汗腺癌合并局部侵袭个案护理

汗腺癌合并局部侵袭个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，52岁，农民，主诉“左侧腹股沟肿物伴疼痛4个月，局部皮肤破溃1周”于2024年3月10日入院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。患者日常从事农田劳作，卫生条件一般，发病前无明显诱因。（二）现病史患者4个月前无明显诱因发现左侧腹股沟处出现一黄豆大小肿物，质硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、瘙痒，未予重视及治疗。此后肿物逐渐增大，2个月前增至核桃大小，伴轻微压痛，夜间平卧时疼痛略明显，仍未就医。1周前肿物表面皮肤出现破损，伴少量淡黄色渗液，无异味，局部疼痛加重，行走时因摩擦导致疼痛加剧，影响日常活动，遂至我院就诊。门诊查体后行肿物超声检查，提示“左侧腹股沟低回声结节，性质待查，建议进一步检查”，为明确诊断及治疗收入我科。（三）入院检查体格检查：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，身高158cm，体重53kg，BMI21.2kg/m²。左侧腹股沟区可见一4.0cm×3.5cm大小肿物，质硬，边界不清，活动度差，压痛明显，VAS疼痛评分6分；肿物表面可见1.0cm×0.8cm皮肤破溃，有少量淡黄色渗液，无异味，破溃周围皮肤红肿，范围约5.0cm×4.5cm，皮温37.6℃，高于周围正常皮肤（36.5℃）。左侧下肢活动轻度受限，髋关节外展角度最大80°，内收角度最大20°，右侧肢体活动正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见明显异常。实验室检查：血常规：白细胞计数5.2×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白118g/L，血小板计数245×10⁹/L；生化指标：白蛋白37.5g/L，总蛋白64g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.1mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，糖类抗原199（CA199）22U/mL，均在正常参考范围内。影像学检查：腹股沟超声：左侧腹股沟区探及一4.2cm×3.6cm低回声肿物，边界模糊，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，提示恶性肿瘤可能；盆腔CT：左侧腹股沟区软组织肿块，大小约4.3cm×3.7cm，侵犯左侧腹外斜肌筋膜，未见盆腔内器官转移及远处淋巴结肿大；下肢血管超声：左侧下肢动静脉血流通畅，未见血栓形成。病理检查：入院第3天在局部麻醉下行左侧腹股沟肿物穿刺活检术，病理结果提示“大汗腺癌，中分化”，免疫组化：细胞角蛋白7（CK7）（+），grosscysticdiseasefluidprotein-15（GCDFP-15）（+），雌激素受体（ER）（-），孕激素受体（PR）（-），人表皮生长因子受体2（HER-2）（1+），明确诊断为“左侧腹股沟汗腺癌合并局部侵袭”。（四）入院评估总结患者目前诊断明确，为左侧腹股沟汗腺癌合并局部侵袭，处于疾病局部进展期，无远处转移。存在明显局部疼痛、皮肤完整性受损，左侧下肢活动受限；因对疾病预后未知，存在焦虑情绪，SAS焦虑自评量表评分56分（中度焦虑）；患者及家属对汗腺癌疾病知识、治疗方案及护理要点知晓率低，存在知识缺乏；同时因局部皮肤破溃，存在感染风险，因肢体活动受限，存在深静脉血栓形成风险。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与汗腺癌局部侵袭周围组织、皮肤破溃刺激神经有关。依据：患者左侧腹股沟肿物压痛明显，VAS疼痛评分6分，行走时疼痛加剧，影响日常活动，夜间睡眠质量下降（每晚睡眠时长约5小时）。（二）皮肤完整性受损与汗腺癌侵犯皮肤导致局部破溃、渗液有关。依据：左侧腹股沟肿物表面可见1.0cm×0.8cm皮肤破溃，伴少量淡黄色渗液，破溃周围皮肤红肿，范围5.0cm×4.5cm，皮温升高。