腘窝囊肿关节镜切除术后个案护理

腘窝囊肿关节镜切除术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，52岁，农民，于2025年X月X日因“右膝关节疼痛、肿胀伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²，无烟酒不良嗜好，已婚，育有1子，家庭支持良好。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后疼痛加剧（如上下楼梯、长时间行走时），休息后可缓解，伴右膝轻度肿胀，未予正规治疗，自行外用“红花油”涂抹后症状无改善。1周前因田间劳作（持续弯腰、屈膝2小时）后，右膝疼痛、肿胀明显加重，疼痛视觉模拟评分（NRS）升至6分，膝关节屈伸受限，行走需借助拐杖，夜间因疼痛影响睡眠，遂来我院门诊就诊。门诊行膝关节MRI及超声检查提示“右腘窝囊肿”，为进一步治疗收住骨科病房。患者自发病以来，精神、食欲尚可，大小便正常，近1个月体重无明显变化。（三）既往史高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在120-135/80-85mmHg，无头晕、头痛等不适。无糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；无手术、外伤史；无青霉素、头孢类等药物过敏史；预防接种史随当地计划执行，否认肝炎、结核等传染病史。（四）入院体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/82mmHg，均在正常范围。专科检查：右膝关节弥漫性肿胀，膝周皮温较对侧高0.5℃（健侧36.2℃，患侧36.7℃）；右腘窝处可触及一约3.0cm×2.0cm大小包块，质软，边界清晰，活动度差，压痛明显（+），无波动感；膝关节屈伸活动受限，主动伸直0°，主动屈曲90°，被动伸直-5°，被动屈曲95°；麦氏征（-），前抽屉试验（-），后抽屉试验（-），内外侧方应力试验（-）；右下肢感觉（足背、足底）正常，足背动脉搏动可触及（搏动强度3级），末梢血运良好（甲床充盈时间＜2秒）。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62.3%（正常范围50%-70%），血红蛋白125g/L（正常范围110-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L），各项指标均正常。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.8秒（正常范围11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32.5秒（正常范围25-35秒），凝血酶时间（TT）16.2秒（正常范围12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常范围2-4g/L），凝血功能正常。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（正常范围0-40U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），肝肾功能无异常。炎症指标：红细胞沉降率（ESR）18mm/h（正常范围0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（正常范围0-10mg/L），术前炎症指标基本正常。影像学检查：膝关节MRI（入院前3天，本院，编号MR2025XXXX）：右膝关节腔内见少量长T1长T2信号影，提示关节腔少量积液；右腘窝区见一类圆形长T1长T2信号影，边界清晰，大小约3.5cm×2.2cm×2.0cm，信号均匀，压迫周围腓肠肌内侧头及胫神经，未见明显侵犯征象；右膝关节内外侧半月板形态、信号未见明显异常；前后交叉韧带、内外侧副韧带连续性良好，未见明显撕裂征象；股骨、胫骨软骨面光滑，骨皮质连续，未见明显骨质增生或破坏。膝关节超声（入院当天，本院，编号US2025XXXX）：右腘窝处探及一囊性包块，大小约3.4cm×2.1cm，形态规则，边界清，内透声可，后方回声增强，CDFI示包块内部及周边未见明显血流信号，包块与膝关节腔相通，提示腘窝囊肿（贝克囊肿）。