC），参数设定：氧浓度60%，流量50L/min，温度37℃。持续监测SpO2、呼吸频率，每1小时记录1次，2小时后SpO2升至93%-95%，呼吸频率降至26-28次/分，患者主诉胸闷减轻。呼吸机辅助通气护理：入院12小时夜间，患者突然出现SpO2下降至85%，呼吸频率35次/分，伴烦躁不安，复查动脉血气分析（HFNC60%）：pH7.28，PaO242mmHg，PaCO245mmHg，立即遵医嘱行气管插管术，插管深度23cm（门齿处），连接呼吸机辅助通气，初始模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PS），参数设定：潮气量450ml（按6-8ml/kg计算，患者体重70kg），呼吸频率16次/分，吸入氧浓度（FiO2）80%，呼气末正压（PEEP）10cmH2O，压力支持12cmH2O。插管后护理：每30分钟监测动脉血气分析，1小时后血气结果示pH7.33，PaO265mmHg，PaCO242mmHg，将FiO2降至70%，PEEP维持10cmH2O；每日评估气管插管深度，防止移位或脱出；保持气管插管气囊压力在25-30cmH2O，每4小时监测1次，预防气囊漏气导致误吸；采用加热湿化器进行气道湿化，湿度维持在33-37mg/L，每8小时更换湿化器蒸馏水，避免污染。俯卧位通气护理：入院第2天，患者FiO2仍需60%，PaO2/FiO2≈180mmHg，遵医嘱实施俯卧位通气，每日2次，每次12小时。俯卧位前评估患者生命体征，确保血压稳定（收缩压≥100mmHg）；俯卧位时协助患者翻身，头部偏向一侧，垫软枕保护面部、胸部、髋部等骨突部位，预防压疮；每2小时调整肢体位置，活动四肢关节；俯卧位期间密切监测SpO2、心率、血压，若出现SpO2＜90%、血压下降等情况立即转为仰卧位。俯卧位通气3天后，患者FiO2降至40%，PaO2/FiO2升至250mmHg，改为每日俯卧位通气1次，每次8小时。脱机与拔管护理：入院第5天，患者呼吸平稳，FiO240%，PEEP5cmH2O，呼吸机模式改为压力支持通气（PSV），压力支持10cmH2O。脱机前评估：自主呼吸频率18次/分，潮气量500ml，呼吸浅快指数（f/Vt）=18/0.5=36＜105，动脉血气分析（FiO240%）：pH7.35，PaO285mmHg，PaCO238mmHg，符合脱机指征。入院第6天，遵医嘱脱机，改为T管吸氧（氧流量8L/min），脱机后2小时监测SpO295%-97%，呼吸频率18-20次/分，患者无胸闷、气促；入院第7天，评估患者自主呼吸能力良好，咳嗽反射恢复（咳嗽力度Ⅳ级），遵医嘱拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（氧流量3L/min），拔管后监测SpO2维持在96%以上，无喉头水肿、声音嘶哑等并发症。（二）呼吸道清理护理气道湿化与雾化：气管插管期间，采用加热湿化器维持气道湿度，每日检查湿化器水位及温度，确保湿度达标；入院第2天，患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg），每日2次，每次15分钟，雾化后协助患者翻身叩背，促进痰液排出。拔管后，继续给予鼻导管吸氧联合超声雾化（生理盐水5ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液。翻身与叩背：住院期间，每2小时协助患者翻身1次（除俯卧位通气期间），翻身时动作轻柔，避免牵拉侵入性导管；翻身后面向护士一侧，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻叩患者背部（避开肾区、脊柱），力度以患者能耐受为宜，每次叩背5-10分钟，叩背后指导患者有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），促进痰液排出。负压吸痰：当患者出现咳嗽、气道内可闻及痰鸣音、SpO2下降＞5%时，及时进行负压吸痰。吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰管选择比气管插管内径小1/2的型号（气管插管内径7.5mm，选择5Fr吸痰管），吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔给予纯氧1分钟。气管插管期间共吸痰12次，每次吸出痰液量5-10ml，痰液颜色由黄白色逐渐转为白色，黏稠度降低；拔管后，患者可自主咳出痰液，无需负压吸痰。（三）体温控制护理体温监测与记录：入院后前48小时，每4小时监测体温1次，体温＞38.5℃时每1小时监测1次；48小时后体温稳定在37.2℃以下，改为每6小时监测1次。记录体温变化趋势，绘制体温单，观察降温效果。降温干预：入院时体温39.2℃，首先采用物理降温：用32-34℃温水擦拭患者额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每次擦拭15-20分钟，擦拭后30分钟复测体温降至38.8℃；遵医嘱口服对乙酰氨基酚缓释片0.6g，服药后1小时体温降至38.2℃，2小时降至37.8℃；入院当晚22：00，患者体温再次升至38.6℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后体温开始下降，1小时后降至37.5℃。入院第2天上午，患者体温降至37.2℃，后续未再出现发热，炎症指标逐渐下降（入院第3天hs-CRP45mg/L，入院第5天hs-CRP12mg/L，入院第7天hs-CRP5mg/L）。液体补充：体温过高期间，遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，每日2次，同时鼓励患者少量多次饮水（每次50-100ml），每日饮水量约1500ml，维持尿量在1500-2000ml/24h，防止脱水及电解质紊乱。