（三）焦虑与对汗腺癌疾病预后担忧、不了解治疗方案有关。依据：患者频繁询问医护人员“我的病能不能治好”“手术会不会有风险”，情绪紧张，SAS评分56分，夜间易醒。（四）肢体活动障碍与腹股沟肿物疼痛限制肢体活动有关。依据：左侧髋关节外展角度80°（正常约120°），内收角度20°（正常约45°），行走时需借助拐杖，步态不稳。（五）知识缺乏与患者及家属从未接触过汗腺癌相关知识有关。依据：患者及家属无法说出汗腺癌的治疗方法、术后护理要点，对伤口换药的重要性认识不足。（六）潜在并发症：感染、深静脉血栓形成潜在感染：与皮肤破溃、局部渗液、机体抵抗力下降有关。依据：皮肤破溃处存在渗液，周围皮肤红肿，若护理不当易导致细菌滋生。潜在深静脉血栓形成：与左侧下肢活动受限、血流缓慢有关。依据：患者左侧下肢活动减少，静脉回流受阻，符合深静脉血栓形成的高危因素。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下，夜间睡眠时长增至7小时以上。皮肤破溃处渗液减少，破溃面积无扩大，周围皮肤红肿范围缩小至3.0cm×2.5cm以内，皮温恢复正常（36.5℃左右）。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通治疗相关问题。患者左侧下肢活动度改善，髋关节外展角度增至100°，内收角度增至35°，可独立行走10米以上，无需借助拐杖。患者及家属掌握汗腺癌基本治疗方法、伤口护理要点及疼痛管理措施，知识知晓率达80%以上。无感染、深静脉血栓形成等并发症发生，体温维持在36.0-37.2℃，下肢无肿胀、疼痛加剧。（二）长期目标（入院8-28天，至患者出院）患者疼痛持续缓解，VAS疼痛评分维持在0-2分，日常活动及睡眠不受疼痛影响。皮肤破溃处完全愈合，局部皮肤恢复正常颜色及质地，无红肿、渗液。患者焦虑情绪明显改善，SAS评分降至40分以下，能以积极心态配合治疗及康复。患者左侧下肢活动功能恢复正常，髋关节外展角度≥110°，内收角度≥40°，可正常行走、从事轻度日常活动。患者及家属全面掌握汗腺癌术后康复知识、并发症预防措施及定期复查要点，知识知晓率达95%以上。患者顺利完成手术治疗，术后无并发症发生，康复良好，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：采用VAS视觉模拟评分法，每日8:00、14:00、20:00各评估1次疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；若患者出现疼痛加剧，随时评估，及时调整护理措施。药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，入院第1天给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，服药后2小时评估VAS评分降至5分；因疼痛缓解不明显，第2天遵医嘱调整为盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次，同时继续口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，服药后1.5小时VAS评分降至4分；第3天根据患者疼痛情况，临时加用盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射1次，2小时后VAS评分降至3分；第4-7天维持盐酸曲马多缓释片50mg+布洛芬缓释胶囊0.3g口服方案，VAS评分稳定在2-3分，夜间睡眠时长增至7.5小时。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、头晕、便秘等不良反应，患者仅出现轻微便秘，遵医嘱给予乳果糖口服液15mL口服，每日1次，3天后便秘缓解。