（六）入院诊断与治疗方案入院诊断：①右腘窝囊肿（贝克囊肿）；②高血压病2级（中危）。治疗方案：完善术前检查（心电图、胸部X线片等），排除手术禁忌证后，于入院第3天在全麻下行“右腘窝囊肿关节镜下切除术”；术后给予抗感染、镇痛、消肿、预防深静脉血栓等对症支持治疗，同时分阶段开展康复训练。二、护理问题与诊断急性疼痛：与右腘窝囊肿切除术后手术创伤、局部炎症反应及组织水肿有关。依据：患者术后返回病房时主诉右膝疼痛，NRS评分6分，表情痛苦，不敢主动活动右膝，活动时疼痛加剧。有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口敷料固定不当、局部组织肿胀导致皮肤张力增加、长期卧床局部受压及活动时皮肤摩擦有关。依据：患者术后右膝肿胀明显，皮肤张力高，需卧床休息7-10天，足跟、骶尾部等部位存在压疮风险，伤口敷料若渗湿未及时更换可能导致皮肤感染。肢体活动障碍：与术后疼痛限制活动、膝关节制动、术后肌肉萎缩及康复训练依从性不足有关。依据：患者术后右膝关节主动屈伸角度为伸-10°、屈80°，无法独立完成直腿抬高动作，行走需借助助行器，股四头肌肌力评分4级（正常5级）。潜在并发症：深静脉血栓形成。与术后下肢活动减少导致静脉血流缓慢、手术创伤引起血液高凝状态及患者年龄较大（52岁）、BMI偏高（24.8kg/m²）有关。依据：患者Caprini血栓风险评分3分（中风险），术后第1天复查D-二聚体升至1.8mg/L（正常范围＜0.5mg/L），提示血液高凝。潜在并发症：手术部位感染。与手术创伤、术后伤口暴露、机体抵抗力下降及可能的细菌定植有关。依据：术后第1天患者体温升至37.8℃，CRP升至35.2mg/L，伤口敷料有少量渗血，存在感染风险。知识缺乏：缺乏腘窝囊肿术后康复训练方法、伤口护理及病情观察相关知识。与患者首次接受此类手术、文化程度较低（初中）及未接受系统健康宣教有关。依据：患者术后多次询问“什么时候可以下床走路”“伤口能不能碰水”，对踝泵运动、直腿抬高训练的动作要领掌握不佳，无法复述出院后复查时间。焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间较长及住院期间生活不便有关。依据：患者入院时SAS（焦虑自评量表）评分58分（轻度焦虑），频繁向医护人员询问“手术会不会失败”“以后能不能正常干活”，夜间睡眠质量差（每晚仅入睡4-5小时）。三、护理计划与目标疼痛护理目标：术后48小时内患者右膝疼痛NRS评分降至3分以下，患者能主动表述疼痛缓解，睡眠不受疼痛影响；术后1周内疼痛NRS评分维持在2分以下，可耐受康复训练。皮肤完整性护理目标：住院期间（共10天）患者右膝及下肢皮肤无红肿、破损、压疮，手术伤口愈合良好，无渗血、渗液及感染征象，伤口拆线时甲级愈合。肢体活动障碍护理目标：术后3天内患者能独立完成踝泵运动、股四头肌等长收缩训练；术后1周内右膝关节主动屈伸角度达到伸-5°、屈110°；术后2周内达到伸0°、屈120°，可独立行走100米，无需借助助行器，股四头肌肌力恢复至5级。深静脉血栓预防目标：住院期间患者无下肢肿胀、疼痛，Homans征（足背屈时小腿后侧疼痛）阴性，双侧小腿周径差异＜1cm；术后1周内D-二聚体降至正常范围（＜0.5mg/L），无深静脉血栓形成。感染预防目标：住院期间患者体温维持在36.0-37.2℃，手术伤口无红肿、热痛及脓性渗液，术后3天内白细胞计数及CRP降至正常范围，无手术部位感染。知识缺乏护理目标：出院前患者能准确复述术后康复训练（踝泵运动、直腿抬高、膝关节屈伸）的方法、频率及注意事项；能正确描述伤口护理要点（保持干燥、换药时间、异常情况处理）；能说出出院后复查时间（术后1周、2周、1个月）及需及时就诊的症状（伤口感染、下肢肿胀加剧等）。焦虑护理目标：术后3天内患者SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动与医护人员、家属交流，情绪稳定；出院时患者对术后恢复充满信心，睡眠质量良好（每晚入睡7-8小时）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：采用NRS评分量表，术后每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素（如活动、翻身）及缓解情况，同时观察患者面部表情、肢体活动等行为反应。