冠状动脉粥样硬化性心脏病个案护理

冠状动脉粥样硬化性心脏病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，58岁，已婚，退休工人，户籍地为某市某区，现居住于市区，家庭支持系统良好，配偶及一子一女均能提供照顾。患者因“反复胸骨后闷痛3个月，加重伴大汗1小时”于202X年X月X日急诊入院，入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁心肌梗死，Killip分级Ⅰ级）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病”。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，疼痛呈压榨样，范围约手掌大小，无放射痛，伴轻微胸闷、气短，休息5-10分钟后症状可自行缓解，未予重视，未到医院就诊。此后上述症状反复出现，多在劳累、情绪激动后诱发，每周发作2-3次，休息后均能缓解。1小时前患者在家中进餐时再次出现胸骨后闷痛，疼痛程度较前明显加重，伴大汗淋漓、面色苍白、四肢湿冷，休息15分钟后症状无缓解，家属遂拨打120急救电话，急诊以“急性心肌梗死”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲下降，睡眠欠佳，大小便正常，近3个月体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/90-100mmHg；有2型糖尿病病史5年，长期服用“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑血管疾病家族史；有吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟；偶有饮酒史，每周饮酒1-2次，每次饮白酒约100ml；否认药物过敏史，否认手术、外伤史。（四）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压152/100mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²（超重）。神志清楚，急性病容，面色苍白，大汗淋漓，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，心界不大，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查心电图（入院时）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，提示急性下壁心肌梗死。心肌损伤标志物（入院1小时）：肌酸激酶（CK）280U/L（参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），均明显升高，符合急性心肌梗死诊断。血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，提示轻度炎症反应。生化检查：空腹血糖8.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L（参考值＞1.04mmol/L），尿素氮6.5mmol/L，血肌酐88μmol/L，肝功能指标（ALT、AST）均正常，提示血脂异常、血糖控制不佳。心脏超声（入院第2天）：左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数（LVEF）58%，左心室下壁运动幅度减低，余室壁运动正常，各心腔大小正常，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常，无心包积液。冠状动脉造影（入院第3天）：右冠状动脉近段可见90%狭窄，左前降支中段可见60%狭窄，左回旋支未见明显狭窄，于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚（直径3.0mm，长度18mm），术后造影显示狭窄消失，血流TIMI3级。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：胸骨后闷痛与冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧，心肌代谢产物堆积刺激神经末梢有关。诊断依据：患者主诉胸骨后闷痛，疼痛呈压榨样，VAS评分7分；入院时心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，心肌损伤标志物升高；患者伴大汗淋漓、面色苍白等疼痛伴随症状。（二）活动无耐力与心肌缺血缺氧导致心肌收缩力下降、心输出量减少，以及卧床休息导致肌肉力量减退有关。诊断依据：患者入院初期稍活动（如床上翻身）即感胸闷、气短；患者BMI超重，长期缺乏规律运动；心脏超声提示左心室下壁运动幅度减低。（三）焦虑与对急性心肌梗死疾病预后不确定、担心手术风险（如PCI术），以及陌生的住院环境有关。诊断依据：患者入院时频繁询问“我的病是不是很严重”“手术会不会有危险”；患者夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡；心理评估量表（SAS）评分58分（中度焦虑）。