光学相干断层成像个案护理

光学相干断层成像个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女性，65岁，退休教师，住院号2025081506，于2025年8月15日因“双眼视物模糊1个月，加重3天”入院。患者家庭关系和睦，女儿可定期来院陪护，无吸烟、饮酒史，既往无药物过敏史，日常生活可基本自理，但发病后因视力下降需家属协助完成洗漱、进食等活动。（二）病情评估主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，无眼痛、眼红、畏光、流泪等症状，未予重视及诊治。3天前视物模糊症状加重，右眼伴随轻微胀痛，尤其在低头看报或做饭时胀痛明显，无头痛、恶心、呕吐，遂前往我院眼科门诊就诊。门诊查视力：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3；眼压：右眼25mmHg，左眼18mmHg，门诊以“双眼糖尿病视网膜病变（增殖期）、右眼黄斑水肿”收入院，入院时患者精神状态尚可，对病情存在担忧，反复询问“眼睛会不会瞎”。既往史患者确诊2型糖尿病10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，未规律监测血糖，近1年未复查糖化血红蛋白。无高血压、冠心病、脑血管疾病史，无眼部手术史，无其他慢性疾病史。专科检查视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3（国际标准视力表）。眼压检查：采用非接触式眼压计测量，右眼25mmHg（正常参考范围10-21mmHg），左眼18mmHg，右眼眼压高于正常范围。裂隙灯检查：双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常（轴深2.8mm），房水清亮，无浮游体及闪辉，虹膜纹理清晰，无粘连，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊（C1N1P1分级），玻璃体轻度混浊，无明显增殖条索。眼底检查：散瞳后行直接检眼镜检查，双眼视网膜散在大小不一的微血管瘤，以颞上象限为主，伴点片状出血（右眼较左眼明显），右眼黄斑区可见隆起，反光增强，中心凹光反射消失；左眼黄斑区轻度隆起，中心凹光反射减弱。辅助检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），红细胞计数4.2×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），各项指标均在正常范围。血糖相关检查：空腹血糖9.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖15.6mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白8.5%（正常参考值4.0-6.0%），提示患者近期血糖控制不佳。肝肾功能检查：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），各项指标正常，无肝肾功能损害。光学相干断层成像（OCT）检查入院第2天完成双眼OCT检查（采用频域OCT仪），检查结果如下：右眼：黄斑中心凹厚度452μm（正常参考值265-305μm），黄斑区神经上皮层内可见明显囊样水肿，呈“蜂窝状”改变，视网膜外丛状层结构紊乱，内界膜完整，视网膜色素上皮层连续，无视网膜脱离征象，视网膜浅层可见散在高反射点（考虑为出血或渗出）。左眼：黄斑中心凹厚度320μm（正常参考值265-305μm），黄斑区神经上皮层轻度增厚，可见少量囊样改变，视网膜各层结构尚清晰，内界膜完整，视网膜色素上皮层连续，无明显出血及渗出征象。