咳嗽患者气道湿化个案护理

咳嗽患者气道湿化个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，文化程度：小学，入院时间：2025年3月10日，入院科室：呼吸与危重症医学科，住院号：2025031008。患者既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史10年，长期规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg）”，每日2次；有“高血压病史”8年，长期口服“硝苯地平缓释片（20mg）”，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等病史，否认食物、药物过敏史，否认吸烟、饮酒史，无传染病接触史。（二）入院病情描述患者因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。入院前10年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液痰，量约5-10ml/日，遇寒冷天气或感冒后症状加重，每年发作时间累计超过3个月，曾于当地医院诊断为“COPD”，长期规律用药。3天前，患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频率增加，约每10-15分钟咳嗽1次，痰液转为黄色脓痰，量增至20-30ml/日，黏稠不易咳出，同时伴气促，活动后明显，如步行50米即需停下休息，夜间不能平卧，需高枕卧位，无胸痛、咯血、发热（入院前未测体温），自行增加吸入剂使用频率后症状无缓解，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“COPD急性加重期”收入院。入院查体：体温（T）37.8℃，脉搏（P）98次/分，呼吸（R）26次/分，血压（BP）135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，身高170cm，体重60kg，BMI20.7kg/m²。口唇轻度发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，语颤减弱。双肺呼吸音粗，双肺下界下移，双下肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，心界无扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）护理评估症状评估：患者主要症状为咳嗽、咳痰、气促，咳嗽频繁，痰液黄色脓痰、黏稠、量多，不易咳出，气促明显，活动耐力下降，夜间睡眠受影响，需高枕卧位。生理功能评估：生命体征中体温轻度升高，呼吸频率增快，SpO₂降低，提示存在感染及低氧血症；桶状胸、双肺呼吸音减弱、湿啰音及哮鸣音，符合COPD急性加重期的肺部体征；活动耐力评估为Ⅰ级（轻微活动即出现气促）。辅助检查评估：（1）血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（N%）82%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比（L%）16%（正常参考值20-40%），红细胞计数（RBC）4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白（Hb）145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示细菌感染。（2）血气分析（2025年3月10日，未吸氧）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）58mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）65mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO₃⁻）28mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），标准碱剩余（BE）-1.2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒代偿期。（3）胸部CT（2025年3月10日）：双肺野透亮度增加，肺纹理稀疏、紊乱，双肺肺气肿改变；双下肺可见斑片状模糊影，边界不清，提示双下肺炎症。