非药物镇痛：①体位护理：协助患者采取舒适体位，如仰卧位时在左侧髋关节下方垫软枕，抬高15-20°，避免肿物受压；侧卧位时取右侧卧位，左侧下肢垫软枕支撑，减少肿物与衣物摩擦；②局部冷敷：用无菌纱布包裹冰袋，置于肿物周围红肿皮肤处（避开破溃处），每次15-20分钟，每日3次，降低局部神经敏感性，减轻疼痛；③放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每次10分钟，每日2次；同时配合渐进式肌肉放松训练，从足部开始，依次收缩、放松各肌群，每个肌群维持5秒，放松10秒，缓解焦虑情绪，间接减轻疼痛感受；④转移注意力：鼓励患者听轻音乐、看电视剧或与家属聊天，每次20-30分钟，每日2次，减少对疼痛的关注。（二）皮肤完整性护理创面清洁与换药：①严格遵循无菌操作原则，换药前洗手、戴无菌手套、口罩、帽子；用生理盐水棉球轻柔擦拭破溃处及周围5cm范围内皮肤，去除渗液及坏死组织，动作轻柔，避免摩擦创面；②遵医嘱在破溃处涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合，涂抹后用无菌纱布覆盖，再用弹性绷带适度加压包扎（松紧度以能伸入一指为宜），防止敷料脱落，每日换药2次（8:00、18:00）；若渗液较多，及时更换敷料，保持创面干燥；③每次换药时观察创面情况，记录破溃面积、渗液量、颜色、性质及周围皮肤红肿范围、皮温；入院第1天创面渗液量约3mL，淡黄色，周围红肿5.0cm×4.5cm，皮温37.6℃；第3天渗液量降至1mL，红肿范围缩小至4.0cm×3.5cm，皮温37.0℃；第7天渗液消失，破溃面积缩小至0.5cm×0.4cm，红肿范围缩小至3.0cm×2.0cm，皮温36.5℃。皮肤保护：①指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免左侧腹股沟处皮肤受摩擦；②保持局部皮肤清洁干燥，出汗后及时用温水擦拭（避开创面），擦干后涂抹温和的润肤露，防止皮肤干燥开裂；③禁止搔抓创面周围皮肤，告知患者搔抓可能导致皮肤破损加重，增加感染风险；④每日监测创面周围皮肤微循环，用手指轻压皮肤后观察毛细血管充盈时间，正常为2-3秒，若超过3秒，及时报告医生，排查局部缺血情况。感染预防：①遵医嘱给予口服头孢呋辛酯片0.25g，每12小时1次，预防感染，用药期间观察患者有无皮疹、腹泻等不良反应，患者未出现明显不适；②保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%；③指导患者及家属注意个人卫生，勤洗手，接触创面前后必须洗手，避免交叉感染；④每日监测患者体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温＞37.3℃，及时报告医生，完善血常规、创面分泌物培养等检查，排查感染。（三）焦虑护理情绪沟通与评估：每日与患者沟通1-2次，每次20-30分钟，采用倾听、共情的沟通方式，鼓励患者表达内心的担忧、恐惧等情绪，如“我能理解你现在担心手术效果和病情预后，很多患者刚开始都有这样的感受，我们会一起努力帮你治疗”；每周用SAS量表评估患者焦虑情绪1次，根据评估结果调整护理措施。入院第1周SAS评分56分，第2周降至48分，第3周降至39分。疾病知识宣教：①用通俗易懂的语言向患者及家属讲解汗腺癌的病因、临床表现、治疗方案（目前拟定行左侧腹股沟肿物扩大切除术+腹外斜肌筋膜修补术，术后根据病理结果决定是否需化疗）及预后，避免使用专业术语过多，必要时配合图片或视频讲解手术过程，告知患者目前病情无远处转移，积极治疗后5年生存率较高，增强治疗信心；②解答患者及家属的疑问，如“手术会不会留下很大疤痕”“术后多久能恢复正常活动”，耐心给予解答，消除顾虑；③介绍成功治疗的案例，如“之前有一位和你情况相似的患者，手术后恢复得很好，现在已经能正常生活了”，让患者获得心理支持。社会支持动员：①鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，如陪伴患者散步、聊天，参与患者的护理过程（如协助患者进行放松训练）；②联系患者的子女，告知患者目前情况，鼓励他们通过电话、视频等方式关心患者，让患者感受到家庭温暖；③若患者有宗教信仰，可协助联系相关宗教人士，给予精神慰藉（需尊重患者意愿）。睡眠改善：①创造良好的睡眠环境，保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；②指导患者养成规律作息习惯，每天21:30上床睡觉，6:30起床，白天午睡不超过30分钟；③睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可给予温牛奶200mL口服，或指导患者进行10分钟放松训练，促进睡眠。