冠状动脉旁路移植术后胸痛个案护理

冠状动脉旁路移植术后胸痛个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，62岁，已婚，退休教师，因“冠状动脉旁路移植术后3天，突发胸痛2小时”于202X年X月X日收入心内科ICU。患者10年前体检时发现冠心病，长期规律服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片治疗，1个月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，活动后加重，休息5-10分钟可缓解，遂于当地医院就诊，冠脉造影提示左主干狭窄85%、前降支狭窄90%、回旋支狭窄75%、右冠状动脉狭窄80%，为进一步治疗转入我院，于3天前在全麻下行“冠状动脉旁路移植术（乳内动脉-前降支，大隐静脉-回旋支，大隐静脉-右冠状动脉）”，术后给予抗感染、抗凝、控制血压血糖、营养支持等治疗，恢复情况良好。2小时前患者无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、胸闷，无恶心呕吐、无呼吸困难，急呼医护人员到场处置。（二）既往病史高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L；无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，无手术外伤史，家族中父亲患有冠心病，母亲患有高血压。（三）辅助检查结果术后3天常规复查指标：血常规示白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白125g/L，血小板210×10⁹/L；生化检查示肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL；心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，V1-V3导联T波倒置（较术后1天无明显变化）；胸部CT示双肺少量渗出影，无胸腔积液，心脏大小正常，移植血管走行清晰，无明显狭窄或堵塞征象。胸痛发作后急查指标：肌酸激酶150U/L，肌酸激酶同工酶12U/L，肌钙蛋白I0.12ng/mL；心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波较前加深，V1-V3导联T波倒置无明显变化，无ST段抬高或压低；床旁心脏超声示左心室射血分数62%，移植血管血流信号清晰，未见明显异常。（四）护理评估生理评估（1）生命体征：胸痛发作时血压130/80mmHg，心率95次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%，体温36.8℃；30分钟后复测血压125/78mmHg，心率88次/分，其余指标无明显变化。（2）疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者胸痛部位位于胸骨后，性质为压榨性，初始评分7分，含服硝酸甘油0.5mg后15分钟评分降至5分；疼痛无明显诱发因素，与进食、体位变化无关，无放射痛。（3）心肺功能：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；外周血氧饱和度持续稳定在97%-99%，无呼吸困难、气促等症状。（4）伤口及肢体情况：胸部正中切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、热痛；左下肢大隐静脉取植区敷料干燥，肢体无肿胀，足背动脉搏动有力（搏动强度3级），皮温正常，与对侧肢体温差＜1℃。心理评估患者因突发胸痛担心移植血管堵塞或手术失败，表现为焦虑、紧张，频繁询问医护人员“是不是血管堵了”“会不会再做手术”，夜间入睡困难，需家属持续陪伴，情绪波动较大，对治疗护理配合度下降。社会支持评估患者配偶及2名子女均在院陪护，家属对患者照顾细致，经济条件良好，能承担治疗费用；患者及家属对冠状动脉旁路移植术后护理知识了解较少，依赖医护人员指导，渴望获取疾病相关知识及自我护理方法。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸骨后压榨性疼痛相关因素：移植血管痉挛导致心肌轻微缺血、术后伤口牵涉痛；诊断依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，NRS评分最高7分，伴大汗、胸闷；胸痛发作后肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I轻度升高，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波加深，提示心肌轻微缺血。