（四）感染防控与血糖管理隔离防护：患者安置在负压隔离病房，病房内压力维持在-15Pa；医护人员进入病房需穿防护服、戴N95口罩、护目镜、双层手套、鞋套，出病房时按“脱鞋套→摘外层手套→脱防护服→摘护目镜→摘N95口罩→脱内层手套→洗手消毒”流程操作，避免交叉感染；每日对病房环境进行消毒，地面、床头柜、床栏用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次；空气用紫外线消毒，每日2次，每次60分钟；患者产生的医疗废物（如防护服、口罩、吸痰管）按感染性废物处理，双层黄色垃圾袋封装，标记“新冠”标识后由专人转运。侵入性操作护理：深静脉置管护理：入院第12小时行右颈内静脉置管，置管后用无菌透明敷料固定，每日观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液，每72小时更换敷料1次，更换时严格无菌操作，先用75%乙醇消毒穿刺点周围皮肤，再用2%聚维酮碘消毒，消毒范围直径≥10cm；每周采集导管血及外周血进行培养，住院期间共培养2次，均无细菌生长；置管期间未发生导管相关性血流感染，入院第8天，患者病情稳定，遵医嘱拔除深静脉置管。呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：除气道湿化、无菌吸痰外，每日抬高床头30°-45°（俯卧位时除外），防止胃内容物反流误吸；每日进行口腔护理2次，使用0.02%氯己定溶液擦拭口腔黏膜、牙齿，每次擦拭时间≥2分钟，预防口腔细菌定植；入院第3天，患者痰培养示肺炎克雷伯菌（对哌拉西林他唑巴坦敏感），遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，每8小时1次，疗程7天，用药期间监测患者有无皮疹、腹泻等不良反应，未出现药物不良反应。血糖管理：入院后给予胰岛素泵入控制血糖，初始剂量2U/h，每2小时监测指尖血糖1次，根据血糖值调整胰岛素剂量：入院时血糖11.2mmol/L，泵入2U/h后2小时血糖降至9.5mmol/L，调整剂量为1.5U/h；入院第2天，血糖维持在8.5-9.8mmol/L，调整剂量为1U/h；入院第3天，患者开始肠内营养，血糖波动在9.0-10.5mmol/L，将胰岛素剂量调整为1.2U/h；住院期间血糖控制在目标范围，无低血糖发生（低血糖风险评估为中风险，备50%葡萄糖注射液应急）。（五）营养支持与心理护理营养支持：入院第1天，患者呼吸困难明显，暂禁食，遵医嘱给予静脉营养支持（复方氨基酸250ml+20%脂肪乳250ml+5%葡萄糖500ml），每日1次，补充能量（约1200kcal/日）及蛋白质；入院第3天，患者呼吸平稳，FiO2降至50%，开始启动肠内营养，经鼻胃管给予肠内营养乳剂（短肽型），初始速度50ml/h，鼻饲前抬高床头30°，回抽胃液确认胃管在位（胃液pH＜4），每4小时监测胃残余量，初始胃残余量30ml，无腹胀、呕吐；每日增加鼻饲速度25ml/h，入院第5天，鼻饲速度达到100ml/h，每日总热量约1800kcal（25-30kcal/kg）；鼻饲期间保持胃管通畅，每4小时用温开水20ml冲管1次，防止堵管；入院第7天，患者可经口进食少量流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐减少肠内营养剂量，入院第10天，完全停用肠内营养，改为半流质饮食（如粥、烂面条），营养指标逐渐改善（入院第7天Alb35g/L，入院第10天Alb38g/L）。心理护理：入院当天，患者情绪焦虑，反复询问病情，护士主动与患者沟通，用通俗语言解释“目前呼吸支持治疗有效，肺部炎症正在控制”，展示胸部CT对比图（入院时与入院第2天），让患者直观看到病情改善；入院第2天，患者气管插管后无法说话，护士准备文字板，上面写有“不舒服请按呼叫器”“需要喝水吗”“想和家人视频吗”等常用语句，方便患者表达需求；每日安排1次家属视频探视，每次30分钟，让患者与家属交流，缓解思念情绪；入院第6天拔管后，患者能说话，情绪明显好转，主动与护士交流治疗感受；入院第7天，采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分30分，无明显焦虑情绪，睡眠质量改善（每日睡眠时间约7小时）。（六）康复护理入院第7天拔管后，开始进行呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸（用鼻吸气，用嘴呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，吸气与呼气时间比1:2），每次10分钟，每日3次；指导有效咳嗽训练（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每次5分钟，每日3次；入院第8天，患者可在床上坐起，指导进行肢体功能锻炼：上肢抬举运动（双手握拳，缓慢抬举至胸前，再缓慢放下），每次10分钟，每日2次；下肢踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10分钟，每日2次）；入院第10天，患者可在护士协助下下床站立，逐渐过渡到行走，每次行走5-10分钟，每日2次，促进肢体功能恢复，防止肌肉萎缩。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者共住院14天，于202X年1月29日康复出院。出院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，SpO297%（空气环境下）；肺部听诊双肺湿性啰音完全消失；胸部CT示双肺炎症较入院时明显吸收，仅双下肺残留少量磨玻璃影；血常规、血生化指标均恢复正常（WBC6.5×10⁹/L，N%65%，hs-CRP5mg/L，Alb38g/L，Glu8.2mmol/L）；新冠病毒核酸检测（咽拭子）阴性。护理目标全部达成，患者无护理并发症（如压疮、感染、脱管），对护理工作满意度为98%。（二）护理亮点呼吸支持干预及时：早期识别患者呼吸衰竭倾向，从鼻导管吸氧到HFNC再到呼吸机辅助通气的过渡及时，尤其是俯卧位通气的早期应用（入院第2天启动），有效改善了患者氧合状态，缩短了呼吸机使用时间（共使用5天），