腘窝囊肿合并膝关节积液个案护理

腘窝囊肿合并膝关节积液个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，56岁，退休教师，身高162cm，体重68kg，BMI25.9kg/m²（超重），于2025年08月15日因“右膝关节疼痛伴肿胀3月，加重1周”入院。患者既往有原发性高血压病史5年，规律服用缬沙坦胶囊（80mg/日），血压控制在120-135/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无膝关节手术、外伤史，无药物过敏史；否认长期饮酒、吸烟史，日常喜做家务，近3月因膝关节不适减少活动。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现右膝关节隐痛，活动后加重（如上下楼梯、下蹲），休息后可缓解，未予重视，自行购买布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，按需服用），症状反复。1周前受凉后右膝关节疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间可痛醒，VAS疼痛评分从既往4分升至7分；伴膝关节明显肿胀，屈伸困难，无法独立下蹲、穿脱鞋袜，日常行走距离＜500m，遂至我院骨科就诊，门诊以“右腘窝囊肿、右膝关节积液”收入院。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/82mmHg，神志清楚，精神尚可。专科检查：右膝关节弥漫性肿胀，髌骨周围皮温较对侧高0.5℃（健侧36.2℃，患侧36.7℃）；髌骨浮髌试验（+），麦氏征（-），侧方应力试验（-）；腘窝处可触及3.2cm×4.0cm囊性包块，质软，边界清，活动度可，压痛（+），按压包块时膝关节胀痛感加重；右膝关节主动活动度：屈90°（正常参考值120-135°），伸-10°（正常参考值0°），被动活动度较主动改善5°；左膝关节活动度正常（屈130°，伸0°）；双下肢肌力5级，肌张力正常，感觉、反射对称存在，病理征未引出。（四）辅助检查影像学检查：膝关节超声（2025-08-10，门诊）：右膝关节腔内探及液性暗区，最大深度1.8cm，内透声可；腘窝处探及3.2cm×4.1cm囊性回声，边界清，形态规则，内见少许点状回声，CDFI未见血流信号，提示“右膝关节积液、右腘窝囊肿”。膝关节MRI（2025-08-12，门诊）：右膝关节软骨轻度磨损（股骨内侧髁软骨厚度约1.2mm，正常约2-3mm），内侧半月板后角Ⅰ°损伤，关节腔内见条片状T2WI高信号影（积液），腘窝区见类圆形T2WI高信号影，大小约3.1cm×3.9cm，与关节腔相通，未见骨质破坏及软组织肿块，提示“右膝关节退行性改变、右膝关节积液、右腘窝囊肿（交通性）”。实验室检查：血常规（2025-08-15，入院）：白细胞6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比60.2%（参考值50-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），无感染征象。炎症指标：血沉15mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白8.2mg/L（参考值0-10mg/L），均在正常范围，排除风湿性、感染性关节炎。其他：类风湿因子（-），抗环瓜氨酸肽抗体（-），血尿酸320μmol/L（参考值155-357μmol/L），肝肾功能正常，排除类风湿关节炎、痛风性关节炎。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与膝关节滑膜炎症、积液压迫及腘窝囊肿刺激周围组织有关依据：患者主诉右膝关节疼痛3月，加重1周，VAS评分7分；体格检查示腘窝处压痛（+），活动后疼痛加剧，夜间因疼痛影响睡眠；MRI提示膝关节软骨磨损、半月板损伤，进一步加重疼痛感受。