喉癌合并吞咽困难个案护理

喉癌合并吞咽困难个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，58岁，农民，因“声音嘶哑4个月，进行性吞咽困难2个月，加重伴呛咳1周”于202X年X月X日入院。患者既往有吸烟史35年，每日吸烟25-30支，饮酒史30年，每日饮用白酒150-200ml，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。患者文化程度为小学，家庭经济条件一般，育有1子1女，子女均在外地工作，由妻子陪同入院，对疾病预后存在明显担忧。（二）病史摘要患者4个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈持续性加重，初期未引起重视，自行在当地诊所服用“消炎药”（具体药物不详）后症状无缓解。2个月前开始出现吞咽困难，初始表现为进食馒头、米饭等固体食物时偶有梗阻感，需饮水辅助吞咽，随后逐渐加重，进食面条、米粥等半流质食物时也出现明显梗阻感，且伴随轻微呛咳。1周前上述症状进一步加重，进食流质食物（如汤水、牛奶）时即刻呛咳，无法顺利吞咽，甚至出现进食后咳嗽、咳痰增多（痰液为白色黏痰，偶带少量血丝），伴胸骨后隐痛，夜间平卧时咳嗽症状明显，影响睡眠。近2个月患者体重从60kg降至53kg，自觉体力明显下降，精神萎靡，为求进一步诊治就诊于我院，门诊行喉镜检查提示“声门区新生物”，遂以“喉癌？”收入我科。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。身高172cm，体重53kg，体重指数（BMI）17.9kg/m²，低于正常范围（18.5-23.9kg/m²）。神志清楚，精神差，慢性病容，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性稍差。颈部对称，无明显肿胀，左侧颈部可触及1枚大小约1.0cm×0.8cm的淋巴结，质地中等，活动度可，无压痛，右侧颈部未触及肿大淋巴结；喉体活动度稍差，按压喉体时患者诉胸骨后牵涉痛。口唇无发绀，口腔黏膜完整，无溃疡及出血，伸舌居中，咽反射减弱。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约5次/分；四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查喉镜检查（入院前2天，门诊）：镜下见声门区左侧有一大小约3.5cm×2.8cm的菜花样肿物，表面破溃、渗血，右侧声带受侵犯，声门裂狭窄，宽度约0.6cm；肿物活检病理结果提示“鳞状细胞癌（中分化）”。颈部增强CT（入院后第2天）：示喉体左侧软组织肿块，累及声门区及声门下区约1cm范围，肿块密度不均匀，增强扫描呈中度强化，左侧颈部可见1枚直径约0.9cm的淋巴结，边界清，未见明显强化；喉软骨未见明显破坏，甲状腺形态、大小及密度正常。胸部CT（入院后第2天）：双肺野清晰，未见结节、肿块影及斑片状渗出影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小、形态正常，双侧胸膜无增厚，无胸腔积液。腹部超声（入院后第2天）：肝、胆、胰、脾、肾形态、大小正常，实质回声均匀，未见占位性病变，腹腔内无肿大淋巴结，无腹水。实验室检查（入院后第1天）：血常规：白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白112g/L（正常参考值120-160g/L），血小板245×10⁹/L；血生化：白蛋白31g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白56g/L（正常参考值60-80g/L），前白蛋白170mg/L（正常参考值200-400mg/L），血糖5.3mmol/L，尿素氮5.1mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml（正常参考值<5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）4.1ng/ml（正常参考值<3.3ng/ml），轻度升高。