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：右眼胀痛与右眼眼压升高（25mmHg）及黄斑水肿（黄斑中心凹厚度452μm）导致眼部组织牵拉、压迫有关，患者入院时主诉右眼胀痛，视觉模拟评分（VAS）为5分（0分为无痛，10分为剧痛），低头或用眼时疼痛加重。（二）焦虑与担心双眼视力恢复情况、对糖尿病视网膜病变预后不确定及住院环境陌生有关，患者入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分（＞50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），表现为频繁询问病情、睡眠质量下降（每晚睡眠时间约5小时，易醒）、情绪紧张。（三）知识缺乏：缺乏糖尿病视网膜病变及OCT检查相关知识与患者未接受过系统的疾病健康教育、对眼科检查认知不足有关，表现为患者反复询问“做OCT检查有什么用”“糖尿病怎么会影响眼睛”“以后还能看清东西吗”，对降糖药物的用法用量及眼部用药注意事项不了解。（四）有受伤的风险与双眼视力下降（右眼0.1，左眼0.2）、视物模糊及散瞳后暂时性视力进一步下降有关，患者日常活动（如行走、如厕）需依赖家属协助，病房环境中存在潜在障碍物（如床边杂物、地面水渍），增加受伤风险。（五）潜在并发症：眼部感染、视网膜脱离、血糖波动眼部感染：与眼部检查（如OCT检查前散瞳）、眼部用药操作及患者可能存在的眼部卫生不良习惯有关，若护理不当，可能出现结膜充血、分泌物增多、眼睑红肿等感染征象。视网膜脱离：与糖尿病视网膜病变导致视网膜牵拉、黄斑水肿及患者可能的剧烈活动有关，若发生视网膜脱离，患者可出现视力突然下降、眼前黑影遮挡、闪光感等症状。血糖波动：与患者糖尿病病史长、血糖控制不佳、住院期间饮食及用药调整有关，若血糖波动过大，可能加重视网膜病变，影响眼部病情恢复。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理目标患者入院24小时内右眼胀痛缓解，VAS疼痛评分降至≤3分。入院期间右眼眼压维持在正常范围（10-21mmHg），无眼压反复升高情况。（二）焦虑护理目标患者入院3天内SAS评分降至≤50分（轻度焦虑），情绪趋于稳定。住院期间患者能主动与医护人员沟通病情，表达内心担忧，知晓疾病治疗流程及预后。出院前患者能以平和心态面对疾病，掌握出院后复查及自我管理要点。（三）知识缺乏护理目标患者入院3天内能准确说出OCT检查的目的、流程及注意事项（如散瞳后注意事项）。出院前患者能正确描述糖尿病视网膜病变的病因、常见临床表现及主要治疗方法（如药物治疗、激光治疗）。出院前患者能掌握降糖药物（二甲双胍、胰岛素）的用法用量、不良反应及眼部用药（布林佐胺滴眼液）的正确使用方法，知晓糖尿病饮食、运动及血糖监测要点。（四）有受伤风险护理目标患者住院期间无跌倒、碰撞、坠床等受伤事件发生。患者及家属出院前能掌握视力下降时的安全防护方法（如居家环境改造、避免强光刺激）。（五）潜在并发症护理目标患者住院期间无眼部感染征象（结膜无充血、无异常分泌物）。住院期间患者无视网膜脱离表现（无视力突然下降、眼前黑影遮挡），复查OCT显示视网膜结构稳定。住院期间患者空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在≤10.0mmol/L，血糖波动幅度减小。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛与眼压监测入院后立即对患者进行疼痛评估，记录疼痛部位（右眼）、性质（胀痛）、程度（VAS评分5分）及诱发因素（低头、用眼），每4小时采用非接触式眼压计测量眼压1次，同时观察患者疼痛变化情况，做好记录。入院时患者右眼眼压25mmHg，立即报告主管医生，遵医嘱给予布林佐胺滴眼液（派立明）滴眼，每次1滴，每8小时1次，滴药时指导患者轻按泪囊区3-5分钟，减少药物全身吸收（避免口干、口苦等不良反应）。用药后30分钟复查眼压降至22mmHg，VAS评分4分；用药后2小时复查眼压19mmHg，VAS评分3分；入院12小时后眼压稳定在18mmHg，VAS评分2分；入院24小时内眼压维持在16-18mmHg，VAS评分1-2分，患者主诉右眼胀痛明显缓解，低头时无明显不适。