（二）膝关节活动受限：与疼痛导致肌肉保护性痉挛、关节积液阻碍关节活动有关依据：右膝关节主动活动度屈90°、伸-10°，较正常范围明显降低；患者无法独立完成下蹲、穿脱鞋袜等动作，日常行走距离＜500m；被动活动时患者因疼痛抗拒，活动范围仅较主动改善5°。（三）体液过多（膝关节积液）：与膝关节滑膜炎症导致渗出液增多、吸收减少有关依据：右膝关节浮髌试验（+），超声示关节腔内液性暗区最大深度1.8cm；体格检查见膝关节弥漫性肿胀，髌骨周围皮温稍高；MRI提示关节腔内条片状T2WI高信号影（积液），符合体液过多表现。（四）焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后及影响日常生活能力有关依据：患者多次向护士询问“我的腿能不能恢复正常”“以后还能做家务吗”，情绪低落；夜间入睡困难（入院前3天平均睡眠时间＜5小时）；对治疗方案（如关节穿刺抽液）存在顾虑，表现为紧张、犹豫。（五）知识缺乏：缺乏腘窝囊肿合并膝关节积液的疾病知识、康复训练方法及自我护理要点依据：患者发病3月未规范就医，自行服用布洛芬（未遵医嘱控制剂量）；不知晓疾病诱因（如受凉、超重、过度活动）；入院时无法正确完成股四头肌收缩训练，对“穿刺后护理”“出院后活动限制”等内容完全不了解。（六）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、膝关节制动导致局部皮肤受压，及关节穿刺后穿刺点感染有关依据：患者因疼痛减少活动，每日卧床时间＞12小时，骶尾部、膝关节后方皮肤易受压；拟行右膝关节腔穿刺抽液术，穿刺点存在感染、渗血风险；患者BMI超重，皮肤褶皱处（如腘窝）易出汗，增加皮肤破损概率。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）疼痛控制：患者右膝关节疼痛VAS评分降至≤4分，夜间可连续睡眠≥6小时，无需依赖止痛药按需服用。活动改善：右膝关节主动活动度提升至屈100°、伸-5°，可独立完成坐起、站立动作，行走距离增至500m。积液减少：右膝关节浮髌试验转为弱阳性，超声复查关节腔内液性暗区深度≤1.2cm；膝关节周径（髌骨上缘10cm处）较入院时减少≥1cm（入院时38cm）。焦虑缓解：患者能主动与护士沟通治疗方案，对穿刺抽液的顾虑消除，夜间入睡时间≥6小时，情绪评分（SAS）降至50分以下（入院时58分）。知识掌握：患者能说出疾病2个主要诱因、所用药物（塞来昔布）的作用及不良反应，正确完成股四头肌收缩训练（15组/次）。皮肤保护：患者骶尾部、膝关节周围皮肤无红肿、压红；穿刺点无渗血、渗液，皮温正常。（二）长期目标（入院2-4周，出院时）疼痛缓解：右膝关节疼痛VAS评分降至≤2分，日常活动（如缓慢上下1层楼梯）无明显疼痛，无需服用止痛药。活动恢复：右膝关节主动活动度恢复至屈120°、伸0°，可独立完成下蹲（屈膝90°）、穿脱鞋袜，日常行走距离≥1000m。积液吸收：右膝关节浮髌试验（-），超声复查关节腔内液性暗区深度≤0.5cm；膝关节周径（髌骨上缘10cm处）降至34cm（接近健侧33cm）。情绪稳定：患者焦虑情绪消失（SAS评分≤40分），对疾病预后有信心，能主动配合出院计划，无睡眠障碍。自我护理：患者能熟练掌握3种以上康复训练方法（如直腿抬高、踝关节泵训练），说出出院后5项自我护理要点（如保暖、控制体重、定期复查），遵医嘱用药及控制活动量。皮肤完整：患者住院期间无压疮、皮肤破损，穿刺点愈合良好，无感染征象。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预药物护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊（200mg/次，口服，每日2次），于餐后30分钟服用，减少胃肠道刺激；告知患者避免与布洛芬联用（增加胃肠道风险），若出现胃痛、反酸需及时告知。入院第2天患者诉轻微胃部不适，遵医嘱加用铝碳酸镁咀嚼片（0.5g/次，口服，每日3次，餐后1小时），2天后不适缓解；每日评估疼痛评分，根据VAS评分调整用药（如评分≤4分时减少服药频次至每日1次），避免药物依赖。