海绵状血管瘤合并深部组织受累个案护理

海绵状血管瘤合并深部组织受累个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，因“发现右下肢肿胀、疼痛3年，加重伴活动受限1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现右下肢小腿内侧肿胀，呈渐进性加重，伴间歇性胀痛，夜间及长时间站立后明显，休息抬高患肢后可稍缓解，未予系统诊治。1个月前上述症状加重，肿胀蔓延至右大腿下段，疼痛评分升至6-7分（NRS评分法），行走时需借助手杖，影响日常生活，遂来我院就诊。门诊行右下肢血管超声提示：右下肢肌间海绵状血管瘤，累及胫后肌、比目鱼肌，伴局部静脉受压。为进一步治疗收入血管外科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：生于本地，无长期异地居住史，否认烟酒不良嗜好。家族史：父母健在，无类似疾病家族史，否认遗传性疾病史。（二）入院专科评估1.局部体征：右下肢自大腿下段至小腿内侧明显肿胀，周径测量：右大腿髌骨上缘15cm处周径52cm，左大腿同水平45cm；右小腿最大周径40cm，左小腿同水平33cm。肿胀区域皮肤温度较对侧升高约0.5℃，皮肤颜色呈淡紫红色，无破溃、出血及静脉曲张。触诊可及皮下质软包块，边界不清，压痛（+），按压时肿胀可稍缩小，松开后迅速恢复。右踝关节活动度受限，背伸角度10°（正常30°），跖屈角度30°（正常45°）。2.感觉功能：右下肢小腿内侧皮肤感觉稍迟钝，痛觉、触觉存在，两点辨别觉正常。3.运动功能：右下肢肌力：髋部5级，膝关节5级，踝关节背伸4级，跖屈4级。行走时呈跛行步态，步幅缩短，行走距离约50米即出现明显疼痛。（三）辅助检查结果1.影像学检查：（1）右下肢增强MRI（2025年3月8日，门诊）：右下肢胫后肌、比目鱼肌内见多发迂曲扩张的血管窦腔，呈T1WI等低信号、T2WI高信号，增强扫描明显强化，范围约8.5cm×4.2cm×12cm，累及肌间隙，邻近静脉受压变窄，未见明确骨质侵犯。（2）右下肢血管超声（2025年3月9日，门诊）：右下肢深静脉未见血栓形成，胫后静脉、腓静脉受压，血流速度稍减慢；肌间可见不规则低回声区，内见丰富血流信号，呈“蜂窝状”改变，提示海绵状血管瘤。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；C反应蛋白8mg/L，血沉15mm/h。3.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者静息时疼痛评分为3分，活动时为6-7分，夜间疼痛评分为4分。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与血管瘤压迫周围组织、神经及局部组织缺血缺氧有关诊断依据：患者主诉右下肢肿胀疼痛，活动时加重，NRS评分最高达7分；局部触诊压痛（+），皮肤温度升高。（二）组织灌注不足（右下肢）：与血管瘤压迫深部静脉，导致静脉回流受阻有关诊断依据：右下肢明显肿胀，周径较对侧增粗（大腿增粗7cm，小腿增粗7cm）；MRI提示邻近静脉受压变窄，血管超声示静脉血流速度减慢。（三）有感染的风险：与局部皮肤完整性受损风险增加、侵入性操作（如穿刺、手术）有关诊断依据：患者右下肢皮肤张力高，长期肿胀易导致皮肤破损；拟行介入栓塞治疗，存在穿刺部位感染风险；C反应蛋白轻度升高（8mg/L）。（四）躯体活动障碍：与疼痛、肢体肿胀及关节活动受限有关诊断依据：患者行走时呈跛行步态，行走距离仅50米；右踝关节活动度下降，背伸及跖屈角度均低于正常范围。（五）营养失调：低于机体需要量的风险，与慢性疼痛导致食欲下降、机体消耗增加有关诊断依据：患者近1个月因疼痛食欲减退，进食量较前减少约1/3；体重较3个月前下降2kg，BMI20.1kg/m²（正常18.5-23.9kg/m²），处于正常下限。（六）焦虑：与疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关诊断依据：患者入院时情绪紧张，反复询问病情及治疗方案，夜间入睡困难，入睡时间需1-2小时，易醒。（七）知识缺乏：与缺乏海绵状血管瘤疾病相关知识、治疗及康复护理要点有关诊断依据：患者对疾病病因、发展过程不了解，未进行过系统治疗；对即将进行的介入栓塞治疗流程、术后注意事项及康复锻炼方法不清楚。