肺功能检查（入院后第3天）：用力肺活量（FVC）3.4L（预计值3.6L，占预计值94.4%），第1秒用力呼气容积（FEV₁）2.6L（预计值2.9L，占预计值89.7%），FEV₁/FVC76.5%，提示肺功能基本正常，无明显通气功能障碍。（五）吞咽功能评估入院后第1天，由责任护士联合康复科医师采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能：让患者取坐位，饮用30ml温开水，观察饮水过程及有无呛咳。患者饮水时立即出现剧烈呛咳，水无法下咽，部分水从口角溢出，伴随呼吸急促，需持续咳嗽约5分钟才能缓解，评估结果为4级，提示吞咽功能严重受损，存在极高误吸及窒息风险。同时采用吞咽障碍结局与严重程度量表（DOSS）评估，患者完全依赖鼻饲进食，无自主进食能力，吞咽功能分级为2级（严重吞咽困难）。二、护理问题与诊断（一）有窒息的风险与吞咽功能严重受损（洼田饮水试验4级）导致食物及口腔分泌物误吸、声门区肿物阻塞声门裂有关。依据：患者进食流质、半流质食物时频繁呛咳，洼田饮水试验4级，喉镜检查示声门裂狭窄（宽度约0.6cm），咽反射减弱，偶有进食后咳嗽、咳痰带血丝。（二）营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食量减少、肿瘤消耗增加有关。依据：患者近2个月体重下降7kg，BMI17.9kg/m²（低于正常），血红蛋白112g/L、白蛋白31g/L、前白蛋白170mg/L均低于正常参考值，精神萎靡，皮肤弹性稍差，体力下降。（三）急性疼痛与喉体及周围组织受肿瘤侵犯、喉镜检查及活检操作刺激有关。依据：患者主诉按压喉体时胸骨后牵涉痛，进食后疼痛加重，采用数字疼痛评分法（NRS）评估，静息时疼痛评分为3分，进食后疼痛评分为4-5分。（四）焦虑与疾病诊断（喉癌）、担心治疗效果及预后、吞咽困难导致生活质量下降、子女不在身边有关。依据：患者入院后精神紧张，反复向医护人员询问“我的病还能治好吗”“以后还能不能自己吃饭”，夜间入睡困难，需妻子陪伴才能短暂入睡，焦虑自评量表（SAS）评分68分（中度焦虑）。（五）知识缺乏与对喉癌疾病知识、吞咽困难的危害及护理方法、治疗配合要点不了解有关。依据：患者既往未接触过喉癌相关知识，入院时仍尝试自行饮用汤水，不清楚误吸风险；向医护人员询问“喉癌需要做手术吗”“鼻饲管要戴多久”，对后续治疗及护理流程不了解。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后1周内）患者未发生窒息、误吸事件，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上（正常范围95%-100%）。患者肠内营养支持方案顺利落实，每日摄入热量达到1600kcal以上，无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道不适。患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至2分以下，进食后无明显胸骨后疼痛。患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至55分以下，能主动与医护人员沟通病情，夜间入睡时间延长至6小时以上。患者及家属掌握喉癌基础知识、吞咽困难的误吸风险及鼻饲管护理要点，能正确配合护理操作，无自行尝试经口进食行为。（二）长期目标（入院后1-3个月）患者吞咽功能逐步改善，洼田饮水试验分级提升至2级以下，可经口进食稠厚流质或软食，无呛咳，顺利拔除鼻饲管。患者营养状况明显改善，体重恢复至58kg以上，BMI达到18.5kg/m²以上，血红蛋白、白蛋白、前白蛋白水平恢复至正常范围。患者疼痛完全缓解，NRS评分维持在0-1分，无喉体压痛及胸骨后疼痛。患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至50分以下，能以积极心态配合治疗，生活质量明显提升，可独立完成日常活动。患者及家属熟练掌握喉癌术后康复训练方法（如吞咽功能训练、发音训练）及家庭护理要点，能独立进行居家护理，无护理相关并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）有窒息风险的护理干预呼吸道管理（1）体位护理：指导患者日常取半坐卧位（床头抬高30°-45°），进食时及进食后30分钟内保持该体位，避免平卧位或低头位，减少食物反流及误吸风险；夜间睡眠时采用侧卧位，头偏向右侧（远离肿瘤侵犯侧），并在肩下垫软枕，防止口腔分泌物积聚误吸。