物理镇痛：入院当天给予右膝关节冷敷（冰袋外包毛巾，温度4-6℃），每次15分钟，每日3次，缓解急性期炎症水肿；入院第3天（穿刺抽液后）改为温热敷（热水袋外包毛巾，温度40-45℃），每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，减轻肌肉痉挛。患者反馈热敷后疼痛缓解明显，VAS评分从7分降至4分。体位护理：指导患者休息时抬高右下肢，垫软枕使膝关节高于心脏水平15-20°，减少关节腔内压力；避免长时间屈膝（如久坐超过30分钟），每30分钟协助调整体位1次，防止疼痛加剧。夜间睡眠时在膝关节下方垫薄枕（厚度3cm），维持膝关节微屈（10-15°），减轻肌肉牵拉痛。（二）膝关节活动受限的护理干预分阶段康复训练：被动训练（入院1-2天）：由护士协助完成右膝关节缓慢屈伸，动作轻柔，屈至患者能耐受的最大角度（避免疼痛加剧），每次10分钟，每日2次；同时进行踝关节泵训练（背伸、跖屈各保持3秒，每次15组，每日3次），预防深静脉血栓。主动训练（入院3天起）：①股四头肌收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢收缩股四头肌（使髌骨上移），保持5秒后放松，每次20组，每日3次，护士在旁观察动作规范性，纠正“膝关节弯曲”等错误；②直腿抬高训练：仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°，保持5秒后缓慢放下，每次15组，每日3次，根据耐受情况逐渐增加角度至45°（入院1周后）；③膝关节主动屈伸训练（入院1周起）：患者坐于床边，缓慢屈伸膝关节，每次15分钟，每日2次，配合弹力带辅助（弹力带套于膝关节上方，屈伸时对抗阻力），增强肌肉力量。入院第4周，患者右膝关节活动度达屈120°、伸0°，可独立完成下蹲动作。活动量控制：制定个性化活动计划，入院1-3天限制行走距离＜300m，避免爬楼梯、下蹲；入院1-2周允许行走500-800m，每日2次；入院3-4周可缓慢上下1-2层楼梯，行走距离增至1000m。每次活动后评估患者疼痛评分，若VAS＞4分则减少活动量，避免病情反复。（三）体液过多（膝关节积液）的护理干预关节腔穿刺抽液护理：入院第3天在超声引导下行右膝关节腔穿刺抽液术，术前向患者解释操作目的（减少积液压迫、缓解疼痛）及过程（耗时约10分钟），缓解紧张情绪；协助患者取仰卧位，右膝关节屈曲30°，常规消毒穿刺部位（髌骨外上缘），铺无菌洞巾，配合医生抽取淡黄色清亮液体25ml（送检常规示白细胞数50×10⁶/L，单核细胞为主，无细菌）；术后用无菌纱布覆盖穿刺点，按压15分钟，弹力绷带加压包扎（松紧度以能伸入1指为宜），告知患者24小时内避免穿刺部位沾水。术后第2天复查超声，关节腔内液性暗区深度降至1.0cm，浮髌试验转为弱阳性。病情监测：每日测量右膝关节周径（髌骨上缘10cm处），记录变化（入院3天为36cm，入院7天为35cm，入院14天为34cm）；观察膝关节肿胀程度、皮温及浮髌试验结果，若出现肿胀加剧、皮温升高（＞37℃），及时告知医生排查感染。同时记录患者主诉（如“膝关节胀感是否减轻”），作为调整护理措施的依据。饮食指导：指导患者低盐饮食（每日盐摄入量≤5g），避免咸菜、腌制品等，减少水钠潴留；增加蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）及维生素（如菠菜、苹果）摄入，促进滑膜修复；控制体重，每日热量摄入约1800kcal（根据患者BMI计算），避免超重加重膝关节负担，患者能遵医嘱调整饮食，每周体重减少0.5kg（入院4周共减少2kg）。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，倾听其顾虑（如“穿刺会不会很痛”“囊肿会不会复发”），用通俗语言解答（如“穿刺时会打局部麻药，疼痛感和打针差不多”“规范治疗后复发率不到10%”）；告知治疗进展（如“今天积液少了，疼痛也减轻了，恢复得很好”），增强信心。同时与家属沟通，指导家属多陪伴患者，给予情感支持（如共同参与康复训练），患者入院第4天诉焦虑减轻，夜间入睡时间达7小时。