（二）焦虑相关因素：担心胸痛原因、移植血管通畅性及疾病预后，对术后恢复不确定；诊断依据：患者频繁询问病情，表现为紧张、大汗，夜间入睡困难（每晚睡眠时间＜4小时），需家属陪伴，情绪不稳定，配合度下降。（三）潜在并发症：心肌梗死、移植血管堵塞相关因素：患者有高血压、糖尿病病史，为心血管疾病高危因素；术后早期移植血管内皮功能未完全恢复，易出现血管痉挛或血栓形成；诊断依据：患者术后早期突发胸痛，伴心肌酶学指标轻度升高，心电图出现缺血性改变，存在心肌梗死、移植血管堵塞的风险。（四）潜在并发症：出血相关因素：术后应用低分子肝素钙抗凝治疗，抑制凝血功能；胸部及下肢手术切口未完全愈合；诊断依据：患者目前使用低分子肝素钙4000IUq12h皮下注射，存在凝血功能异常风险；胸部及左下肢有手术切口，若护理不当可能出现切口渗血。（五）知识缺乏：缺乏冠状动脉旁路移植术后自我护理知识相关因素：患者及家属未接受系统的术后护理知识教育，对疾病恢复过程不了解；诊断依据：患者询问“胸痛时能不能自己吃药”“什么时候能下床活动”，家属询问“回家后怎么给患者做饭”，对术后用药、饮食、活动、复查等知识掌握不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（胸痛发作后72小时内）患者胸痛症状缓解，NRS评分降至≤3分，无大汗、胸闷症状，生命体征稳定（血压120-140/80-90mmHg，心率60-100次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度≥95%）；患者焦虑情绪缓解，能主动表达内心感受，夜间睡眠时间≥6小时，无需家属持续陪伴；无心肌梗死、移植血管堵塞、出血等并发症发生，心肌酶学指标（CK、CK-MB、cTnI）恢复至术后基础水平，心电图无新发缺血性改变；患者及家属能说出术后胸痛常见原因、应对方法及抗凝药物的名称、用法。（二）长期目标（术后7天至出院，出院后1个月）患者无胸痛发作，活动耐力逐渐提高，出院前能独立行走500米无不适；患者心理状态平稳，无明显焦虑情绪，能积极配合治疗护理；患者及家属掌握冠状动脉旁路移植术后饮食、活动、用药、伤口护理及复查计划，能自主进行自我护理；出院后1个月内无并发症发生，复查移植血管通畅，心功能良好。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛监测与评估每30分钟评估一次患者胸痛部位、性质、程度（NRS评分），记录疼痛发作时间、持续时间、缓解情况及伴随症状；每1小时监测生命体征，观察血压、心率、血氧饱和度变化，若出现血压骤升或骤降、心率加快（＞100次/分），及时报告医生；每6小时复查肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I，每12小时复查心电图，对比指标变化，判断心肌缺血改善情况。药物干预（1）胸痛发作时，遵医嘱立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，指导患者舌下含服时保持坐位或半卧位，避免体位性低血压；15分钟后评估疼痛评分，若仍＞5分，再次含服硝酸甘油0.5mg；（2）30分钟后疼痛仍未缓解（NRS评分＞5分），遵医嘱建立静脉通路，静脉泵入硝酸甘油，初始剂量5μg/min，根据疼痛评分及血压调整剂量，每10分钟增加5μg/min，最大剂量不超过20μg/min，维持收缩压≥110mmHg，避免血压过低导致心肌灌注不足；（3）遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服q12h，预防疼痛反复发作，告知患者药物需整粒吞服，不可咀嚼，避免刺激胃肠道；用药期间观察患者有无头痛、面部潮红（硝酸甘油不良反应）、恶心、胃痛（布洛芬不良反应），若出现轻微头痛，嘱患者多饮水，症状可逐渐缓解；若出现严重胃痛，及时报告医生调整用药。非药物干预（1）体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°），减轻心脏负担，缓解胸闷症状；避免平卧位或左侧卧位，防止压迫心脏加重不适；（2）放松训练：指导患者进行深呼吸训练，用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气4秒，每次训练5-10分钟，每2小时一次，帮助患者放松身心，减轻疼痛感受；（3）环境护理：保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少人员探视（每天探视时间不超过1小时），避免噪音刺激；光线柔和，夜间使用地灯，减少对患者睡眠的干扰；（4）物理缓解：给予患者温水擦浴，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等部位，帮助散热，减轻大汗症状；疼痛时可轻轻按摩患者肩部、背部，缓解肌肉紧张，但避免按压胸部及手术切口。