（四）肢体功能锻炼锻炼计划制定：根据患者肢体活动受限情况，制定循序渐进的功能锻炼计划，分三个阶段进行：①第一阶段（入院1-7天）：以被动锻炼为主，由护士协助患者进行左侧下肢的屈伸、旋转运动，每次10-15分钟，每日2次，动作轻柔，避免过度用力导致疼痛加剧；具体动作包括：髋关节屈伸（缓慢屈髋至90°，维持3秒后缓慢伸直）、髋关节旋转（下肢内旋30°，维持3秒后外旋30°）；②第二阶段（入院8-14天）：以主动锻炼为主，指导患者自主进行左侧下肢活动，每次15-20分钟，每日3次；动作包括：髋关节外展（缓慢外展下肢至最大耐受角度，维持5秒后缓慢收回）、髋关节内收（下肢缓慢内收，维持5秒后缓慢外展）、直腿抬高（平卧时缓慢抬高下肢至30°，维持5秒后缓慢放下）；③第三阶段（入院15-28天）：加强锻炼强度，增加锻炼动作，每次20-25分钟，每日2次；动作包括：爬墙运动（患者面对墙壁站立，左侧足部沿墙壁缓慢向上移动，至最大高度后维持5秒，再缓慢向下移动）、下蹲训练（缓慢下蹲至膝关节呈90°，维持3秒后缓慢站起）。锻炼指导与监测：①每次锻炼前评估患者疼痛情况，若VAS评分＞3分，先采取镇痛措施（如口服镇痛药），待疼痛缓解后再进行锻炼；②锻炼过程中密切观察患者反应，若出现疼痛加剧、头晕等不适，立即停止锻炼，协助患者休息；③每周测量患者左侧髋关节活动角度1次，记录锻炼效果；入院第7天，左侧髋关节外展角度增至100°，内收角度增至35°；第14天，外展角度增至110°，内收角度增至40°；第28天，外展角度115°，内收角度43°，基本恢复正常，可独立行走30米以上，无需借助拐杖。（五）知识宣教宣教内容：①疾病知识：汗腺癌的定义（来源于汗腺的恶性肿瘤）、病因（目前尚不明确，可能与遗传、长期紫外线照射、接触化学物质有关）、临床表现（局部肿物、疼痛、皮肤破溃等）、诊断方法（超声、CT、病理检查）；②治疗知识：手术治疗的目的（切除肿瘤组织，防止进一步侵袭）、术前准备（术前12小时禁食、4小时禁水，术前1天备皮，术前晚给予灌肠）、术后注意事项（术后伤口护理、饮食要求、活动限制）；若术后需化疗，讲解化疗的目的（杀灭残留癌细胞）、疗程（一般6-8个疗程）、常见不良反应（恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制）及应对措施（如恶心时少食多餐，脱发时佩戴假发）；③护理知识：伤口护理（换药方法、观察要点）、疼痛管理（药物及非药物措施）、皮肤保护（清洁、避免摩擦）、饮食护理（高蛋白、高热量、高维生素饮食）；④康复知识：术后康复时间（一般3-6个月）、日常生活注意事项（避免左侧下肢过度用力，术后3个月内避免重体力劳动）、定期复查时间及项目（术后1个月复查腹股沟超声，每3个月复查盆腔CT，每6个月复查肿瘤标志物）。宣教方式：①口头宣教：利用护理操作间隙（如换药、输液时）进行，分多次讲解，避免一次性灌输过多知识；②书面宣教：制作图文并茂的宣教手册，发放给患者及家属，手册内容简洁明了，重点内容用红色字体标注；③示范操作：对于伤口换药、肢体功能锻炼等操作，现场示范给患者及家属，让他们亲自操作，护士在旁指导，直至掌握；④视频宣教：播放汗腺癌治疗、护理及康复的相关视频，每次15-20分钟，每周2次，增强宣教效果。效果评价：每周通过提问方式评估患者及家属知识掌握情况，如“术后伤口渗液增多该怎么办”“肢体功能锻炼的动作有哪些”，根据评价结果补充宣教内容；入院第2周，患者及家属知识知晓率达82%；第4周，知晓率达96%，能正确复述治疗、护理及复查要点。（六）并发症预防与护理感染预防与护理：除上述皮肤护理中的感染预防措施外，还需：①加强口腔护理，指导患者每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用生理盐水漱口，预防口腔感染；②观察伤口有无红肿、热痛加剧及渗液异味，若出现上述情况，及时报告医生，取创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果调整抗生素；入院期间患者未出现感染迹象，体温维持在36.2-37.1℃，血常规正常。