患者术后返回病房时NRS评分6分，表情痛苦，右手紧握床栏，不敢活动右膝。药物镇痛干预：遵医嘱于术后即刻给予帕瑞昔布钠40mg静脉推注，每12小时1次，连续使用48小时；48小时后改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，饭后服用（减少胃肠道刺激）。用药前确认患者无药物过敏史及胃溃疡病史，用药后观察有无恶心、呕吐、腹痛等不良反应，患者用药期间未出现明显不适。术后24小时NRS评分降至4分，术后48小时降至2分，术后7天停用口服镇痛药，NRS评分维持在1-2分。非药物镇痛干预：体位护理：术后6小时内协助患者取平卧位，右下肢垫软枕抬高，高度高于心脏水平20-30°（约15cm），促进静脉回流，减轻局部肿胀；6小时后可协助患者翻身（每2小时1次），取左侧卧位或右侧卧位（健侧在下），翻身时用手托住右膝，避免牵拉伤口导致疼痛加剧。冷敷护理：术后24-48小时内给予右膝局部冷敷，用无菌毛巾包裹冰袋（温度0-4℃），置于右膝肿胀及伤口周围，每次15-20分钟，间隔1-2小时，避免冰袋直接接触皮肤（防止冻伤）。冷敷可收缩局部血管，减少出血和渗出，缓解炎症反应。术后48小时后改为温敷（温度40-45℃），促进局部血液循环，加速炎症吸收。放松训练与注意力分散：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适卧位，闭眼，缓慢吸气4秒（腹部隆起），屏息2秒，缓慢呼气6秒（腹部凹陷），重复10-15次，每日3-4次。同时为患者提供耳机，播放舒缓音乐（如古典音乐），鼓励患者看喜欢的电视剧，分散对疼痛的注意力，患者反馈听音乐后疼痛感受明显减轻。（二）皮肤完整性护理皮肤评估：入院时检查患者全身皮肤，无破损、湿疹、压疮；术后每日观察手术伤口及周围皮肤，记录皮肤颜色、温度、有无红肿、渗液，同时评估足跟、骶尾部等受压部位皮肤情况（每2小时1次）。伤口护理：术后24小时内密切观察伤口敷料渗血情况，若渗血量较多（敷料浸湿范围＞5cm×5cm）及时报告医生更换；患者术后伤口敷料仅少量渗血（浸湿范围2cm×2cm），未予特殊处理，渗血于术后12小时停止。术后3天遵医嘱换药：换药前洗手、戴无菌手套，用碘伏棉球由伤口中心向外螺旋式消毒（消毒范围直径5cm），去除原敷料，观察伤口：边缘整齐，肉芽组织新鲜（淡红色），无红肿、脓性渗液；用无菌生理盐水清洁伤口后，覆盖无菌纱布，用胶布固定（避免过紧影响血液循环）。术后7天再次换药，伤口愈合良好，无异常。压疮预防：协助患者每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推（防止皮肤擦伤）；足跟部垫软枕（高度5cm），骶尾部贴压疮防护贴，减少局部压力；指导患者穿宽松棉质病号服，避免衣物摩擦伤口周围皮肤。住院期间患者皮肤完整，无破损、压疮。（三）肢体活动障碍护理康复训练评估：术后每日评估患者膝关节屈伸角度、肌力（股四头肌、腘绳肌）、平衡能力及行走能力，根据评估结果调整训练计划。分阶段康复训练干预：术后早期（6小时-3天）：以促进血液循环、预防血栓、维持肌肉力量为目标。①踝泵运动：术后6小时开始，指导患者取平卧位，右下肢伸直，缓慢背伸踝关节（脚尖向上勾）5秒，再缓慢跖屈（脚尖向下踩）5秒，每个动作重复10-15次，每小时1次。护士在旁示范，纠正动作（如避免膝关节弯曲），患者初期动作不熟练，2次示范后可独立完成。②股四头肌等长收缩训练：术后12小时开始，指导患者绷紧右大腿肌肉（膝关节尽量伸直）5秒，放松3秒，每组10-15次，每2小时1次。训练时用手触摸患者大腿前侧，确认肌肉收缩有效，患者术后1天可完成每组15次，肌肉收缩有力。③直腿抬高训练：术后24小时（NRS≤4分）开始，指导患者取平卧位，右膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°，保持5秒后缓慢放下（避免腰部代偿，护士用手按住患者腰部），每组10-15次，每天3-4次。患者初期仅能抬高至15°，3天后可抬高至30°。术后中期（4-7天）：以改善膝关节活动度、增强肌肉力量为目标。①主动膝关节屈伸训练：术后4天开始，指导患者主动屈曲右膝关节至最大耐受角度，保持3秒后缓慢伸直，每组10-15次，每天3-4次。训练前先温敷15分钟（放松肌肉），护士在旁保护，避免过度用力，患者术后4天屈曲角度95°，7天增至110°。