（二）焦虑情绪护理心理沟通与健康教育（1）每天与患者沟通2次，每次20-30分钟，用通俗易懂的语言解释胸痛原因（术后早期移植血管可能出现短暂痉挛，导致轻微心肌缺血，经药物治疗后可缓解，并非移植血管堵塞或手术失败）、检查结果（如心电图无ST段抬高，心肌酶轻度升高，无严重心肌损伤）及治疗方案，用真实案例（如“之前有位和您情况相似的患者，经过治疗后3天就缓解了，现在恢复得很好”）增强患者信心；（2）倾听患者的感受和疑问，耐心解答，避免使用“别担心”“没事的”等敷衍性语言，如患者问“会不会一直痛下去”，回应“我们会密切监测您的疼痛情况，及时调整药物，大部分患者3天左右疼痛就会明显减轻，您有任何不适随时告诉我们，我们会马上处理”；（3）向家属讲解患者目前病情，指导家属多给予鼓励和安慰，避免在患者面前表现出焦虑情绪，如家属担心时，单独与家属沟通，告知护理措施及病情进展，减轻家属顾虑。放松与睡眠干预（1）指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩肌肉5秒、放松10秒，逐渐向上至头部，每次训练15分钟，每天2次（上午10点、晚上8点），训练时播放轻柔的音乐，帮助患者集中注意力；（2）夜间睡前协助患者泡脚，水温38-40℃，时间10-15分钟，泡后擦干双脚，按摩足底（避开手术侧下肢）；遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服（仅胸痛发作后第一晚使用），帮助患者入睡；（3）保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，减少医护操作噪音，若需进行护理操作，动作轻柔，避免惊醒患者。（三）潜在并发症预防与护理心肌梗死、移植血管堵塞预防（1）病情监测：密切观察患者胸痛变化，若出现胸痛加重（NRS评分＞8分）、持续不缓解，伴呼吸困难、血压下降（收缩压＜110mmHg）、心率加快（＞100次/分）或心律失常，立即报告医生，急查心电图、心肌酶、冠脉造影，排除移植血管堵塞；（2）血压血糖控制：遵医嘱严格控制血压，若血压＞140/90mmHg，增加硝苯地平控释片剂量至60mgqd，每4小时监测血压一次，直至血压稳定在目标范围；控制血糖，空腹血糖目标值＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L，若血糖升高，遵医嘱调整二甲双胍剂量至0.85gbid，或加用胰岛素（如门冬胰岛素）餐前皮下注射，每6小时监测血糖一次；（3）活动指导：胸痛发作后24小时内绝对卧床休息，协助患者床上翻身（每2小时一次）、四肢屈伸活动（每次10分钟，每天3次），避免活动加重心脏负担；24小时后若胸痛缓解，可在床上坐起（每次30分钟，每天3次）；48小时后在医护人员协助下下床站立（每次10分钟，每天2次），逐渐过渡到行走，初始每次行走100米，每天2次，根据患者耐受情况逐渐增加活动量；（4）药物护理：遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd抗血小板聚集，低分子肝素钙4000IUq12h皮下注射抗凝，告知患者药物作用（预防血栓形成，保持移植血管通畅），不可自行停药或调整剂量。出血预防（1）切口护理：观察胸部切口、左下肢大隐静脉取植区敷料有无渗血渗液，若渗血量增多（每小时＞50mL）或敷料浸湿，及时报告医生，更换敷料并加压包扎；观察切口周围皮肤有无肿胀、瘀斑，每天测量下肢周径（膝下10cm处），对比双侧差异，若差异＞2cm，提示可能存在皮下出血，及时处理；（2）出血症状监测：观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、呕血、黑便、尿色加深等症状，每天复查血常规、凝血功能（凝血酶原时间PT、国际标准化比值INR），若INR＞2.5（抗凝治疗目标INR1.8-2.5），遵医嘱减少低分子肝素钙剂量或暂停用药；（3）生活指导：指导患者避免用力咳嗽、排便、翻身，防止腹压增加导致伤口出血；若出现咳嗽，协助患者按压胸部切口，减轻切口张力；若排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液10mL口服qd，软化大便；避免碰撞、摩擦手术切口及下肢，穿宽松衣物，减少皮肤损伤风险。