深静脉血栓形成预防与护理：①风险评估：采用Caprini风险评估量表，患者评分为3分（恶性肿瘤、肢体活动受限、年龄＞50岁），属于高风险人群；②干预措施：a.体位护理：指导患者卧床时抬高左侧下肢15-20°，促进静脉回流；b.活动指导：鼓励患者在床上进行踝关节屈伸、旋转运动（勾脚、伸脚、旋转脚踝），每次10分钟，每日3次，避免长时间卧床；c.物理预防：遵医嘱给予左侧下肢气压治疗，每次20分钟，每日2次，促进下肢血液循环；d.药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射，每日1次，预防血栓形成，注射部位选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射点，观察有无出血倾向（如皮下瘀斑、牙龈出血）；③观察要点：每日观察患者左侧下肢肿胀情况、皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况，测量下肢周径（膝下10cm处），若双侧周径相差＞1cm，或出现下肢疼痛、皮肤发绀，及时报告医生，完善下肢血管超声检查；入院期间患者双侧下肢周径一致，无肿胀、疼痛，未发生深静脉血栓。营养不良预防与护理：①营养评估：采用NRS2002营养风险评估量表，患者评分为2分（恶性肿瘤、白蛋白37.5g/L），存在中度营养风险；②饮食指导：a.制定高蛋白、高热量、高维生素饮食方案，每日蛋白质摄入量1.5-2.0g/kg（约80-106g），热量摄入量30-35kcal/kg（约1590-1855kcal）；b.推荐食物：鸡蛋（每日1-2个）、牛奶（每日250mL）、瘦肉（如鸡肉、鱼肉，每日100-150g）、豆制品（如豆腐、豆浆）、新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花，每日300-500g）、水果（如苹果、香蕉，每日200-300g）；c.饮食方式：少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食；若患者食欲差，可给予开胃食物（如山楂、陈皮），或遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，促进食欲；③营养监测：每周测量患者体重1次，复查血常规、白蛋白1次；入院时体重53kg，白蛋白37.5g/L；第2周体重53.5kg，白蛋白38.2g/L；第4周体重54kg，白蛋白39.5g/L，营养状况良好。五、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛管理方面：采用“药物+非药物”综合镇痛方案，根据患者疼痛评分动态调整药物剂量，配合体位护理、冷敷、放松训练等非药物措施，有效缓解疼痛，VAS评分从6分降至2-3分，且无严重药物不良反应，同时改善了患者睡眠质量，为后续治疗和康复奠定基础。皮肤护理方面：严格遵循无菌操作原则，规范换药流程，使用重组人表皮生长因子凝胶促进创面愈合，密切观察创面及周围皮肤情况，及时调整护理措施，创面从1.0cm×0.8cm缩小至完全愈合仅用14天，周围皮肤红肿、皮温异常等问题也得到有效解决，未发生感染。心理护理方面：通过情绪沟通、疾病知识宣教、社会支持动员等措施，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从56分降至39分，能以积极心态配合治疗，体现了“生物-心理-社会”整体护理理念。肢体功能锻炼方面：制定循序渐进的锻炼计划，从被动锻炼到主动锻炼，再到加强锻炼，逐步恢复患者肢体功能，左侧髋关节活动角度基本恢复正常，提高了患者的生活自理能力，为术后康复做好准备。（二）护理不足知识宣教针对性不足：初期宣教内容较为宽泛，未根据患者文化程度（农民，初中文化）调整宣教方式，导致患者对部分专业内容（如免疫组化结果意义）理解困难，第1周知识知晓率仅75%，低于预期目标。创面护理细节观察不够：初期仅关注创面破溃面积和渗液量，对创面肉芽组织生长情况（如颜色、质地）观察不细致，第3天发现创面肉芽组织颜色偏淡（正常为鲜红色），提示局部血供不足，虽及时报告医