（4）肺功能检查（2025年3月11日，病情稳定后）：第一秒用力呼气容积（FEV₁）1.2L，用力肺活量（FVC）2.3L，FEV₁/FVC52%（正常参考值≥70%），FEV₁占预计值45%（正常参考值≥80%），符合COPDⅢ级（重度）诊断标准。（5）痰培养+药敏试验（2025年3月10日）：培养结果为“流感嗜血杆菌”，对阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星敏感。心理社会评估：患者因病情反复加重，担心治疗效果及住院费用，出现焦虑情绪，表现为入睡困难（每日睡眠时间约4-5小时）、情绪低落，与医护人员沟通时语速较慢，对治疗配合度一般；家属对疾病认知不足，担心患者预后，希望获得更多护理指导。自理能力评估：采用Barthel指数评分，患者进食需协助（5分）、洗漱需协助（5分）、穿衣需协助（5分）、如厕需协助（5分）、行走需协助（5分）、上下楼梯不能完成（0分）、洗澡不能完成（0分）、控制大便可（10分）、控制小便可（10分）、床椅转移需协助（5分），总评分45分，属于中度依赖，需部分护理协助。二、护理问题与诊断（一）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。依据：患者咳嗽频繁，痰液为黄色脓痰、黏稠不易咳出，双肺可闻及湿啰音，痰液量20-30ml/日，FEV₁/FVC52%，提示气道通气功能受损，分泌物排出障碍。（二）气体交换受损与气道阻塞、肺通气/血流比例失调、肺气肿导致肺顺应性下降有关。依据：患者SpO₂88%（未吸氧），血气分析提示PaO₂58mmHg、PaCO₂65mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭，口唇发绀，气促明显，活动后加重，双肺呼吸音减弱、哮鸣音，符合气体交换受损的表现。（三）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（需高枕卧位，活动减少）、出汗增多（气促时出汗）、潮湿环境（气道分泌物外溢）有关。依据：患者自理能力中度依赖，活动减少，夜间需持续高枕卧位，气促发作时头部、颈部出汗明显，痰液偶有外溢至颈部、胸部皮肤，皮肤长期处于潮湿状态，易导致皮肤屏障功能受损。（四）焦虑与病情反复加重、担心治疗效果及预后、住院环境陌生有关。依据：患者主诉入睡困难，情绪低落，沟通时表现出担忧，对治疗配合度一般；家属反映患者入院后不愿与人交流，经常询问“我的病能不能治好”“还要住多久院”，符合焦虑的心理状态。（五）知识缺乏与患者文化程度低（小学）、未接受系统疾病知识教育、对气道湿化护理认知不足有关。依据：患者入院时不清楚COPD急性加重的诱因，不知道气道湿化的目的和方法，自行增加吸入剂使用频率，未掌握正确的咳嗽排痰技巧；家属无法说出如何协助患者进行气道护理，对出院后自我管理知识不了解。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（住院1-3天）患者咳嗽频率较入院时减少30%，痰液由黄色脓痰转为淡黄色黏液痰，黏稠度降低，可自行咳出，每日痰液量减少至10-15ml/日，双肺湿啰音及哮鸣音较前减轻。吸氧状态下（氧流量2L/min），患者SpO₂维持在92%-95%，气促症状缓解，R降至20-24次/分，口唇发绀减轻，活动耐力改善（可步行100米无明显气促）。患者皮肤保持干燥、完整，无红肿、破损、压疮等皮肤完整性受损表现，颈部、胸部皮肤清洁度良好。患者焦虑情绪缓解，入睡时间延长至6-7小时/日，能主动与医护人员沟通病情，对治疗的配合度提高（如主动配合雾化、翻身）。患者及家属能说出COPD急性加重的常见诱因（如受凉、感染），了解气道湿化的目的，能配合完成气道湿化护理操作（如雾化时保持正确体位）。（二）长期护理目标（住院7-10天，出院前）患者咳嗽、气促症状明显缓解，咳嗽频率降至每1-2小时1次，痰液转为白色黏液痰，量≤5ml/日，可轻松咳出，双肺湿啰音及哮鸣音消失。患者未吸氧状态下SpO₂≥92%，血气分析恢复至接近正常范围（pH7.35-7.45，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg），活动耐力恢复至Ⅱ级（步行300米无明显气促），夜间可平卧休息。患者住院期间无皮肤完整性受损情况，掌握保持皮肤干燥的自我护理方法（如及时擦拭汗液、更换衣物）。患者焦虑情绪消失，情绪稳定，能积极参与治疗护理，主动分享康复感受，对预后有信心。患者及家属能准确复述气道湿化护理的具体方法（如雾化药物、频率、人工鼻使用）、正确咳嗽排痰技巧，掌握出院后自我管理知识（如用药、复查、避免诱因），能独立完成居家气道护理操作。