每2小时协助患者变换体位1次，记录体位及患者耐受情况。（2）呼吸道通畅维护：每日定时协助患者进行有效咳嗽、咳痰训练，指导患者深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽2-3次，促进痰液排出；若患者痰液黏稠，遵医嘱给予0.9%生理盐水20ml+氨溴索15mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，稀释痰液，减轻气道刺激。雾化后协助患者拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背10-15分钟。（3）病情监测：每1小时监测患者生命体征，重点观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，使用指脉氧仪持续监测血氧饱和度，每30分钟记录1次；观察患者有无咳嗽、呛咳、呼吸困难、发绀、烦躁不安等窒息先兆症状。若患者出现突发呼吸困难、血氧饱和度下降至90%以下，立即协助患者取坐位，头偏向一侧，轻拍背部促进痰液排出，同时启动急救流程，通知医师，备好吸引器、吸痰管等急救物品。吸痰时调节负压至150-200mmHg，选择12-14Fr吸痰管，插入深度12-15cm（根据患者身高调整），每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高流量吸氧（5L/min）2分钟，避免缺氧。吸痰后观察痰液颜色、性状及量，若痰液中带血或呈粉红色泡沫样，及时报告医师。进食管理（1）进食方式选择：根据吞咽功能评估结果（洼田饮水试验4级），入院后第1天遵医嘱为患者留置14Fr硅胶鼻饲管，建立肠内营养通路。操作前向患者及家属详细解释留置鼻饲管的目的（防止误吸、保证营养摄入）、操作流程及可能的不适（如鼻腔异物感），缓解其紧张情绪。操作时动作轻柔，润滑鼻饲管前端后，从右侧鼻腔缓慢插入，插入至15cm处（咽喉部）时，指导患者做吞咽动作，顺势将鼻饲管插入至45-50cm（根据患者身高调整）。插入后通过3种方法确认鼻饲管在胃内：①回抽胃液，见无色或淡黄色胃液；②将听诊器置于患者上腹部，快速注入10ml空气，闻及气过水声；③用pH试纸检测胃液pH值，结果为3.5（酸性），确认位置正确后，用3M胶布将鼻饲管固定于鼻翼及面颊部，标注留置日期、时间及深度。（2）肠内营养方案制定与实施：联合营养科医师根据患者体重、BMI及活动量，制定个性化肠内营养方案。初期（入院第1-3天）给予肠内营养制剂（能全力，能量密度1kcal/ml），浓度从50%开始，每次剂量100ml，每日5次，间隔3小时，采用注射器缓慢推注，推注速度控制在30ml/min，避免快速推注导致腹胀、呕吐；鼻饲液温度控制在38-40℃，用手背测试鼻饲液温度，以无烫感为宜。入院第4天，患者无胃肠道不适，将肠内营养制剂浓度提升至75%，每次剂量增加至150ml，每日6次，总热量约1800kcal；入院第7天，浓度提升至100%，每次剂量200ml，每日6次，总热量约2400kcal，满足患者机体代谢需求。（3）鼻饲护理：每次鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色、性状及量，若胃液量超过150ml，提示胃排空延迟，暂停鼻饲30分钟后再评估；若胃液呈咖啡色或血性，提示可能存在胃黏膜损伤，立即停止鼻饲并报告医师。鼻饲后用20-30ml温开水冲洗鼻饲管，防止食物残渣堵塞导管；每次给药前，确认药物可经鼻饲管给药（无胶囊外壳、无缓释剂型），将药物研碎后用温开水溶解，注入鼻饲管后再用20ml温开水冲洗导管。每周更换鼻饲管1次，更换时选择左侧鼻腔插入（交替使用鼻腔，减少黏膜刺激），更换后重新确认位置并固定。每日用温水清洁鼻腔2次，涂抹红霉素软膏（遵医嘱），保持鼻腔黏膜湿润，防止鼻腔感染及黏膜损伤。急救准备与演练：床头常规备好吸引器、吸痰管（12-16Fr）、开口器、喉镜、气管切开包、简易呼吸器等急救物品，每日检查急救物品性能，确保处于备用状态。