舒适护理保持病房环境安静、整洁，光线柔和（避免强光直射眼部），温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少环境因素对眼部的刺激。指导患者采取舒适体位，避免长时间低头、弯腰（如系鞋带、拖地）及剧烈转头动作，防止眼部静脉压升高加重胀痛；患者诉卧位时右眼胀痛略明显，协助调整床头抬高30°，患者自觉胀痛减轻。告知患者避免长时间用眼（如看书、看手机），每天用眼时间控制在每次30分钟内，休息时可闭目养神或听轻音乐，缓解眼部疲劳。药物护理除布林佐胺滴眼液外，遵医嘱给予羟苯磺酸钙胶囊口服，每次0.5g，每日3次，促进视网膜微循环，减轻黄斑水肿。用药前向患者讲解药物作用机制：“羟苯磺酸钙能改善视网膜血管的通透性，减少水肿，帮助眼睛恢复”，同时告知可能的不良反应（如胃肠道不适、恶心），若出现不适及时告知医护人员。住院期间患者未出现明显药物不良反应，用药1周后复查OCT，右眼黄斑中心凹厚度降至380μm，水肿较前减轻。（二）焦虑护理干预心理评估与沟通入院当天采用SAS量表完成焦虑评估后，与患者进行一对一沟通，时长约30分钟，耐心倾听患者的担忧：“我担心眼睛治不好，以后看不见了，没法做饭、带孙子”“不知道OCT检查疼不疼，会不会对眼睛有伤害”。针对患者担忧，用通俗易懂的语言解释病情：“您的眼睛是因为长期糖尿病导致视网膜血管受损，出现了水肿，现在通过降眼压、改善微循环的药物治疗，加上后续可能的激光治疗，大部分患者的视力能稳定甚至改善，不会一下子看不见的”；同时解释OCT检查：“OCT检查就像给眼睛的视网膜拍‘高清照片’，能清楚看到黄斑水肿的情况，检查时不用打针，也不疼，只要坐在机器前盯着亮点不动，5分钟就能完成，对眼睛没有伤害”。信息支持与案例分享向患者发放糖尿病视网膜病变科普手册，结合手册中的图片（正常视网膜与病变视网膜对比图、OCT检查示意图），进一步讲解疾病治疗流程：“现在先用药控制眼压和水肿，等血糖稳定后，可能需要做激光治疗，封闭受损的血管，防止病情加重”。给患者分享2例同病种患者的治疗成功案例（隐去隐私信息）：“之前有个62岁的阿姨，和您情况差不多，也是糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿，治疗2周后视力从0.15恢复到0.3，现在定期复查，视力一直很稳定”，帮助患者建立治疗信心。家庭支持与情绪疏导联系患者女儿，告知患者的焦虑状态，鼓励家属多陪伴、安慰患者，参与护理过程。家属每天下午来院陪护1小时，协助患者进行眼部护理（如滴眼药水），陪患者聊天，缓解患者的孤独感。护士每天下午与患者沟通15-20分钟，了解患者的情绪变化，及时解答疑问，若患者出现情绪低落，给予心理疏导：“您现在恢复得很好，眼压已经正常了，水肿也在减轻，只要坚持治疗，肯定会越来越好的”。入院3天复查SAS评分45分，患者情绪明显好转，能主动向护士询问“下次复查OCT是什么时候”；入院5天患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间约7小时，无易醒情况。（三）知识缺乏护理干预分阶段健康教育计划实施根据患者的文化程度（高中文化）及学习能力，制定分阶段健康教育计划，采用“讲解-演示-考核”的模式，确保患者掌握相关知识：入院第1天：重点讲解OCT检查相关知识及住院环境。用图文手册讲解OCT检查的目的（评估黄斑水肿程度、指导治疗方案制定）、流程（核对信息→散瞳→坐位检查→等待报告）、注意事项（散瞳后4-6小时会有视物模糊，避免外出，防止跌倒；检查后避免强光刺激，可戴墨镜）。检查前1小时再次提醒患者注意事项，协助患者散瞳（使用复方托吡卡胺滴眼液，每5分钟1次，共3次），陪同患者到检查室，检查过程中给予鼓励：“您做得很好，再坚持一下，马上就好了”，检查后协助患者返回病房，告知患者报告需1小时后领取。