（四）知识缺乏：缺乏冠心病自我管理知识与患者未接受过系统的冠心病健康教育，以及对疾病认知不足有关。诊断依据：患者既往未规律监测血糖、血脂，未严格控制饮食；患者吸烟30年未戒烟，对吸烟与冠心病的关联认知不足；患者无法准确说出所服药物（如硝苯地平、二甲双胍）的作用及不良反应。（五）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、出血潜在并发症：心律失常与心肌缺血坏死导致心肌电生理紊乱有关。危险因素：患者为急性下壁心肌梗死，下壁心肌供血主要来自右冠状动脉，右冠状动脉同时供血窦房结、房室结，易引发缓慢性心律失常（如房室传导阻滞）；心肌损伤标志物明显升高，提示心肌坏死范围较大。潜在并发症：心力衰竭与心肌梗死导致心肌收缩功能下降，心输出量减少有关。危险因素：患者有高血压、糖尿病基础病史，均为心力衰竭的高危因素；左心室下壁运动幅度减低，影响左心室舒张功能。潜在并发症：出血与使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如低分子肝素）有关。危险因素：患者年龄＞55岁，长期服用抗血小板药物，出血风险增加；患者血压控制不佳（入院时BP152/100mmHg），高血压可增加血管破裂出血风险。（六）血糖、血脂异常与患者饮食控制不佳、缺乏运动，以及糖尿病、血脂代谢紊乱疾病本身有关。诊断依据：入院时空腹血糖8.2mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，均高于正常参考值；患者自述日常饮食中高油、高糖食物摄入较多，每周运动次数＜1次。三、护理计划与目标根据患者的护理问题，结合临床护理规范及患者个体情况，制定短期、中期、长期护理计划与目标，具体如下：（一）短期目标（入院24小时内）疼痛管理：患者胸骨后闷痛缓解，VAS评分降至3分以下；生命体征稳定，血压控制在120-140/80-90mmHg，心率控制在60-80次/分，呼吸18-22次/分。并发症预防：无心律失常、心力衰竭、出血等并发症发生；心电监护显示心率、心律正常，无ST段动态变化；24小时出入量平衡，双下肢无水肿。基础护理：患者舒适体位，皮肤完整无压疮；协助完成洗漱、进食等基础生活需求，满足生理需要。（二）中期目标（住院期间，共10天）活动能力：患者活动耐力逐渐提升，入院第3天可床边坐起，第5天可室内步行100米，第7天可室内步行300米，活动后无胸闷、气短、心率异常（心率波动＜20次/分）。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗与护理；夜间入睡时间＞6小时，无需家属陪伴。知识掌握：患者能准确说出冠心病的发病诱因、症状识别方法；能正确叙述所服药物的名称、剂量、服用时间及常见不良反应；能掌握饮食、运动、戒烟等自我管理方法。代谢指标：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L；总胆固醇＜5.2mmol/L，LDL-C＜1.8mmol/L（冠心病患者目标值），甘油三酯＜1.7mmol/L。（三）长期目标（出院后1个月）疾病康复：患者无胸闷、胸痛等症状复发；能坚持规律服药，无药物不良反应发生；定期复查心电图、心肌酶谱、心脏超声，结果正常或较入院时改善。生活方式：患者完全戒烟，无饮酒行为；能长期坚持低盐、低脂、低糖饮食，每日运动30分钟，每周运动5次；体重控制在BMI＜24kg/m²。自我管理：患者能独立监测血压、血糖、心率，记录监测结果；出现不适症状（如胸闷、胸痛、头晕）时能及时识别并采取正确应对措施（如休息、含服硝酸甘油、就医）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛缓解措施：入院后立即协助患者取平卧位，给予鼻导管吸氧3L/min，改善心肌缺氧；遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg，用药后每5分钟评估1次疼痛程度（VAS评分），30分钟后患者疼痛VAS评分由7分降至2分，胸闷、大汗症状缓解；随后遵医嘱静脉泵入硝酸甘油注射液，初始剂量5μg/min，根据血压调整剂量（维持收缩压＞110mmHg），持续泵入24小时，期间每小时监测1次血压、心率，记录疼痛变化情况。病情监测：给予持续心电监护，监测心率、心律、血氧饱和度、血压，设置心率报警范围50-100次/分，血压报警范围110-150/70-100mmHg；每小时记录1次心电图，观察ST段回落情况，入院6小时后复查心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前回落0.1mV，T波高尖缓解；入院12小时、24小时复查心肌损伤标志物，结果显示CK、CK-MB、cTnI峰值分别于入院12小时出现（CK860U/L、CK-MB95U/L、cTnI5.8ng/mL），24小时开始下降（CK520U/L、CK-MB48U/L、cTnI3.2ng/mL），提示心肌缺血缺氧改善。环境与休息：为患者提供安静、舒适的病房环境，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少人员探视（每日探视时间不超过1小时），避免声光刺激；指导患者绝对卧床休息，避免翻身、活动等增加心肌耗氧的行为，协助患者完成床上进食、洗漱、排便等，减少体力消耗。（二）活动无耐力护理干预分阶段活动计划：根据患者病情恢复情况，制定个性化活动计划。