组织责任护士每月进行窒息急救演练，熟练掌握急救流程：一旦发生窒息，立即清除口腔异物，给予海姆立克急救法（腹部冲击法），若无效，配合医师行气管切开术，建立人工气道。（二）营养失调的护理干预营养状况动态监测：每日早餐前空腹测量患者体重，记录体重变化；每周采集静脉血复查血常规、血生化（重点关注血红蛋白、白蛋白、前白蛋白），评估营养改善情况。入院第1周，患者体重维持在53kg，血红蛋白115g/L，白蛋白32g/L，前白蛋白185mg/L，较入院时略有上升；第2周，体重升至55kg，血红蛋白120g/L（恢复正常），白蛋白34g/L，前白蛋白210mg/L（恢复正常）；第3周，体重升至57kg，白蛋白36g/L（恢复正常），营养状况明显改善。肠内营养并发症预防与处理：密切观察患者有无腹胀、腹泻、便秘等肠内营养相关并发症。入院第3天，患者出现轻微腹胀，腹部叩诊呈鼓音，考虑与鼻饲速度过快有关，将推注速度从30ml/min降至20ml/min，同时给予腹部顺时针按摩，每次15分钟，每日3次，按摩力度以患者能耐受为宜；遵医嘱给予多潘立酮片（10mg，研碎后鼻饲，每日3次），促进胃肠蠕动，2天后腹胀缓解。住院期间，患者未出现腹泻、便秘等并发症，胃肠道耐受良好。饮食过渡准备：入院第10天，患者吞咽功能评估改善（洼田饮水试验3级），在康复科医师指导下，开始尝试经口进食稠厚流质食物（如藕粉、稠粥，加入增稠剂使食物黏度增加）。首次尝试时，由责任护士守护在旁，患者取坐位，给予5ml稠厚藕粉，指导患者小口慢咽，观察有无呛咳；患者顺利吞咽，无不适，逐渐增加至10ml、15ml，每日尝试2次（上午10点、下午3点），其余时间仍通过鼻饲补充营养。每次经口进食后，协助患者漱口，清洁口腔，防止食物残渣残留。（三）急性疼痛的护理干预疼痛评估与记录：采用NRS评分法，每日早晚各评估1次患者疼痛情况，进食后、喉镜检查后额外评估1次，记录疼痛评分、疼痛部位、性质（如牵涉痛、隐痛）、持续时间及诱发因素。建立疼痛护理单，动态观察疼痛变化趋势。药物止痛干预：入院后第1天，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，研碎后鼻饲，每12小时1次），用药后30分钟评估疼痛，NRS评分从3分降至2分；入院第3天，患者进食后疼痛仍达4分，医师调整止痛方案，给予氨酚羟考酮片（1片，研碎后鼻饲，每6小时1次），用药后1小时评估，NRS评分降至1-2分；入院第7天，患者疼痛明显缓解，静息时NRS评分0-1分，进食后无明显疼痛，遵医嘱将氨酚羟考酮片用量调整为每8小时1次；入院第14天，停用止痛药物，患者无疼痛主诉。非药物止痛干预：指导患者采用放松疗法缓解疼痛，如深呼吸训练（每日3次，每次10分钟，缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒）、渐进式肌肉放松训练（从足部开始，依次收缩、放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，每日2次，每次15分钟），通过放松身体减轻疼痛相关焦虑，增强止痛效果。同时，避免按压喉体及颈部肿瘤区域，减少对肿瘤组织的刺激；鼻饲液温度控制在38-40℃，避免过烫或过凉刺激咽喉部，减轻疼痛。（四）焦虑的护理干预心理疏导：责任护士每日与患者沟通30-40分钟，采用倾听、共情的沟通技巧，鼓励患者表达内心感受，了解其担忧（如治疗费用、术后发音功能、吞咽功能恢复）。针对患者担心的“治疗效果”，用通俗易懂的语言解释喉癌分期（根据检查结果，患者肿瘤分期为T2N1M0，属于局部进展期，无远处转移，手术治疗效果较好），介绍手术方式（喉部分切除术）及术后康复流程，展示同类患者康复案例（隐去隐私信息），增强患者治疗信心。针对“吞咽功能恢复”，告知患者目前的鼻饲是暂时的，通过系统的吞咽功能训练，大部分患者可恢复经口进食，缓解其对“长期鼻饲”的担忧。家属支持：与患者家属（妻子）沟通，告知其家属支持对患者情绪的重要性，指导家属多陪伴患者，给予情感安慰，如日常聊天、讲述家庭趣事等；向家属传授简单的心理疏导技巧，如倾听患者倾诉、给予鼓励性语言（“你恢复得很好，我们一起加油”）。同时，定期向家属反馈患者病情进展（如营养指标改善、吞咽功能提升），让家属感受到治疗效果，增强家属对治疗的信心，进而更好地支持患者。入院第5天，家属反馈“患者现在愿意跟我说话了，不像之前那么沉默了”，夜间入睡时间延长至7小时。