（八）潜在并发症：出血、血栓形成、皮肤破溃、血管瘤破裂诊断依据：血管瘤由丰富血管窦腔构成，血管壁薄弱，受压或外伤时易破裂出血；下肢静脉回流受阻，血流缓慢，存在血栓形成风险；局部皮肤张力高，长期肿胀易导致皮肤缺血破溃。三、护理计划与目标（一）护理总目标患者住院期间疼痛得到有效控制，下肢肿胀减轻，组织灌注改善；未发生感染、出血、血栓等并发症；躯体活动能力逐步恢复；营养状况维持良好；焦虑情绪缓解；掌握疾病相关知识及康复护理要点，顺利完成治疗并出院。（二）具体护理目标与措施计划1.急性疼痛：患者疼痛评分降至3分以下，活动时不超过4分；患者能掌握2-3种非药物镇痛方法。措施包括：遵医嘱使用镇痛药物，定时评估疼痛；抬高患肢，局部冷敷或热敷；指导放松训练、音乐疗法等。2.组织灌注不足：右下肢肿胀明显减轻，大腿周径较入院时缩小≥3cm，小腿周径缩小≥2cm；下肢皮肤温度、颜色恢复正常；静脉血流速度改善。措施包括：抬高患肢，避免长时间站立或坐位；使用医用弹力袜；遵医嘱使用改善循环药物；定时测量周径。3.有感染的风险：患者住院期间体温正常，局部皮肤无红肿热痛加剧，血常规及C反应蛋白正常；穿刺部位无渗血、渗液及感染征象。措施包括：保持皮肤清洁，避免皮肤破损；严格执行无菌操作；遵医嘱预防性使用抗生素（如介入治疗后）；监测体温及炎症指标。4.躯体活动障碍：患者踝关节活动度改善，背伸达20°，跖屈达40°；行走距离延长至200米以上，步态平稳；能独立完成床上翻身、坐起及下床活动。措施包括：指导循序渐进的功能锻炼；协助进行关节被动活动；使用辅助器具（如手杖）时正确指导。5.营养失调：患者食欲改善，进食量恢复至病前水平；体重稳定或略有增加，BMI维持在20-23kg/m²；血清白蛋白等营养指标正常。措施包括：制定个性化饮食计划；监测体重及营养指标；提供易消化、高蛋白饮食。6.焦虑：患者情绪稳定，入睡时间缩短至30分钟内，睡眠质量改善；能主动与医护人员沟通，对治疗充满信心。措施包括：加强心理疏导，介绍成功案例；创造舒适的住院环境；指导放松技巧。7.知识缺乏：患者能说出疾病病因、治疗方法及预后；掌握术后体位、饮食、活动等注意事项；能正确进行康复锻炼。措施包括：发放健康宣教手册；一对一讲解疾病知识；示范康复锻炼方法。8.潜在并发症：住院期间未发生出血、血栓、皮肤破溃等并发症；患者及家属能识别并发症早期征象并及时报告。措施包括：密切观察病情变化；指导患者避免患肢受压、外伤；遵医嘱使用抗凝药物（如必要）；定时翻身，保持皮肤完整性。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：入院后遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，用药后30分钟评估疼痛，NRS评分从6-7分降至3-4分。指导患者取舒适体位，抬高右下肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀所致疼痛。每日上午10点、下午4点给予局部冷敷（急性期48小时内），每次15-20分钟，温度控制在4-6℃，避免冻伤；48小时后改为热敷，温度40-45℃，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。同时教会患者深呼吸放松法：用鼻缓慢吸气3秒，使腹部鼓起，再用口缓慢呼气5秒，每日3次，每次10分钟。患者表示使用放松法后疼痛有所缓解，夜间睡眠质量改善。2.组织灌注护理：每日定时（上午8点、下午4点）测量右下肢周径并记录，绘制周径变化曲线。为患者选择合适的医用弹力袜（膝下型，压力20-30mmHg），指导其每日晨起下床前穿着，睡前脱下，穿着期间注意观察皮肤颜色、温度及感觉，避免过紧导致局部缺血。遵医嘱给予迈之灵片0.3gpobid，改善静脉壁张力，促进静脉回流。入院第3天复查右下肢血管超声，提示静脉血流速度较前稍改善；入院第5天测量周径：右大腿髌骨上缘15cm处50cm（缩小2cm），右小腿最大周径38cm（缩小2cm），患者主诉肿胀感减轻。3.感染预防护理：每日用温水清洁右下肢皮肤，避免使用刺激性肥皂，清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，保持皮肤干燥。