咳痰个案护理

咳痰个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，68岁，于2025年6月15日因“反复咳痰伴咳嗽2月余，加重3天”入院。患者2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量中等，约50-80ml/d，不易咳出，无发热、胸痛、咯血等症状。自行服用“止咳糖浆”后症状稍有缓解，但反复发作。3天前上述症状加重，痰液变为黄色脓性，量增多至100-150ml/d，咳嗽频率增加，夜间尤为明显，影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。患者既往有慢性支气管炎病史10年，高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。有吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。（二）入院查体体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态稍差，口唇无发绀。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以双肺下叶为著。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。（三）辅助检查血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比12%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。痰涂片及培养：痰涂片可见大量中性粒细胞及革兰氏阴性杆菌；痰培养结果为肺炎克雷伯菌生长，对头孢他啶敏感。胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状高密度影，边界模糊，考虑肺部感染。动脉血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂45mmHg，SaO₂95%。肺功能检查：FEV₁/FVC为65%，FEV₁占预计值70%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。（四）病情评估患者目前存在明显的咳嗽、咳痰症状，痰液为黄色脓性，量多且不易咳出，双肺可闻及湿啰音，结合血常规、痰培养及胸部CT检查，肺部感染诊断明确。同时患者有慢性支气管炎病史，肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍，咳嗽、咳痰症状加重可能与肺部感染诱发慢性支气管炎急性发作有关。患者因夜间咳嗽明显影响睡眠，精神状态稍差，存在睡眠障碍问题。二、护理问题与诊断（一）清理呼吸道无效与痰液黏稠、量多，咳嗽无力有关。患者痰液为黄色脓性，不易咳出，双肺可闻及湿啰音，且咳嗽频率增加，提示呼吸道内存在大量分泌物未能有效排出。（二）气体交换受损与肺部感染导致肺通气和换气功能障碍有关。胸部CT显示双肺下叶斑片状高密度影，肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍，动脉血气分析虽在正常范围，但存在潜在的气体交换受损风险。（三）睡眠形态紊乱与夜间咳嗽频繁有关。患者主诉夜间咳嗽明显，影响睡眠，导致精神状态稍差，可明确存在睡眠形态紊乱。（四）体温过高与肺部感染有关。患者入院时体温37.8℃，高于正常体温，考虑由肺部感染引起。（五）知识缺乏与对疾病的认知不足、缺乏有效排痰及自我护理知识有关。患者既往虽有慢性支气管炎病史，但在此次发病后，对如何有效排痰、预防感染加重等知识了解欠缺。三、护理计划与目标（一）总体目标通过实施有效的护理措施，促进患者痰液排出，改善肺部感染症状，恢复正常的气体交换功能，纠正睡眠形态紊乱，降低体温，提高患者对疾病的认知和自我护理能力，促进患者早日康复。（二）具体目标清理呼吸道无效：患者能有效咳嗽排痰，每日痰量减少至50ml以下，痰液由黄色脓性变为白色黏液状，双肺湿啰音减少或消失，1周内达成。气体交换受损：患者呼吸平稳，呼吸频率维持在16-20次/分，动脉血气分析指标维持在正常范围，2周内肺功能检查指标有所改善。睡眠形态紊乱：患者夜间咳嗽次数减少，每晚睡眠时间达到6-8小时，精神状态明显改善，5天内达成。体温过高：患者体温在3天内恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。知识缺乏：患者能复述疾病相关知识、有效排痰方法及自我护理要点，掌握率达到90%以上，1周内达成。四、护理过程与干预措施（一）清理呼吸道的护理协助有效咳嗽：指导患者取坐位或半坐位，身体稍前倾，双手环抱胸部或腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每2-3小时协助患者咳嗽一次，每次咳嗽3-5遍。雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg进行雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化吸入后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。雾化吸入过程中密切观察患者呼吸、面色等情况，如有不适及时停止。胸部叩击：患者取侧卧位，护理人员手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次叩击5-10分钟，每日2-3次。叩击时注意避开肩胛骨、脊柱等部位。体位引流：根据胸部CT显示的病变部位，协助患者采取相应的体位进行引流。对于双肺下叶感染，指导患者取头低足高位，床尾抬高30-50cm，每日2次，每次15-20分钟。引流过程中密切观察患者生命体征及痰液排出情况，如出现呼吸困难、心悸等症状，立即停止引流。吸痰护理：如患者痰液黏稠且无力咳出，出现呼吸困难、发绀等情况时，及时给予吸痰。吸痰前检查吸痰装置是否完好，严格执行无菌操作，吸痰动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰后观察痰液的颜色、性质和量，并记录。