四、护理过程与干预措施（一）气道湿化护理超声雾化吸入护理：（1）装置选择与药物配置：采用氧气驱动超声雾化器（型号：YN-100），遵医嘱配置雾化液：生理盐水5ml+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液250μg。入院第1-3天，因患者痰液黏稠、气促明显，每日雾化3次（8:00、14:00、20:00），每次15-20分钟；入院第4天起，患者痰液黏稠度降低，调整为每日雾化2次（9:00、19:00），药物剂量不变。（2）操作配合指导：雾化前协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），解释体位选择的目的（利于药物沉积、减少误吸）；指导患者用口深吸气（吸气时间3-5秒）、鼻缓慢呼气，确保药物有效到达下呼吸道；雾化过程中密切观察患者反应，若出现气促加重、心慌，立即暂停雾化，给予吸氧（氧流量增加至3L/min），待症状缓解后再继续。入院第1天雾化时，患者出现轻微气促（R升至28次/分），暂停雾化5分钟后缓解，后续调整雾化气流速度（由8L/min降至6L/min），未再出现不适。（3）雾化后护理：雾化结束后，协助患者翻身拍背（手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者能耐受为宜），每次拍背5-10分钟，促进痰液排出；指导患者进行有效咳嗽（先深呼吸3次，第3次深呼吸后屏气3-5秒，用力咳嗽2-3次），协助患者咳出痰液后，为患者擦拭口鼻，清理面部残留药物；更换雾化器咬口（每日1次），雾化器用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后晾干备用，避免感染。人工鼻湿化护理：（1）适用场景与装置固定：患者夜间睡眠时（22:00至次日6:00）使用人工鼻（型号：MR850），连接于鼻塞吸氧管末端，调节氧流量2L/min。人工鼻具有湿化、温化气体作用，可减少夜间气道水分丢失，保持痰液湿润。固定时确保人工鼻位置高于患者肩部，避免冷凝水反流至气道。（2）观察与更换：每2小时巡视1次，观察人工鼻内湿度指示（蓝色变为粉色提示湿化充足）、有无痰液堵塞；若发现人工鼻内有痰液附着，及时更换（每日至少更换1次，污染时随时更换）。入院第2天凌晨3:00，巡视发现患者人工鼻内有少量黄色痰液堵塞，SpO₂降至90%，立即更换人工鼻，5分钟后SpO₂回升至93%。气道冲洗护理：（1）操作时机与方法：仅在患者痰液黏稠难以咳出（如咳嗽时痰液无法排出、肺部湿啰音增多）时使用，遵医嘱执行。操作前准备无菌生理盐水（2-3ml/次）、5ml注射器、无菌吸痰管；协助患者取仰卧位，头偏向一侧，用注射器抽取生理盐水，在患者吸气时缓慢注入气道（注入时间2-3秒），随后指导患者用力咳嗽，促进痰液排出；若痰液仍无法排出，采用无菌吸痰管（型号：12F）吸痰，吸痰前给予高浓度吸氧（氧流量5L/min）30秒，吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间≤15秒，负压控制在-80至-120mmHg。（2）风险防范：入院第3天，患者痰液仍较黏稠，执行气道冲洗1次，注入生理盐水2ml后，患者成功咳出约5ml淡黄色痰液，未出现窒息、出血等并发症；冲洗后监测生命体征（T37.5℃，P90次/分，R22次/分，SpO₂94%），无异常变化。湿化效果评估：每日评估患者痰液性状（颜色、黏稠度）、咳嗽频率、肺部啰音变化，记录湿化效果。入院第1天痰液为黄色脓痰（黏稠度Ⅲ度，痰液不易咳出，附着于试管壁），第3天转为淡黄色黏液痰（黏稠度Ⅱ度，痰液可咳出，少量附着试管壁），第7天转为白色黏液痰（黏稠度Ⅰ度，痰液易咳出，无试管壁附着），提示气道湿化效果良好。（二）病情动态监测生命体征监测：入院第1-3天，每1小时监测T、P、R、BP、SpO₂，记录于护理单；第4天起，病情稳定后改为每2小时监测1次。重点关注SpO₂变化，若未吸氧状态下SpO₂＜90%，及时给予吸氧（氧流量2-3L/min）；若PaCO₂＞70mmHg，遵医嘱调整氧流量（降至1-2L/min），避免二氧化碳潴留加重。3月12日（入院第2天）14:00，患者未吸氧状态下SpO₂降至87%，给予吸氧2L/min后，30分钟后回升至93%。症状与体征监测：每日记录咳嗽频率（每小时咳嗽次数）、痰液颜色、性质、量（使用带刻度的痰杯计量）；听诊肺部呼吸音，判断湿啰音、哮鸣音变化；观察气促症状（活动后与静息状态下R对比）。入院第1天咳嗽频率约10次/小时，痰液量25ml（黄色脓痰）；第3天咳嗽频率降至7次/小时，痰液量15ml（淡黄色黏液痰）；第7天咳嗽频率降至2次/小时，痰液量5ml（白色黏液痰），双肺湿啰音及哮鸣音消失。辅助检查监测：遵医嘱复查血常规（入院第3天、第7天）、血气分析（入院第3天、第6天）、胸部CT（入院第7天）。