入院第2天：讲解糖尿病视网膜病变的病因、临床表现及治疗方案。结合患者的检查结果（血糖值、眼底检查结果），解释病因：“您的血糖长期控制不好，高血糖会损伤视网膜的血管，导致血管渗漏，出现水肿和出血，进而影响视力”；讲解临床表现：“除了视物模糊，如果出现眼前黑影、闪光感，要及时告诉我们，可能是病情变化的信号”；讲解治疗方案：“目前主要用布林佐胺滴眼液降眼压，羟苯磺酸钙改善微循环，后续可能需要激光治疗，激光治疗能封闭渗漏的血管，防止病情加重”。入院第3天：讲解糖尿病饮食、运动及血糖监测方法。用食物模型向患者讲解糖尿病饮食原则：“每天主食控制在5两左右（生重），多吃蔬菜（如菠菜、芹菜，每天500g左右），少吃甜的水果（如西瓜、葡萄），如果想吃水果，放在两餐之间，一次吃一小块苹果或梨（约100g）”；指导运动：“每天饭后半小时可以在病房走廊慢走15-20分钟，不要快走或剧烈运动，避免血压升高影响眼睛”；教会患者使用血糖仪监测血糖：“每天监测空腹和三餐后2小时血糖，采血时要消毒手指，滴血糖试纸时不要污染，正常空腹血糖在4.4-7.0之间，餐后2小时在10以下就比较好，要是血糖高了，及时告诉医生调整药物”。入院第4-5天：讲解眼部用药及降糖药物的使用方法。手把手教患者及家属滴眼药水：“先洗手，抬头，眼睛向上看，用手指拉开下眼皮，把眼药水滴在结膜囊里（下眼皮和眼球之间的空隙），不要滴在黑眼珠上，滴完后轻按泪囊区3-5分钟，这样药物不容易流到鼻子里被吸收”，让患者反复练习，直至能正确操作；讲解降糖药物：“二甲双胍缓释片现在调整为1.0g，每天2次，饭后吃，不要嚼碎；门冬胰岛素餐前15分钟皮下注射，注射部位可以选腹部（避开肚脐周围2cm），每次注射要换部位，防止脂肪硬结”，同时告知药物不良反应：“二甲双胍可能会让你感觉肚子不舒服，要是能忍受就继续吃，不能忍受就告诉我们；胰岛素注射后要注意有没有心慌、出汗，要是有可能是低血糖，要及时吃点饼干或糖”。出院前1天：健康教育效果考核与答疑。通过提问方式考核患者：“OCT检查是干嘛的？”患者回答：“看黄斑水肿的情况，知道怎么治疗”；“眼药水怎么滴？”患者能正确演示滴药过程，并说出轻按泪囊区；“糖尿病饮食要注意什么？”患者回答：“少吃主食，多吃蔬菜，水果在两餐之间吃，不吃甜的”。针对患者未完全掌握的“激光治疗的具体流程”，再次进行讲解：“激光治疗时你躺在治疗床上，医生会用仪器对准眼睛，治疗过程中可能会感觉有点刺眼，不要动，10-15分钟就能完成，治疗后可能会有轻微眼干，滴点人工泪液就好了”，直至患者理解。（四）有受伤风险护理干预病房环境改造与安全评估入院当天对病房环境进行安全评估，移除床边多余的椅子、杂物，确保行走通道宽敞；在床边安装扶手，方便患者起身；地面铺防滑垫，卫生间门口放置“小心地滑”警示牌；床头灯开关、呼叫器放在患者伸手可及的位置；夜间开启地灯（光线柔和，不影响睡眠），避免患者夜间起床时因光线不足跌倒。每天上午、下午各检查1次病房环境，确保无安全隐患（如地面水渍、物品摆放杂乱）。安全指导与生活协助向患者及家属强调安全注意事项：“起床时先在床上坐30秒，再慢慢站起来，避免突然起身头晕跌倒；走路时用手扶着墙或床栏，不要着急；散瞳期间视物模糊，不要自己下床活动，想喝水、上厕所就按呼叫器，我们来帮你”。患者OCT检查当天（散瞳后9:00-15:00）视物模糊明显，护士协助患者进食、饮水、如厕，避免患者自行活动；患者诉想看书，告知散瞳期间不宜看书，可听收音机放松，患者表示理解。家属教育与监督对患者女儿进行安全防护教育：“您母亲视力不好，平时要多留意她的活动，尤其是在她用药后（如散瞳药）或夜间，避免她独自外出；在家时，要把家里的障碍物移开，地面保持干燥，防止跌倒”，家属表示会配合做好安全防护。住院期间，患者未发生跌倒、碰撞等受伤事件。（五）潜在并发症护理干预眼部感染预防严格执行无菌操作，滴眼药水前洗手，核对患者姓名、眼别、药物名称及有效期（如布林佐胺滴眼液开封后使用不超过4周）。告知患者不要用手揉眼睛，避免眼部污染；洗脸时用干净的毛巾，不要让污水进入眼睛。每天观察患者眼部情况：结膜有无充血、分泌物有无增多、眼睑有无红肿，做好记录。