睡眠改善：为患者创造舒适的睡眠环境，保持病房温度22-24℃，湿度50%-60%，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，减少噪音干扰（如提醒同病房患者夜间轻声说话）。若患者仍入睡困难，遵医嘱给予佐匹克隆片（3.75mg，研碎后鼻饲，每晚1次），用药3天后，患者睡眠质量明显改善，可自主入睡，无需药物辅助。焦虑量表动态监测：每周采用SAS量表评估患者焦虑程度，入院第1周，SAS评分降至58分（轻度焦虑）；第2周，降至48分（正常范围），患者能主动与医护人员讨论术后康复计划，情绪稳定，对治疗充满信心。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”的方式，向患者及家属介绍喉癌的病因（如吸烟、饮酒是主要危险因素，患者已戒烟戒酒）、临床表现（声音嘶哑、吞咽困难、咳嗽等）、治疗方法（手术、放疗、化疗）及预后。制作图文并茂的喉癌知识手册（字体放大至三号，适合老年患者阅读），手册内容包括喉癌分期、治疗流程、常见并发症及应对措施，发放给患者及家属；播放喉癌治疗与康复视频（时长15分钟），视频中包含手术过程简介、术后护理要点等内容，帮助患者及家属直观了解疾病。吞咽困难护理宣教：向患者及家属强调吞咽困难的危害（误吸、窒息、肺部感染），明确告知患者目前禁止经口进食流质、半流质食物（如汤水、稀粥），避免自行尝试经口进食。演示鼻饲管护理方法，包括鼻饲管固定、鼻腔清洁、冲管流程、鼻饲液温度测试等，让家属亲自操作，责任护士在旁指导，直至家属能独立完成鼻饲操作。告知患者及家属鼻饲期间的注意事项，如鼻饲管不可随意拔出、出现腹胀腹痛及时告知护士等。治疗配合宣教：向患者讲解喉部分切除术的术前准备（如术前12小时禁食、4小时禁水，术前备皮范围为颈部及胸部上部，术前练习有效咳嗽及腹式呼吸）、术后注意事项（如术后需卧床休息，保持呼吸道通畅，伤口护理要点）。指导患者进行术前呼吸功能训练，如腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟，一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷）、有效咳嗽训练，为手术做好准备。宣教效果评价：通过提问、回示教等方式评估宣教效果，如提问患者“鼻饲后为什么要冲管”，患者能回答“防止管子堵塞”；让家属回示教鼻饲液温度测试方法，家属能正确用手背测试温度，提示知识掌握良好。五、护理反思与改进（一）护理效果经过4周的系统护理干预，患者各项指标及症状均得到明显改善：窒息风险控制：患者住院期间未发生窒息、误吸事件，呼吸平稳，血氧饱和度持续维持在96%-99%，喉镜复查示声门裂宽度无进一步狭窄，痰液量明显减少，无咳嗽带血症状。营养状况改善：患者体重从53kg升至58kg，BMI19.6kg/m²（恢复正常），血红蛋白125g/L、白蛋白36g/L、前白蛋白230mg/L均恢复至正常范围，精神状态良好，能独立完成穿衣、洗漱等日常活动。疼痛缓解：患者NRS评分维持在0-1分，无喉体压痛及胸骨后疼痛，已完全停用止痛药物。焦虑缓解：SAS评分降至42分（正常范围），患者情绪稳定，能主动与医护人员交流术后康复计划，夜间睡眠质量良好，无需家属陪伴即可入睡。吞咽功能提升：入院第28天，再次评估吞咽功能，洼田饮水试验中，患者饮用30ml稠厚温水（加入增稠剂）时无呛咳，分级提升至2级；DOSS分级提升至4级（可经口进食稠厚流质，需少量帮助），遵医嘱拔除鼻饲管，开始经口进食稠厚流质食物（如稠粥、芝麻糊），无腹胀、呛咳等不适。（二）存在问题吞咽功能训练介入较晚：入院初期重点关注窒息风险防控及营养支持，未及时联合康复科医师开展系统吞咽功能训练（如冰刺激、空吞咽训练），直至入院第10天才开始训练，导致吞咽功能改善速度较慢。个性化宣教不够细致：初期宣教内容较为统一，未充分考虑患者文化程度（小学）及理解能力，部分专业术语（如“声门下区侵犯”“DOSS分级”）患者理解困难，需反复讲解，影响宣教效率。家属心理支持不足：虽重视患者心理护理，但未系统评估家属的心理状态，患者妻子因长期陪伴、担心患者病情，也存在焦虑情绪（SAS评分56分，轻度焦虑），未给予针对性心理疏导。延续性护理计划不完善：患者出院前，未制定详细的居家护理计划，如家庭吞咽功能训练