3月13日（入院第3天）血常规：WBC10.2×10⁹/L，N%75%，较入院时下降，提示感染控制有效；血气分析（吸氧2L/min）：pH7.35，PaO₂62mmHg，PaCO₂60mmHg，SpO₂93%，低氧血症及酸中毒改善；3月17日（入院第7天）胸部CT示双下肺炎症较前吸收，肺气肿改变同前。用药疗效与不良反应监测：遵医嘱给予阿莫西林克拉维酸钾（1.2g，静脉滴注，每8小时1次）抗感染，氨茶碱（0.25g，静脉滴注，每日1次）平喘。用药期间监测患者有无皮疹、恶心、心慌等不良反应，每日复查电解质（避免氨茶碱导致低钾血症）。入院第5天，患者出现轻微恶心，调整氨茶碱滴注速度（由30滴/分降至20滴/分）后缓解，电解质检查示血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），无异常。（三）体位与排痰护理体位护理：（1）日常体位：白天协助患者取半坐卧位或坐位（床头抬高45°-60°），避免平卧位（防止气道受压、加重气促）；每2小时协助患者翻身1次（仰卧位→左侧卧位→右侧卧位→半坐卧位），翻身时动作轻柔，避免牵拉患者手臂，观察皮肤情况。入院第4天起，患者活动耐力改善，指导患者在床边坐起（每日2次，每次15分钟），逐渐增加活动量。（2）体位引流：针对双下肺炎症，每日进行体位引流2次（10:00、16:00），每次15-20分钟。引流时协助患者取头低足高位（床头抬高-15°，床尾抬高30cm），臀部垫软枕，指导患者缓慢呼吸；引流过程中密切观察患者面色、SpO₂，若出现头晕、气促加重（R＞28次/分），立即停止引流，协助患者取半坐卧位吸氧。入院第2次体位引流时，患者出现轻微头晕，停止引流后缓解，后续缩短引流时间至10分钟，未再出现不适。有效排痰指导：（1）主动排痰训练：每日上午、下午各指导1次，示范有效咳嗽方法，让患者模仿练习，纠正错误动作（如浅咳、无效咳嗽）；对于咳嗽无力的患者，采用“按压胸骨上窝”辅助排痰（咳嗽时用手指轻压胸骨上窝，刺激咳嗽反射），增强咳嗽力度。入院第3天，患者能独立完成有效咳嗽，痰液排出量明显增加。（2）辅助排痰工具使用：入院第5天起，患者活动耐力改善，指导患者使用呼吸训练器（型号：Tri-Ball）进行肺功能锻炼，每日2次，每次10分钟（先深吸气使训练器内小球升起，保持3-5秒后呼气），增强呼吸肌力量，改善咳嗽无力症状。（四）营养支持护理营养评估与饮食计划：根据患者BMI（20.7kg/m²）、血常规（Hb145g/L），评估为轻度营养不良，制定个性化饮食计划：每日摄入总热量2000kcal，其中蛋白质90g（1.5g/kg）、碳水化合物250g（50%总热量）、脂肪55g（25%总热量）。选择易消化、高蛋白食物（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉），每日早餐：鸡蛋1个+牛奶250ml+馒头1个；午餐：米饭100g+清蒸鱼100g+炒青菜200g；晚餐：面条100g+瘦肉50g+豆腐100g；加餐（15:00、21:00）：苹果1个或酸奶100ml。饮水指导：每日饮水1500-2000ml（分5-6次饮用，每次200-300ml），以稀释痰液。告知患者避免一次性大量饮水（防止腹胀），饮水时速度缓慢，水温控制在38-40℃（避免刺激气道）。入院第1天，患者饮水约1200ml，经指导后第3天起，每日饮水量达1800ml左右。饮食护理协助：患者自理能力中度依赖，进食时协助患者取坐位，提供餐具（如带手柄的勺子），避免患者进食时劳累；观察患者进食情况，若出现进食时气促，暂停进食，给予吸氧5分钟后再继续；记录每日进食量，评估营养摄入情况，入院第7天，患者每日进食量达计划的90%，体重无明显变化（60kg）。（五）心理护理干预情绪沟通与支持：每日与患者沟通2次（11:00、17:00），每次15-20分钟，采用倾听、共情的沟通方式，鼓励患者表达内心担忧（如“您觉得目前最担心的是什么？”），针对患者担心的“治疗效果”，展示病情改善证据（如“您今天的痰液比昨天清稀了，说明治疗有效果”）；向患者讲解COPD急性加重的可治性，介绍成功康复的案例，增强患者信心。家属参与护理：邀请家属参与护理计划制定，告知家属患者的病情变化及护理要点（如协助翻身、提醒饮水）；指导家属给予患者情感支持（如陪伴聊天、鼓励患者活动），入院第4天，家属反馈患者愿意主动与家人交流，情绪较前开朗。睡眠改善护理：为患者创造安静的睡眠环境（夜间关闭不必要的灯光，减少人员走动）；睡前协助患者进行放松训练（如缓慢深呼吸10次、渐进式肌肉放松）；若患者入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服（每晚1次，仅使用3天），患者睡眠时间由4-5小时/日延长至6-7小时/日，入院第5天起，无需药物辅助即可入睡。