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟：仰卧位，闭眼，缓慢吸气4秒（腹部鼓起），屏息2秒，缓慢呼气6秒（腹部收缩），重复进行；同时播放舒缓音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日1次，促进情绪稳定。入院第3天患者SAS评分降至48分，焦虑症状明显缓解。案例分享：向患者介绍类似康复案例（如“去年有位58岁阿姨，情况和你相似，住院4周后能正常散步、买菜”），展示康复训练前后的关节活动度对比图，消除患者对预后的担忧，患者表示“听了案例后，我觉得我也能恢复好”。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：入院第1天发放图文宣教手册，用通俗语言讲解疾病知识：①诱因：受凉、超重、膝关节过度使用（如频繁上下楼梯）；②病理：腘窝囊肿多与关节腔相通，积液过多时囊肿增大，压迫周围组织引发疼痛；③治疗：药物（抗炎止痛）、穿刺抽液（减少积液）、康复训练（增强肌肉力量，保护关节）。入院第3天通过提问评估宣教效果，患者能说出“受凉、超重”2个诱因，了解治疗的主要方法。用药指导：制作用药卡片，注明药物名称（塞来昔布、铝碳酸镁）、剂量、用法、作用及不良反应（如塞来昔布可能引起胃痛，铝碳酸镁保护胃黏膜），发放给患者；每日询问用药情况，检查是否漏服、错服，避免自行加用其他止痛药。患者能熟练复述用药要点，住院期间无药物不良反应发生。康复训练指导：采用“示范-练习-纠正”三步法：①示范：护士先演示动作（如直腿抬高、股四头肌收缩），讲解要点（如“直腿抬高时膝盖不能弯”）；②练习：患者模仿练习，护士在旁观察；③纠正：及时纠正错误动作（如患者初期直腿抬高时膝关节弯曲，护士用手辅助固定膝关节）。同时录制训练视频，发送至患者家属微信，方便出院后复习，入院第2周患者能独立完成所有康复训练动作。自我护理指导：入院第2周开始进行出院前指导，重点包括：①休息与活动：避免长时间站立（＜30分钟）、剧烈运动（如跑步、跳跃），注意膝关节保暖（冬季戴护膝）；②病情监测：若出现疼痛加剧（VAS＞4分）、肿胀明显，及时就医；③复查：出院后1周、2周、1个月复查膝关节超声，评估积液及囊肿情况。入院第4周通过提问评估，患者能复述5项自我护理要点，掌握复查时间。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预压疮预防：①翻身：协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；②床铺管理：保持床铺平整、干燥，及时更换污染床单；③体位垫使用：在骶尾部垫气垫圈，膝关节下方垫软枕（厚度5cm），避免局部皮肤长期受压；④皮肤检查：每日用温水清洁皮肤后，检查骶尾部、膝关节周围皮肤，观察有无红肿、压红，涂抹润肤露保持皮肤滋润。患者住院期间无压疮发生。穿刺点护理：穿刺后每日用碘伏消毒穿刺点2次（直径≥5cm），保持穿刺点干燥；若出现渗血、渗液，及时更换无菌纱布，观察穿刺点周围皮肤有无红肿、疼痛（排除感染）。患者穿刺点愈合良好，术后3天结痂，无感染征象。皮肤清洁：每周协助患者擦浴2-3次，水温38-40℃，避免过冷或过热；重点清洁皮肤褶皱处（如腘窝、腹股沟），动作轻柔，避免用力揉搓；清洁后涂抹润肤露，防止皮肤干燥开裂，患者皮肤保持清洁、完整。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院4周，出院时各项指标均达到长期护理目标：①疼痛：VAS评分降至2分，日常活动无明显疼痛，无需服用止痛药；②活动度：右膝关节屈120°、伸0°，可独立完成下蹲、上下3层楼梯，行走距离1000m；③积液：浮髌试验（-），超声示关节腔内液性暗区深度0.4cm，膝关节周径34cm；④情绪：SAS评分38分，焦虑消失，睡眠质量良好；⑤知识：能熟练掌握康复训练方法及自我护理要点；⑥皮肤：无压疮、感染，穿刺点愈合良好。患者及家属对护理工作满意度达98%。（二）护理优点个性化