（四）健康指导疼痛应对指导告知患者术后胸痛常见原因（移植血管痉挛、心肌缺血、伤口牵涉痛），出现胸痛时及时按压呼叫器，不要自行忍耐；指导患者胸痛发作时先进行深呼吸放松，避免紧张加重疼痛；告知患者止痛药需遵医嘱使用，不可随意增减剂量，避免药物依赖或不良反应。用药指导（1）列出患者所用药物清单，包括药物名称（如硝苯地平控释片、二甲双胍缓释片、阿司匹林肠溶片等）、作用（控制血压、血糖、抗血小板聚集等）、用法（如硝苯地平控释片晨起空腹服用，二甲双胍随餐服用）、服药时间及不良反应；（2）指导患者按时服药，制作服药时间表（如贴在床头），避免漏服；告知患者服用抗凝、抗血小板药物期间，若出现出血症状（如牙龈出血、皮肤瘀斑），及时就医；（3）告知患者不可自行停药，尤其是阿司匹林、氯吡格雷，需按医嘱服用6-12个月，预防移植血管血栓形成。饮食指导（1）给予低盐低脂糖尿病饮食，每日盐摄入量＜5g，避免食用咸菜、腌制品、腊肉等；每日脂肪摄入量＜总热量的30%，以植物油（如橄榄油、菜籽油）为主，避免肥肉、动物内脏、油炸食品；（2）控制主食摄入量，每日200-250g，选择全麦面包、杂粮粥、燕麦等粗粮，避免精米白面；多吃新鲜蔬菜（每日500g，如芹菜、菠菜、西兰花）、水果（每日200g，如苹果、梨、柚子，避免西瓜、荔枝等高糖水果）；（3）少量多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食，减轻心脏负担；戒烟酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。活动指导（1）制定阶梯式活动计划：术后1周内以床上活动、床边站立、短距离行走为主；术后1-2周可逐渐增加行走距离至300-500米，每天3次；术后2-4周可进行轻度家务活动（如擦桌子、洗碗），避免提重物（＞5kg）、剧烈运动（如跑步、爬楼梯）；（2）告知患者活动时若出现胸痛、胸闷、头晕、乏力等症状，立即停止活动，休息片刻，若症状不缓解，及时就医；（3）指导患者术后3个月内避免剧烈运动、过度劳累，逐渐恢复日常活动，6个月后可根据心功能情况恢复轻度工作。伤口与复查指导（1）伤口护理：告知患者胸部及下肢切口术后10-14天拆线，拆线前保持敷料干燥，避免沾水；拆线后若伤口无红肿、渗液，可洗澡（淋浴），避免用力搓揉伤口；观察伤口有无红肿、热痛、渗液，若出现异常，及时就医；（2）复查指导：告知患者术后1周、1个月、3个月复查血常规、生化、心肌酶、心电图、心脏超声，术后6个月复查冠脉造影，评估移植血管通畅情况；若出现胸痛加重、呼吸困难、下肢水肿、晕厥等症状，及时就医，不可拖延。五、护理反思与改进（一）护理成效疼痛控制：患者胸痛发作后，经硝酸甘油含服、静脉泵入及布洛芬口服，24小时内NRS评分从7分降至3分，48小时内降至2分，72小时内无胸痛发作；术后5天肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I恢复至术后基础水平（CK110U/L，CK-MB7U/L，cTnI0.04ng/mL），心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波恢复至术后1天水平，无新发缺血性改变。焦虑缓解：通过心理沟通、放松训练及家庭支持，患者焦虑情绪明显缓解，术后4天能主动配合护理操作，夜间睡眠时间达7小时，无需家属持续陪伴，出院前情绪平稳，对疾病恢复充满信心。并发症预防：患者住院期间无心肌梗死、移植血管堵塞、出血等并发症发生；胸部及下肢切口愈合良好，术后7天拆线，无红肿、渗液；血压控制在125-135/75-85mmHg，血糖控制在空腹6.2-7.0mmol/L、餐后2小时7.8-8.5mmol/L，指标稳定。知识掌握：出院前评估，患者及家属能正确说出术后胸痛应对方法、所用药物的名称和用法、饮食和活动注意事项，以及复查时间和项目，知识掌握率达90%以上。（二）存在不足疼痛评估不够细致：初始仅关注疼痛程度（NRS评分），未详细记录疼痛发作的具体时间、持续时间及患者对疼痛的主观感受（如“疼痛时感觉胸口发紧”“疼痛影响呼吸”），不利于动态分析疼痛变化规律，调整护理措施的针对性不足。健康指导个性化欠缺：给予的饮食、活动指导为通用方案，未充分结合患者的饮食习惯（如患者喜欢吃面食）、活动能力（术前能独立行走1000米）调整方案，导致患者初期对饮食控制依从性稍差（曾偷偷食用馒头），活动计划进展较慢。心理护理量化不足：仅通过观察患者情绪、睡眠情况判断焦虑程度，未使用焦虑自评量表（SAS）进行量化评估，对患者心理状态的判断不够客观，心理干预措施的效果无法精准衡量。延续性护理不足：患者出院时仅给予纸质版健康指导手册，未建立长期随访机制，无法及时了解患者出院后的恢复情况，对患者居家护理中的问题不能及时指导，可能影响患者长期恢复。（三）改进措施完善疼痛评估体系：设计个性化疼痛评估表，增加疼痛发作时