（六）健康指导疾病知识指导：采用通俗易懂的语言（避免专业术语），向患者及家属讲解COPD的病因、急性加重诱因（受凉、感染、空气污染），指导患者注意保暖（根据天气变化增减衣物），避免去人群密集场所（减少感染风险）；发放图文版健康手册（含COPD症状识别、紧急处理方法），让家属协助患者记忆。用药指导：列出患者用药清单（药物名称、剂量、用法、注意事项），如“布地奈德福莫特罗粉吸入剂：每日2次，每次1吸，吸入后漱口”“硝苯地平缓释片：每日2次，每次1片，饭后服用”；示范吸入剂正确使用方法（打开装置、吸入姿势、漱口步骤），让患者及家属模仿操作，直至掌握；告知患者不可自行增减药量，出现药物不良反应（如皮疹、心慌）及时就医。居家气道护理指导：（1）气道湿化：指导患者居家使用小型超声雾化器（推荐型号：欧姆龙NE-C28），每日雾化1-2次，雾化液为生理盐水（无感染时）；若出现痰液黏稠，可在医生指导下加入布地奈德混悬液。（2）咳嗽排痰：复习有效咳嗽、翻身拍背方法，指导家属协助患者进行体位引流（每周2-3次）。（3）自我监测：教会患者使用指脉氧仪监测SpO₂（每日早晚各1次），若SpO₂＜92%、咳嗽加重、痰液增多，及时就医。康复锻炼指导：指导患者出院后进行呼吸功能锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸），每日2次，每次10-15分钟；逐渐增加日常活动量（如散步，从10分钟/次开始，每周增加5分钟），避免过度劳累。（七）并发症预防误吸预防：雾化、进食时协助患者取半坐卧位或坐位，避免平卧位；雾化后及时清理口腔分泌物，指导患者漱口（用温水，每日3次）；进食时提醒患者细嚼慢咽，避免边进食边说话，若出现呛咳，立即停止进食，清理口鼻分泌物。住院期间患者未发生误吸。皮肤损伤预防：每日用温水为患者擦拭皮肤（重点为颈部、胸部、背部），保持皮肤干燥；气促出汗时及时更换衣物（选择棉质、宽松衣物）；使用气垫床（压力调节为40mmHg），每2小时翻身时按摩骨隆突部位（肩胛部、骶尾部），每次按摩3-5分钟，促进血液循环。住院期间患者皮肤保持完整，无红肿、破损。感染预防：严格执行无菌操作（雾化器、吸痰管一次性使用或消毒后使用）；保持病室空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），病室温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；限制探视人员（每次1-2人，探视时间≤30分钟），避免交叉感染。住院期间患者未发生院内感染。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院10天（2025年3月10日-3月20日），经系统护理干预后，各项指标均达到预期目标：呼吸道症状改善：咳嗽频率降至每1-2小时1次，痰液转为白色黏液痰，量约3-5ml/日，可轻松咳出，双肺湿啰音及哮鸣音消失；复查肺功能：FEV₁/FVC58%，FEV₁占预计值52%，较入院时改善。气体交换恢复：未吸氧状态下SpO₂96%，复查血气分析（2025年3月19日）：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂52mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭纠正，气促症状消失，活动耐力恢复至Ⅱ级（可步行300米无明显气促），夜间可平卧休息。皮肤与心理状态：住院期间皮肤保持完整、干燥，无并发症；患者焦虑情绪消失，每日睡眠时间7-8小时，能主动参与康复锻炼，对预后有信心。知识掌握情况：患者及家属能准确复述COPD急性加重诱因、气道湿化方法、正确用药及自我监测要点，独立完成雾化、有效咳嗽操作，Barthel指数评分提升至70分（轻度依赖），具备出院后自我护理能力，于3月20日顺利出院。（二）护理问题分析气道湿化方案个体化不足：入院初期，因未充分评估患者对雾化气流速度的耐受性，导致患者出现气促加重；虽及时调整速度后缓解，但反映出护理评估时对“患者个体差异”关注不够，初始方案缺乏灵活性。病情观察细致度欠缺：夜间人工鼻护理中，曾出现痰液堵塞导致SpO₂下降，因巡视间隔（2小时）较长，未能及时发现，虽未造成严重后果，但提示对“高风险时段（夜间睡眠）”的病情观察需加强，尤其是痰液较多的患者。健康指导形式单一：初期健康指导以口头讲解、发放手册为主，患者因文化程度低（小学），对部分内容（如肺功能指标意义）理解困难；家属反馈“记不住太多内容”，说明指导形式未结合患者认知特点，效果打折扣。康复锻炼介入较晚：患者入院第5天才开始呼吸训练器锻炼，前期因过度关注“症状缓解”，忽视了早期康复锻炼对呼吸