入院24小时内：严格卧床休息，协助床上翻身（每2小时1次），预防压疮；入院第2天：指导患者进行床上踝泵运动，每次10分钟（屈伸踝关节，每组10次，共5组），每日3次，促进下肢血液循环；入院第3天：协助患者床边坐起，每次5-10分钟，每日2次，坐起时动作缓慢，避免体位性低血压；入院第5天：在护士陪同下室内步行，初始每次50米，每日2次，逐渐增加至每次100米，每日2次；入院第7天：室内步行每次200-300米，每日2次，同时指导患者进行腹式呼吸训练（每次15分钟，每日2次），增强呼吸功能。活动监测与调整：每次活动前测量患者生命体征（血压、心率、血氧饱和度），确保生命体征平稳后再开始活动；活动过程中密切观察患者面色、表情，询问有无胸闷、气短、头晕等不适，同时监测心率变化，若心率较活动前增加＞20次/分或血压较基础值波动＞20mmHg，立即停止活动，协助患者休息；活动后休息10分钟，再次测量生命体征，记录活动时间、强度及患者反应，根据监测结果调整次日活动计划。例如，入院第5天患者首次步行100米后，心率由72次/分升至92次/分，无胸闷不适，休息10分钟后心率降至75次/分，次日将活动量调整为每次120米，患者耐受良好。（三）焦虑情绪护理干预心理评估与沟通：入院时采用SAS量表评估患者焦虑程度（评分58分），主动与患者及家属沟通，了解患者焦虑的主要原因（担心病情严重、手术风险）；每日与患者交流2次，每次15-20分钟，用通俗易懂的语言讲解急性心肌梗死的发病机制、治疗方案（如PCI术的操作流程、成功率），告知患者我院近期此类手术成功率达98%以上，缓解其对手术的恐惧；介绍同病房康复良好的患者（如术后3天即可正常活动的患者），让患者通过同伴交流增强治疗信心。环境与支持：为患者安排单人病房，减少外界干扰，病房内放置患者熟悉的物品（如家人照片、书籍），营造温馨的住院环境；鼓励家属参与护理过程，如协助患者进食、陪伴患者休息，满足患者情感需求；指导患者采用放松技巧，如缓慢深呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒）、渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，逐组肌肉紧张5秒后放松10秒），每日训练2次，每次10分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。睡眠护理：评估患者睡眠情况，记录入睡时间、睡眠时长、夜间觉醒次数；睡前协助患者完成温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），避免睡前饮用浓茶、咖啡；保持病房安静、光线柔和，必要时遵医嘱给予佐匹克隆3.75mg睡前口服（入院前3天），患者睡眠时长由入院时的4小时/晚延长至6小时/晚，第4天停用助眠药物后仍能维持良好睡眠。（四）知识缺乏护理干预（健康教育）疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者讲解冠心病的常见诱因（劳累、情绪激动、寒冷、饱餐）、典型症状（胸骨后闷痛、放射痛、大汗）及紧急处理措施（立即休息、舌下含服硝酸甘油、拨打急救电话）；发放冠心病健康教育手册（包含疾病知识、检查项目解读、康复流程），手册中重点内容用彩色字体标注，便于患者记忆；每周组织1次冠心病健康讲座，邀请患者及家属参加，讲座后进行提问互动，强化知识掌握。用药知识教育：制作“药物服用卡”，卡片上标注药物名称（如阿司匹林、氯吡格雷）、剂量（100mg、75mg）、服用时间（晨起空腹、餐后）、作用（抗血小板聚集、预防血栓）及常见不良反应（牙龈出血、黑便、皮疹），并附药物外观图片，方便患者识别；每日服药时护士床边指导，讲解“为何需长期服药”（PCI术后需双联抗血小板治疗12个月，预防支架内血栓），强调不可自行停药或调整剂量；告知患者出现不良反应时的应对措施（如出现黑便需立即告知医护人员）。饮食与运动教育：饮食指导：根据患者血糖、血脂情况，与营养科医生共同制定饮食计划，每日热量控制在1800kcal（根据身高、体重计算），其中碳水化合物占50%-60%（以粗粮为主，如燕麦、玉米），蛋白质占15%-20%（如瘦肉、鱼类、豆制品），脂肪占20%-25%（以不饱和脂肪为主，如橄榄油）；每日食盐摄入量＜5g，避免腌制食品、加工肉类；每日糖分摄入量＜25g，避免含糖饮料、甜点；指导患者记录饮食日记，每日记录进食种类、量，护士每日检查日记，及时调整饮食方案。运动指导：根据患者活动耐力恢复情况，制定出院后运动计划，以有氧运动为主（如快走、慢跑、太极拳），初始运动强度为最大心率的50%-60%（最大心率=220-年龄），每次运动30分钟，每周5次；告知患者运动禁忌（如感冒发热、胸闷胸痛时暂停运动），运动时随身携带硝酸甘油，出现不适立即停止。戒烟教育：与患者沟通吸烟对冠心病的危害（尼古丁可导致血管收缩、血小板聚集，加重心肌缺血），计算患者吸烟30年的“吸烟损害”（累计吸烟10.8万支，相当于缩短寿命约5年），让患者认识到戒烟的必要性；制定戒烟计划，入院当天开始戒烟，护士每日询问吸烟欲望（采用吸烟渴求量表评估，评分由入院时的8分降至出院时的2分），提供戒烟技巧（如想吸烟时嚼无糖口香糖、深呼吸）；出院后定期电话随访，监督戒烟情况，患者出院1个月后随访确认无复吸。