②靠墙静蹲训练：术后5天开始，指导患者背部靠墙，双脚与肩同宽（右脚在前），缓慢屈膝至30-45°（膝关节不超过脚尖），保持10-15秒，每组10次，每天2-3次。训练时观察患者有无头晕，患者无不适，7天可保持15秒。③被动膝关节屈伸训练：护士协助进行，双手握住患者右膝关节上下端，缓慢屈曲至最大角度（患者耐受），保持3-5秒后伸直，每次10-15分钟，每天2次。患者术后7天被动屈曲角度达120°。术后后期（8-10天，出院前）：以恢复行走能力为目标。①CPM机辅助训练：术后8天使用持续被动运动（CPM）机，初始角度伸0°、屈90°，每天增加5-10°，每次30分钟，每天2次。训练前检查机器性能，调整参数，患者术后10天屈曲角度达125°。②步态训练：术后9天在护士陪同下，患者借助助行器行走，先原地踏步，再缓慢行走（每次10-15分钟，每天2-3次）。指导患者保持身体直立，步伐均匀，避免跛行，术后10天可脱离助行器，独立行走100米。训练监督：每天定时指导训练，记录训练次数、时间及膝关节角度变化，对动作不规范者（如直腿抬高腰部代偿）及时纠正，鼓励患者坚持训练，增强信心。（四）深静脉血栓预防护理风险评估：入院后用Caprini量表评估，患者年龄52岁（1分）、BMI24.8kg/m²（1分）、关节镜手术（1分），总评分3分（中风险）。药物预防：术后第1天遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，连续7天。注射部位选腹部脐周2cm外（左右交替），垂直进针，注射后按压5分钟（力度适中，防出血）。用药期间监测凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）及出血倾向（牙龈出血、皮肤瘀斑等），患者术后1天D-二聚体1.8mg/L，3天1.2mg/L，7天0.4mg/L（正常），无出血。物理预防：促进静脉回流：除踝泵运动、股四头肌训练外，术后第2天为患者穿戴医用二级压力袜（右下肢），白天穿戴（12小时），夜间脱下，穿戴前检查皮肤无破损。避免静脉受压：告知患者避免长时间屈膝、盘腿坐，不穿紧裤，睡觉时不垫枕于膝下。病情观察：每天测量双侧小腿周径（膝下10cm），对比差值（正常＜1cm）；观察右下肢有无肿胀、疼痛，检查Homans征（阴性）。住院期间无深静脉血栓。（五）手术部位感染预防护理体温监测：术后每日测体温4次（早6时、中12时、晚6时、夜12时），体温＞38.5℃及时报告医生。患者术后1天体温37.8℃（吸收热），2天降至37.0℃，后续正常。伤口观察：每日观察伤口有无红肿、热痛、渗液，记录渗液颜色、量、性质。术后1天敷料少量淡红色渗液，2天渗液消失，伤口周围无红肿。抗生素应用：术后1天遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时1次，连续3天。用药前皮试阴性，滴速30滴/分，观察无不良反应。环境与卫生：病室每天通风2次（每次30分钟），地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次；限制探视（每次≤2人），探视者洗手戴口罩；指导患者勤洗手，不触摸伤口。实验室监测：术后1天、3天复查血常规、CRP，术后1天白细胞8.5×10⁹/L、CRP35.2mg/L，3天白细胞7.2×10⁹/L、CRP15.8mg/L，7天CRP9.2mg/L（正常），无感染。（六）知识缺乏护理分阶段宣教：入院时：介绍病房环境、主管医护人员、作息时间（早8时测体温、下午4时训练）、饮食要求（清淡高蛋白）。术前：讲解手术方式（关节镜微创，切口小）、术前准备（禁食12小时、备皮范围）、术后可能情况（疼痛、肿胀）。术后：①康复训练：示范动作，发放图文手册，录制视频，患者回示教直至掌握；②伤口护理：告知敷料保持干燥，10天拆线，异常及时告知；③用药：讲解药物名称、作用、用法（如塞来昔布饭后服）；④饮食：指导进食鸡蛋、鱼肉等高蛋白食物，忌辛辣。出院前：总结训练计划，告知复查时间及就诊指征（伤口感染、肿胀加剧等）。效果评估：出院前患者能复述训练方法、伤口护理要点及复查时间，宣教效果良好。（七）焦虑护理心理评估：用SAS量表于入院时、术后3天、出院前评估，入院时58分（轻度焦虑），术后3天50分（无焦虑），出院前42分。干预措施：沟通倾听：每日沟通15-20分钟，倾听担忧（如担心手术失败），讲解手术成功率（95%以上），分享类似康复案例。信息支持：及时反馈