住院期间，患者双眼结膜无充血，无分泌物增多，未发生眼部感染。视网膜脱离预防向患者及家属讲解视网膜脱离的高危因素（剧烈运动、用力咳嗽、长时间低头弯腰）及临床表现（视力突然下降、眼前黑影遮挡、闪光感），告知患者避免剧烈运动（如跑步、跳跃）、避免用力咳嗽（若有咳嗽及时告知医生，给予止咳药）、避免长时间低头弯腰（如系鞋带、拖地），防止视网膜牵拉脱离。每天询问患者视力情况：“今天看东西有没有比昨天更模糊？有没有眼前黑影或闪光？”住院期间，患者未出现上述视网膜脱离表现，入院第7天复查OCT，右眼黄斑中心凹厚度350μm，左眼300μm，视网膜各层结构稳定，无脱离征象。血糖波动预防与内分泌科医生协作，根据患者血糖情况调整降糖方案（入院时将二甲双胍缓释片剂量从0.5g增至1.0g，每日2次，加用门冬胰岛素注射液，初始剂量早8U、中6U、晚6U，餐前15分钟皮下注射）。指导患者按时服药、注射胰岛素，每天监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖值，及时反馈给医生。入院第2天，患者空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，遵医嘱将门冬胰岛素早剂量调整为10U；入院第4天，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L，血糖控制达标；入院第6天，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，血糖维持在正常范围。同时，指导患者规律饮食，避免暴饮暴食或过度节食，防止血糖大幅波动：“每天三餐要定时定量，不要因为住院就少吃或多吃，这样血糖才能稳定”。五、护理反思与改进（一）护理工作优点个性化护理方案针对性强根据患者的病情特点（糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿、血糖控制不佳）、心理状态（中度焦虑）及文化程度，制定了涵盖疼痛管理、心理护理、健康教育、安全防护、并发症预防的个性化护理方案，护理措施贴合患者需求。例如，针对患者焦虑情绪，采用“沟通+案例分享+家庭支持”的方式，有效缓解了患者的焦虑；针对患者视力下降，进行病房环境改造及安全指导，避免了受伤事件发生。多学科协作保障护理质量与内分泌科医生密切协作，共同调整患者的降糖方案，确保血糖控制达标，为眼科疾病治疗提供了良好基础；同时，在健康教育过程中，结合糖尿病管理与眼科护理知识，实现了“眼科疾病护理+糖尿病管理”的一体化护理，提升了护理效果。分阶段健康教育效果显著采用分阶段、多形式（口头讲解、图文手册、食物模型、操作演示）的健康教育方式，结合效果考核，确保患者逐步掌握相关知识，提高了患者的自我管理能力。出院时患者能正确操作眼部用药、掌握糖尿病饮食及血糖监测方法，为出院后的疾病康复奠定了基础。（二）护理工作不足健康教育方式仍需丰富虽然采用了多种健康教育方式，但以口头讲解、图文手册为主，对于老年患者而言，单纯依靠记忆容易遗忘部分知识（如糖尿病饮食的具体食物摄入量、胰岛素注射部位的轮换方法）。出院前考核时，患者对“胰岛素注射部位轮换的具体间隔（如每次注射部位间隔2cm以上）”回答不准确，说明健康教育的深度仍需加强。家庭支持参与度不足虽然鼓励家属参与护理，但家属仅在下午陪护患者，未深度参与健康教育（如糖尿病饮食搭配、胰岛素注射操作），患者出院后，家属对患者的饮食监督、用药提醒作用可能发挥不足，影响患者出院后的治疗依从性。例如，患者女儿表示“不知道怎么帮她算主食量，也不敢帮她注射胰岛素”，说明家属的护理能力未得到充分提升。出院后随访计划不完善护理计划中仅告知患者出院后1周复查，未制定详细的出院后随访计划（如随访方式、随访内容、随访频率），可能无法及时了解患者出院后的病情变化（如视力、血糖、用药情况），影响后续护理效果。（三）护理改进措施丰富健康教育方式，加强知识巩固制作“糖尿病视网膜病变护理口袋手册”，包含饮食食