（二）改善气体交换的护理环境护理：保持病室空气新鲜，定时开窗通风，每日2次，每次30分钟，室内温度保持在18-22℃，相对湿度保持在50-60%。避免空气干燥，以利于呼吸道黏膜保持湿润。氧疗护理：患者目前动脉血气分析正常，暂未给予氧疗。但密切观察患者呼吸情况，如出现呼吸困难、发绀等症状，及时遵医嘱给予鼻导管吸氧，流量为1-2L/min，并监测血氧饱和度变化，维持血氧饱和度在90%以上。呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练。腹式呼吸：患者取坐位或平卧位，双手分别放在胸部和腹部，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼出，吸气与呼气时间比为1:2或1:3，每次10-15分钟，每日2-3次。通过呼吸功能锻炼，改善肺通气功能。（三）改善睡眠的护理创造良好的睡眠环境：保持病室安静，夜间尽量减少不必要的操作和噪音，光线调暗。为患者提供舒适的床垫、枕头，协助患者采取舒适的睡眠体位。缓解咳嗽症状：在睡前30分钟给予雾化吸入或胸部叩击，协助患者咳出痰液，减少夜间咳嗽次数。如患者夜间咳嗽明显，遵医嘱给予止咳药物，如右美沙芬，观察药物疗效及不良反应。生活护理：指导患者合理安排作息时间，白天适当活动，避免午睡时间过长。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可饮用温牛奶，促进睡眠。（四）体温过高的护理体温监测：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化情况，记录体温曲线。如体温超过38.5℃，及时报告医生，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。物理降温：体温在38.5℃以下时，可采用温水擦浴的方法降温。用32-34℃的温水擦拭患者的额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位，每次擦拭15-20分钟。擦拭过程中注意保暖，避免患者受凉。药物降温：如物理降温效果不佳，体温超过38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液口服或复方氨林巴比妥注射液肌内注射。用药后密切观察体温变化及药物不良反应，如出汗过多、胃肠道不适等。补液护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热，同时利于稀释痰液。对于不能自行饮水者，遵医嘱给予静脉补液。（五）健康宣教疾病知识宣教：向患者及家属讲解肺部感染、慢性支气管炎的病因、临床表现、治疗方法及预后，使患者了解疾病的相关知识，提高对疾病的重视程度。排痰方法指导：详细演示有效咳嗽、胸部叩击、体位引流等排痰方法，指导患者及家属掌握，并督促患者按时进行。告知患者痰液排出的重要性，鼓励患者主动排痰。用药指导：向患者讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如抗生素可能引起胃肠道不适、过敏反应等，止咳化痰药物可能引起嗜睡等。指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。生活指导：指导患者戒烟限酒，避免接触烟雾、粉尘、刺激性气体等诱发因素。注意保暖，避免受凉，预防感冒。合理安排饮食，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，增强机体抵抗力。复诊指导：告知患者出院后定期复诊的重要性，指导患者掌握复诊时间和地点。如出现咳嗽、咳痰加重、呼吸困难、发热等症状，及时就医。五、效果评价与数据分析（一）清理呼吸道无效的效果评价经过1周的护理干预，患者每日痰量减少至30-40ml，痰液由黄色脓性变为白色黏液状，咳嗽频率明显降低，双肺湿啰音基本消失。与护理前相比，痰量显著减少（P<0.05），达到了预期目标。（二）气体交换受损的效果评价护理2周后，患者呼吸平稳，呼吸频率维持在18-20次/分，动脉血气分析指标均在正常范围（pH7.39，PaO₂90mmHg，PaCO₂43mmHg，SaO₂97%）。肺功能检查显示FEV₁/FVC为68%，FEV₁占预计值75%，较入院时有所改善，气体交换功能得到有效维持和改善。（三）睡眠形态紊乱的效果评价护理5天后，患者夜间咳嗽次数明显减少，每晚睡眠时间达到7-8小时，精神状态良好，睡眠质量得到显著提高，达到了预期目标。（四）体温过高的效果评价患者入院后第2天体温降至37.0℃，第3天体温恢复至正常范围（36.5℃），之后体温一直维持在正常水平，体温过高问题得到解决。（五）知识缺乏的效果评价通过1周的健康宣教，采用提问的方式对患者进行知识掌握情况评估，患者能准确复述疾病相关知识、有效排痰方法及自我护理要点，掌握率达到95%，超过预期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点护理措施针对性强：根据患者的具体病情和护理问题，制定了个性化的护理计划和干预措施，如针对痰液黏稠、量多的问题，采用了雾化吸入、胸部叩击、体位引流等多种方法促进排痰，取得了良好的效果。密切观察病情变化：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、痰液性质和量、呼吸情况等，及时发现问题并采取相应的措施，确保患者的安全。健康宣教到位：通过多种方式向患者及家属进行健康宣教，使患者掌握了疾病相关知识和自我护理技能，提高了患者的依从性和自我管理能力。（二）护理过程中存在的不足体位引流的时间安排不够合理：由于患者年龄较大，体位引流时耐受性较差，有时不能坚持完成规定的引流时间，影响了引流效果。与患者的沟通交流不够充分：在护理过程中，虽然进行了健康宣教，但有时未能及时了解患者的心理状态和需求，对患者的心理支持不够。对并发症的预防意识有待提高：虽然患者此次未出现并发症，但在护理过程中，对可能出现的并发症（如呼吸衰竭、肺脓肿等）的预防措施考虑不够全面。（三）改进措施优化体位引流方案：根据患者的耐受程度，适当调整体位引流的时间和频率，如将每次引流时间缩短至10-15分钟，增加引流次数。同时，在引流过程中加强