汉坦病毒肺综合征俯卧位通气个案护理

汉坦病毒肺综合征俯卧位通气个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，农民，因“发热伴乏力、肌肉酸痛5天，咳嗽、气促2天”于2025年7月12日由急救车送入我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。近期在田间劳作时曾接触过鼠类及其排泄物，未采取有效防护措施。（二）入院病情描述入院时患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，呼吸急促，端坐呼吸。体温38.9℃，脉搏128次/分，呼吸36次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（鼻导管吸氧5L/min）。主诉全身肌肉酸痛明显，尤以腰背部为甚，伴剧烈干咳，咳少量白色泡沫痰，无咯血。口唇发绀，球结膜轻度水肿，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，满布湿啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.5%，血小板计数85×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶72U/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐156μmol/L，肌酸激酶2800U/L，肌酸激酶同工酶65U/L，乳酸脱氢酶580U/L。3.凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间38.5秒，纤维蛋白原4.2g/L，D-二聚体1.8mg/L。4.动脉血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6mmol/L。5.胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，以双肺下叶为主，伴散在斑片状实变影，支气管充气征阳性，提示重症肺炎伴急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。6.汉坦病毒特异性抗体检测：IgM阳性，IgG阳性（滴度1:1024），确诊为汉坦病毒肺综合征。（四）病情严重程度评估根据患者症状、体征及辅助检查结果，参照汉坦病毒肺综合征诊疗指南，患者目前处于重症期，合并中度ARDS（PaO₂/FiO₂=52/0.29≈179mmHg），同时存在肝肾功能轻度损害及心肌损伤。病情进展迅速，随时可能出现呼吸衰竭、休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症，需立即转入重症医学科（ICU）进行进一步救治。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与汉坦病毒感染导致双肺弥漫性炎症、肺泡毛细血管膜损伤、肺顺应性下降有关。依据：患者呼吸急促（36次/分），SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min），动脉血气分析示PaO₂52mmHg，PaCO₂35mmHg，胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影及斑片状实变影。（二）清理呼吸道无效与咳嗽无力、呼吸道分泌物黏稠、量多有关。依据：患者剧烈干咳，咳少量白色泡沫痰，双肺满布湿啰音。（三）体温过高与汉坦病毒感染引起的全身炎症反应有关。依据：入院时体温38.9℃。（四）组织灌注不足与血管通透性增加、有效循环血量减少有关。依据：血压95/60mmHg，脉搏128次/分，精神萎靡。（五）有感染加重的风险与机体免疫力下降、侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管）有关。依据：患者白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，需进行气管插管等侵入性操作。（六）焦虑与恐惧与病情危重、对疾病预后不确定、环境陌生有关。依据：患者神志清楚，精神萎靡，表情紧张。（七）知识缺乏与对汉坦病毒肺综合征的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。依据：患者及家属对疾病相关知识询问较多。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24-48小时内）1.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在90%以上，动脉血气分析PaO₂≥60mmHg，PaCO₂维持在35-45mmHg。2.呼吸道保持通畅，能有效清除呼吸道分泌物，双肺湿啰音减少。3.体温降至38.0℃以下。4.血压维持在100-120/60-80mmHg，脉搏控制在100次/分以下，组织灌注良好。