指导患者避免搔抓皮肤，修剪指甲时避免过短。监测体温4次/日，体温均在36.5-37.2℃之间。术前1天遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgttq8h预防性抗感染，输注前严格核对过敏史，输注过程中观察有无不良反应。4.躯体活动护理：制定个性化功能锻炼计划，每日分3次进行。上午9点：协助患者进行右踝关节被动背伸、跖屈训练，每个动作保持10秒，重复10次；下午2点：指导患者进行直腿抬高训练，抬高角度从30°开始，逐渐增加至60°，每次抬高保持5秒，重复15次；晚上7点：鼓励患者在床边站立，扶床沿缓慢行走，初始行走距离10米，逐渐增加至30米。锻炼过程中密切观察患者面色、呼吸及疼痛情况，若疼痛评分超过4分则暂停锻炼。入院第4天，患者右踝关节背伸角度达15°，跖屈达35°，行走距离延长至80米。5.营养支持护理：与营养师沟通，根据患者口味及营养需求制定饮食计划，每日保证蛋白质摄入≥1.2g/kg，热量摄入≥25kcal/kg。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜及水果。每日监测进食量，患者进食量逐渐增加，从入院时每餐半碗饭增至1碗饭。入院第5天复查血常规，血红蛋白升至130g/L，体重较入院时增加0.5kg。6.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其详细介绍海绵状血管瘤的病因、治疗方法（介入栓塞治疗）及成功案例，减轻其对疾病的恐惧。介绍主管医生及护士的资质和经验，增强患者对医护团队的信任。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日睡前1次，每次15分钟，帮助入睡。入院第3天，患者表示焦虑情绪明显缓解，入睡时间缩短至30分钟左右，夜间仅醒1次。7.健康教育：采用口头讲解、图文手册相结合的方式进行健康宣教。内容包括：疾病相关知识（病因、临床表现、发展过程）、介入栓塞治疗的目的、流程、术前准备（如禁食禁水时间、备皮范围）及术后注意事项。示范医用弹力袜的正确穿着方法、功能锻炼动作，让患者及家属回示教，确保掌握。患者能准确复述治疗流程及术前准备要点，家属能正确为患者穿着弹力袜。8.术前准备：术前1天完成备皮（右腹股沟区及右下肢）、皮试（头孢呋辛钠）、血常规、凝血功能、肝肾功能等检查。术前晚8点禁食，12点禁水。术前测量生命体征，协助患者更换手术衣，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药（地西泮10mgim）。向患者解释术前准备的目的和意义，缓解其紧张情绪。（二）术后护理干预（患者于2025年3月16日行右下肢海绵状血管瘤介入栓塞治疗）1.病情监测：术后返回病房，予平卧位，右下肢制动6小时，穿刺部位加压包扎24小时。监测生命体征每30分钟1次，共2小时，平稳后改为每1小时1次，共4小时，之后每4小时1次。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀，右下肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况。术后2小时内生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。穿刺部位无渗血，右下肢皮肤温度正常，足背动脉搏动有力（搏动评分3分），感觉正常。2.疼痛护理：术后患者主诉右下肢胀痛较术前略有加重，NRS评分4-5分，考虑为栓塞后组织缺血及局部水肿所致。遵医嘱给予吗啡注射液5mgimst，30分钟后疼痛评分降至2-3分。术后6小时协助患者缓慢抬高右下肢15°，避免剧烈活动。术后24小时内仍以冷敷为主，减轻局部肿胀疼痛；24小时后改为热敷，促进栓塞灶吸收。指导患者继续进行深呼吸放松法，缓解疼痛。术后第2天，患者疼痛评分稳定在2分左右。3.组织灌注护理：术后每日测量右下肢周径，观察肿胀变化。术后第1天：右大腿周径48cm（缩小4cm），右小腿周径36cm（缩小4cm）；术后第3天：右大腿周径46cm（缩小6cm），右小腿周径34cm（缩小6cm）。患者主诉肿胀感明显减轻。遵医嘱继续给予迈之灵片口服，维持静脉回流。