（五）潜在并发症护理干预心律失常护理：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，重点监测Ⅱ、Ⅲ、aVF导联（下壁心肌梗死重点导联）及Ⅱ、V1导联（监测房室传导阻滞），每小时记录1次心电监护结果；备好急救药品（如阿托品、异丙肾上腺素）及设备（临时起搏器），若出现缓慢性心律失常（心率＜50次/分、房室传导阻滞），立即遵医嘱给予阿托品0.5mg静脉推注。入院第1天夜间2时，患者心电监护显示心率降至45次/分，伴头晕，心电图提示Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，立即遵医嘱给予阿托品0.5mg静脉推注，30分钟后心率升至62次/分，头晕症状缓解，后续未再出现心律失常。心力衰竭护理：严格控制液体入量，每日液体入量＜1500mL，记录24小时出入量，若尿量＜30mL/h，及时告知医生；监测患者有无心力衰竭症状（如呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳痰、下肢水肿），每日测量下肢腿围（膝上10cm处），观察水肿变化；遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米20mgivqd，入院第4-6天），用药后观察尿量及电解质（如血钾）变化，避免低钾血症。入院第4天，患者出现双下肢轻度水肿，腿围较前增加1cm，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉推注，次日水肿消退，复查血钾3.8mmol/L（正常范围）。出血护理：密切观察患者有无出血征象，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、黑便、尿色异常（肉眼血尿），每日检查患者皮肤黏膜情况，询问排便颜色；监测凝血功能（如PT、INR），入院后每日复查1次，结果均在正常范围；指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便（预防颅内出血、消化道出血），必要时遵医嘱给予乳果糖口服液15mLpobid，保持大便通畅；若出现出血症状，立即停用抗血小板、抗凝药物，协助医生进行止血处理。患者住院期间未出现明显出血症状，仅在PCI术后第2天出现牙龈轻微出血，给予漱口液（复方氯己定含漱液）漱口后缓解，未停用药物。（六）血糖、血脂异常护理干预血糖监测与控制：入院后每日监测空腹血糖（6:00）、三餐后2小时血糖（早餐后10:00、午餐后14:00、晚餐后18:00），记录血糖变化；遵医嘱调整降糖药物，入院后将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gbid，联合胰岛素（门冬胰岛素30注射液，早餐前6U、晚餐前4U皮下注射），血糖控制在空腹5.8-7.0mmol/L，餐后2小时7.5-9.8mmol/L；指导患者正确使用血糖仪（出院前教会患者自我监测血糖，每日监测4次，记录结果），告知血糖控制目标（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）。血脂监测与控制：入院时、出院前各复查1次血脂，遵医嘱给予阿托伐他汀钙片20mgqn（睡前服用），告知患者药物作用（降低LDL-C、稳定动脉粥样硬化斑块），定期复查肝功能（每4周1次），避免药物性肝损伤；结合饮食指导，减少高胆固醇、高甘油三酯食物摄入（如动物内脏、油炸食品），增加膳食纤维摄入（如芹菜、苹果），患者出院前复查血脂：总胆固醇4.9mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，LDL-C1.7mmol/L，达到冠心病患者血脂控制目标。五、护理反思与改进（一）护理过程反思优势方面：本次护理过程中，疼痛管理措施及时有效，患者入院后30分钟疼痛明显缓解，24小时内生命体征稳定；分阶段活动计划制定科学，根据患者病情恢复情况动态调整，患者未出现活动相关不适；健康教育采用多元化方式（口头讲解、手册、讲座），患者出院前知识掌握率达90%（通过提问式评估，10项知识点掌握9项）；并发症预防措施到位，患者仅出现短暂房室传导阻滞及轻度牙龈出血，经处理后均缓解，无严重并发症发生。不足方面：（1）糖尿病护理细节不足：入院初期对患者糖尿病病史的关注不够全面，未及时与内分泌科医生沟通调整降糖方案，导致入院第1天晚餐后2小时血糖升至11.2mmol/L（超出控制目标），后经内分泌科会诊调整胰岛素剂量后才得以控制；对患者血糖波动的原因分析不及时，未考虑到住院期间饮食结构变化（如静脉输注葡萄糖注射液）对血糖的影响。（2）健康教育个性化不足：健康教育内容多为通用模板，未充分结合患者的文化程度（小学文化）调整内容深度，导致患者对“双联抗血小板治疗”“LDL-C目标值”等专业术语理解困难；出院前评估发现，患者虽能说出药物名称，但对药物不良反应的应急处理（如出现黑便如何处理）掌握不牢固，说明健康教育效果评估不够细致。（3）心理护理持续性不足：入院前3天心理护理频次较高（每日2次），随着患者病情稳定，后续心理护理频次减少至每日1次，且未根据患者情绪变化调整内容；出院前患者仍存在轻微焦虑（SAS评分51分），主要担心出院后病情复发，未针对此问题进行专项心理疏导。（4）出院随访计划不完善：出院时仅告知患者复查时间（1周后复查心电图、1个月后复查冠脉造影），未制定系统的随访计划，如随访方式（电话、门诊）、随访内容（症状、用药、生活方式）、随访频次，可能导致患者出院后出现问题无法及时解决。（二）护理改进措施优化糖尿病协同护理：建立“心内科+