5.无感染加重迹象，白细胞计数及中性粒细胞百分比逐渐下降。（二）中期目标（入院3-7天）1.患者呼吸衰竭得到控制，尝试降低呼吸机参数，PaO₂/FiO₂比值逐渐升高。2.肝肾功能及心肌损伤指标逐渐恢复正常。3.患者焦虑、恐惧情绪减轻，能配合治疗及护理。4.患者及家属掌握汉坦病毒肺综合征的相关知识及自我护理要点。（三）长期目标（入院2周-1个月）1.患者成功脱机拔管，自主呼吸平稳，呼吸功能恢复正常。2.各项实验室检查指标恢复正常，无并发症发生。3.患者康复出院，掌握出院后的注意事项及随访计划。四、护理过程与干预措施（一）俯卧位通气护理1.俯卧位通气的实施时机：患者入院后经鼻导管吸氧效果不佳，SpO₂持续低于85%，动脉血气分析提示中度ARDS，立即给予气管插管，呼吸机辅助通气，模式为容量控制通气（VCV），参数：潮气量6ml/kg（患者体重65kg，潮气量390ml），呼吸频率20次/分，FiO₂80%，PEEP12cmH₂O。通气1小时后复查动脉血气分析：pH7.30，PaO₂58mmHg，PaCO₂38mmHg，PaO₂/FiO₂≈72.5mmHg，提示ARDS加重，遂决定实施俯卧位通气。2.俯卧位通气前准备：（1）评估患者生命体征、意识状态、管道情况（气管插管、中心静脉导管、导尿管等），确保各管道固定牢固，无打折、扭曲。（2）准备俯卧位通气所需用物：俯卧位垫、软枕、翻身单、约束带等。（3）暂停肠内营养输注，并排空胃内容物，防止反流误吸。（4）向患者家属详细解释俯卧位通气的目的、方法、注意事项及可能的风险，签署知情同意书。3.俯卧位通气的操作方法：采用3人翻身法，1人负责头部及气管插管，保持头部中立位，防止气管插管移位、脱出；1人负责胸腹部及中心静脉导管；1人负责下肢及导尿管。翻身后，在患者头部、胸部、腹部、膝关节及踝关节处放置软枕，使身体处于舒适、稳定的体位，避免局部皮肤受压。确保气管插管、中心静脉导管、导尿管等通畅，无牵拉。4.俯卧位通气期间的监测与护理：（1）生命体征监测：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每15-30分钟记录1次。密切观察患者意识状态，有无烦躁不安、抽搐等情况。（2）呼吸功能监测：观察呼吸机参数变化，包括潮气量、呼吸频率、FiO₂、PEEP、气道压力等，每小时记录1次。定期复查动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。（3）管道护理：妥善固定气管插管，每班测量气管插管深度并记录，防止移位、脱出。保持中心静脉导管通畅，定期冲管，观察穿刺部位有无红肿、渗液。确保导尿管通畅，观察尿量及尿液颜色、性状。（4）皮肤护理：每2小时按摩受压部位皮肤，尤其是前额、面颊、胸部、腹部、膝关节、踝关节等部位，必要时更换体位垫，防止压疮发生。（5）并发症预防：观察有无误吸、呛咳等情况，及时清理呼吸道分泌物。注意有无心律失常、血压下降等循环不稳定表现，发现异常及时报告医生处理。5.俯卧位通气的撤离：患者实施俯卧位通气12小时后，复查动脉血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂40mmHg，PaO₂/FiO₂≈106mmHg。持续俯卧位通气24小时后，PaO₂/FiO₂升至150mmHg，遂改为仰卧位通气。改为仰卧位后，密切观察患者呼吸功能变化，SpO₂维持在92%以上，动脉血气分析指标稳定。（二）氧疗与呼吸功能支持护理1.气管插管护理：（1）保持气管插管通畅，及时清理呼吸道分泌物，采用密闭式吸痰管，吸痰前后给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒。（2）加强气道湿化，使用加热湿化器，调节湿化温度至37℃左右，湿度100%，防止气道干燥、痰液黏稠。（3）每日更换气管插管固定胶布，观察口腔黏膜情况，做好口腔护理，每日2次，使用氯己定漱口液。（4）评估拔管指征，当患者意识清楚，自主呼吸能力良好，PaO₂/FiO₂≥200mmHg，FiO₂≤40%，PEEP≤5cmH₂O时，可考虑脱机拔管。2.呼吸机参数调节：根据患者动脉血气分析结果及呼吸功能状态，及时调整呼吸机参数。在俯卧位通气期间，根据PaO₂情况逐渐降低FiO₂，从80%降至60%，PEEP维持在12-15cmH₂O。改为仰卧位通气后，继续调整FiO₂至40%以下，PEEP降至5-8cmH₂O。3.呼吸功能锻炼：当患者病情稳定，脱机拔管后，指导患者进行呼吸功能锻炼，包括缩唇呼吸、腹式呼吸等，每次10-15分钟，每日3-4次，以改善肺功能。（三）循环功能监测与护理1.血流动力学监测：给予中心静脉置管，监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12cmH₂O。持续监测动脉血压，采用有创动脉血压监测，确保血压监测准确。记录每小时尿量，维持尿量在0.5ml/kg/h以上。2.液体管理：根据患者循环状态及尿量情况，合理调节输液速度及输液量，避免液体过多导致肺水肿加重，同时防止液体不足引起组织灌注不足。遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺），维持血压稳定，多巴胺初始剂量为5μg/kg/min，根据血压情况调整剂量。3.心律失常监测：持续心电监护，密切观察心电图变化，及时发现心律失常，如室性早搏、心房颤动等，发现异常及时报告医生处理。（四）体温管理1.体温监测：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时，每1-2小时测量1次，并记录体温变化情况。2.降温措施：当体温超过38.5℃时，采用物理降温措施，如温水擦浴、冰袋降温（放置于前额、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）。避免使用阿司匹林等水杨酸类药物降温，以防加重出血倾向。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚0.5g口服或直肠给药。3.补液与营养支持：发热时患者水分丢失较多，应及时补充液体，维持水电解质平衡。同时，给予高热量、高蛋白、易消化的营养支持，增强机体免疫力。（五）感染控制与预防1.严格执行无菌操作：进行气管插管、中心静脉置管、导尿等侵入性操作时，严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套、口罩、帽子，消毒穿刺部位皮肤。2.环境管理：保持病室清洁、通风，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。定期对病室环境进行消毒，包括地面、床头柜、床栏等，使用含氯消毒剂擦拭，每日2次。3.手卫生：医护人员在接触患者前后、进行操作前后均应严格执行手卫生，使用肥皂和流动水洗手，或使用速干手消毒剂消毒双手。4.抗生素使用护理：遵医嘱使用广谱抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、胃肠道不适等。定期复查血常规、降钙素原等感染指标，根据结果调整抗生素使用。（六）心理护理与健康教育1.心理护理：患者病情危重，易产生焦虑、恐惧情绪。护理人员应多与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。在进行操作前，向患者详细解释操作的目的、方法和注意事项，减轻患者的紧张情绪。2.家属沟通：定期与患者家属沟通患者病情变化、治疗方案及护理措施，让家属了解患者的病情，给予家属心理支持。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。3.健康教育：向患者及家属讲解汉坦病毒肺综合征的病因、传播途径、临床表现、治疗及护理措施。指导患者出院后注意休息，避免劳累，加强营养，增强机体免疫力。告知患者避免再次接触鼠类及其排泄物，做好个人防护措施。指导患者按时复查，如有不适及时就医。（七）其他对症护理1.肝肾功能护理：定期复查肝肾功能指标，观察患者有无黄疸、尿量减少等情况。遵医嘱使用保肝药物（如还原型谷胱甘肽）和肾保护药物（如前列地尔），避免使用肾毒性药物。2.营养支持护理：根据患者病情，给予肠内营养或肠外营养支持。对于气管插管患者，早期给予肠内营养，采用鼻饲管喂养，逐渐增加喂养量和喂养速度，观察患者有无腹胀、腹泻、反流等情况。若肠内营养不耐受，给予肠外营养支持，通过中心静脉导管输注营养液。3.疼痛护理：患者全身肌肉酸痛明显，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。观察药物止痛效果及不良反应，如有无胃肠道不适等。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.俯卧位通气时机把握准确：患者在ARDS加重早期及时实施俯卧位通气，有效改善了氧合，为后续治疗赢得了时间。在俯卧位通气过程中，严格执行操作规范，加强监测与护理，未发生严重并发症。2.多学科协作配合默契：在患者治疗过程中，医护配合密切，及时调整治疗方案和护理措施。同时，与营养师、药师等多学科人员协作，为患者提供全面的营养支持和药物治疗指导，促进了患者的康复。3.心理护理与健康教育到位：针对患者及家属的心理状态，及时给予心理支持和健康教育，增强了患者战胜疾病的信心，提高了患者及家属的配合度。（二）存在的问题1.俯卧位通气期间皮肤护理存在不足：在患者实施俯卧位通气期间，虽然每2小时按摩受压部位皮肤，但患者前额部位仍出现轻度压红，经及时调整体位垫后缓解。2.气道湿化效果有待提高：在气管插管期间，患者仍出现痰液黏稠的情况，增加了吸痰难度，影响了气道通畅。3.患者及家属对疾病知识的掌握程度不够：尽管进行了健康教育，但患者及家属对汉坦病毒肺综合征的传播途径、预防措施等知识仍存在疑问，需要进一步加强健康教育。（三）改进措施1.加强俯卧位通气期间的皮肤护理：在实施俯卧位通气前，仔细评估患者皮肤状况，选择合适的体位垫和软枕，避免局部皮肤长时间受压。增加受压部位皮肤的按摩次数，每1小时按摩1次，同时使用压疮预防贴，提高皮肤的耐受性。2.优化气道湿化方案：根据患者痰液的性状，调整加热湿化器的温度和湿度，确保气道湿