术后6小时解除右下肢制动后，指导患者在床上进行踝关节主动屈伸训练，促进血液循环。术后24小时协助患者下床活动，初始行走距离50米，逐渐增加至100米。术后第3天复查右下肢血管超声，提示静脉受压明显减轻，血流速度恢复正常。4.感染预防护理：术后保持穿刺部位清洁干燥，每日更换敷料1次，观察穿刺部位有无红肿热痛。遵医嘱继续使用头孢呋辛钠1.5givgttq8h，共3天。监测体温4次/日，体温均在36.5-37.0℃之间。术后第3天复查血常规及C反应蛋白，白细胞计数5.8×10⁹/L，C反应蛋白5mg/L，均恢复正常。5.并发症观察与护理：（1）出血：密切观察穿刺部位及右下肢皮肤有无出血点、瘀斑，监测凝血功能。术后患者未出现穿刺部位出血及皮肤瘀斑。（2）血栓形成：指导患者在床上进行踝泵运动（踝关节主动背伸、跖屈），每小时10次，促进下肢静脉血流。术后第2天遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000Uihq12h，预防血栓形成，注射部位选择腹部脐周，轮换注射点，观察有无皮下出血。术后第3天复查下肢血管超声，未见血栓形成。（3）皮肤破溃：保持右下肢皮肤清洁，避免受压，定时翻身，使用软枕垫于下肢下方，减轻局部压力。术后患者皮肤完整，无破溃。6.营养与心理护理：术后患者食欲良好，继续给予高蛋白、高维生素饮食，保证营养摄入。患者对治疗效果满意，情绪稳定，睡眠质量良好。医护人员及时给予鼓励和肯定，增强其康复信心。（三）出院前护理干预1.康复指导：制定出院后康复锻炼计划，包括：（1）踝关节主动屈伸训练：每日3次，每次20分钟，逐渐增加活动量；（2）直腿抬高训练：每日2次，每次15分钟，抬高角度可增至70°；（3）行走训练：每日2次，每次30分钟，行走距离逐渐增加至500米，避免长时间站立或行走。指导患者避免剧烈运动、重体力劳动及下肢外伤。2.用药指导：出院后继续口服迈之灵片0.3gpobid，共1个月；低分子肝素钙注射液4000Uihq12h，共7天，之后改为口服利伐沙班片10mgpoqd，共2周。告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，如出现出血倾向（牙龈出血、皮肤瘀斑等）及时就医。3.皮肤及弹力袜护理：继续穿着医用弹力袜3个月，白天穿着，夜间脱下，定期清洗（每周1次，用中性洗涤剂轻柔清洗，晾干，避免暴晒）。保持下肢皮肤清洁，避免搔抓、摩擦。4.复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月返院复查，复查项目包括右下肢血管超声、血常规、凝血功能等。如出现下肢肿胀加重、疼痛加剧、皮肤破溃、出血等情况，及时就诊。5.心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，逐渐恢复正常生活和工作。告知患者及家属科室联系电话，方便随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛特点，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，急性期冷敷、慢性期热敷，配合放松训练，有效控制了疼痛，提高了患者舒适度。疼痛评分从入院时的6-7分降至出院时的2分以下，效果显著。2.组织灌注护理精细化：通过每日定时测量下肢周径、绘制变化曲线，动态观察肿胀改善情况；合理使用弹力袜和改善循环药物，结合早期功能锻炼，促进了静脉回流，减轻了下肢肿胀，术后3天下肢周径较入院时缩小6cm，组织灌注明显改善。3.并发症预防系统化：针对潜在并发症（出血、血栓、感染等），制定了全面的预防措施，如密切观察病情、严格无菌操作、遵医嘱使用抗凝药物、指导功能锻炼等，患者住院期间未发生任何并发症，确保了治疗安全。4.健康宣教多元化：采用口头讲解、图文手册、示范回示教等多种方式进行健康宣教，确保患者及家属掌握疾病知识、治疗流程及康复要点，提高了患者的依从性，为术后康复奠定了良好基础。（二）护理不足1.疼痛评估的深度不足：虽然定时评估了疼痛评分，但对疼痛的性质（如刺痛、胀痛、酸痛）、诱发因素及缓解因素的记录不够详细，未能根据疼痛性质的变化及时调整护理措施。2.功能锻炼的个性化程度有待提高：术后功能锻炼计划虽然根据患者情况制定，但在实施过程中，对患者锻炼后的疲劳程度、肌肉酸痛