喉梗阻合并呼吸困难个案护理

喉梗阻合并呼吸困难个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，56岁，住院号20250812，因“咽痛伴进行性呼吸困难2天，加重6小时”于2025年8月12日10：00收入我院耳鼻喉科。患者既往有慢性支气管炎病史8年，每年冬季发作1-2次，无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，无药物过敏史；吸烟30年，每日20支，5年前已戒烟；无长期服药史，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者2天前受凉后出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加剧，伴声音嘶哑，无发热、咳嗽、咳痰，自行口服“阿莫西林胶囊（0.5g/次，3次/日）”治疗，症状无缓解。6小时前活动后突发呼吸困难，休息后仍感胸闷、气促，伴喉鸣音，无胸痛、咯血、晕厥，家属陪同至我院急诊。急诊查血常规示白细胞15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50%-70%）；喉镜检查示喉黏膜弥漫性充血水肿，声门裂狭窄约3mm；以“急性喉炎伴喉梗阻（Ⅱ度）、慢性支气管炎急性发作”收入院。（三）身体评估生命体征：入院时体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，未吸氧状态下血氧饱和度92%。全身评估：神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀；颈部对称，无肿胀及包块，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；四肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：喉鸣音中度（安静时可闻及，活动后明显），声音嘶哑严重（仅能发单音节词）；咽部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物；呼吸困难分级为Ⅱ度（安静时轻度呼吸困难，活动后加重，无胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气性凹陷）。（四）辅助检查实验室检查：入院当日血常规：白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞计数13.8×10⁹/L（参考值2-7.5×10⁹/L），淋巴细胞百分比9.5%（参考值20%-40%），血红蛋白135g/L，血小板256×10⁹/L；C反应蛋白35mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原0.5ng/mL（参考值0-0.25ng/mL）；血气分析（吸氧2L/min时）：pH7.38，PaO₂85mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂38mmHg（参考值35-45mmHg），HCO₃⁻23mmol/L，BE-1.2mmol/L。影像学与内镜检查：入院当日喉镜示喉黏膜弥漫性充血、水肿，以声门上区及声门区为著，声带水肿增厚，声门裂最大宽度约3mm，声门下区黏膜轻度充血，未见新生物及异物；胸部CT示双肺下叶散在斑片状、条索状高密度影，边界模糊，考虑炎症浸润，纵隔内无肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。二、护理问题与诊断依据患者病情评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确立以下护理问题：（一）气体交换受损与喉黏膜充血水肿导致气道狭窄、通气不足有关。【依据】患者未吸氧时血氧饱和度92%，呼吸急促（28次/分），口唇轻度发绀，喉镜示声门裂狭窄约3mm，血气分析示PaO₂85mmHg（吸氧状态下）。（二）低效性呼吸型态与喉梗阻引发的呼吸困难、呼吸肌疲劳有关。【依据】患者呈端坐呼吸，呼吸频率超出正常范围（28次/分），伴喉鸣，活动后呼吸困难加重，查体可见呼吸动度增强。（三）急性疼痛（咽痛）与喉黏膜炎症刺激、吞咽时黏膜摩擦有关。【依据】患者主诉咽痛，吞咽时加重，数字疼痛评分（NRS）6分，咽部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。（四）焦虑与呼吸困难引发的胸闷气促感、担心疾病预后及可能需气管切开有关。【依据】患者入院时表情紧张，频繁询问“是否会窒息”“是否要开刀”，夜间入睡困难，需家属持续陪伴，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（五）知识缺乏与对急性喉炎伴喉梗阻的病因、治疗措施及预防复发知识认知不足有关。【依据】患者发病初期自行口服抗生素未及时就医，入院后反复询问“为何会突然呼吸困难”“出院后如何避免复发”。（六）有皮肤完整性受损的风险与呼吸困难导致长期端坐体位、体温升高致出汗增多、局部皮肤受压有关。【依据】患者体温38.7℃伴出汗，需持续端坐呼吸，臀部及背部皮肤受压时间长，皮肤弹性尚可，暂无破损。（七）有感染加重的风险与机体抵抗力下降（感染状态）、气道分泌物增多且排出不畅有关。【依据】患者血常规、C反应蛋白、降钙素原均升高，双肺下叶有炎症浸润，气道分泌物黏稠，咳嗽反射较弱。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，未吸氧状态下血氧饱和度≥95%，口唇发绀消失，喉鸣音减轻。咽痛症状缓解，NRS评分≤3分，可顺利吞咽流质饮食。焦虑情绪减轻，SAS评分≤50分，能主动配合治疗护理，夜间入睡时间≥6小时。生命体征平稳，体温降至38℃以下，脉搏≤100次/分，血压维持在120-140/80-90mmHg。（二）中期目标（住院3-5天）喉黏膜水肿消退，喉镜复查示声门裂宽度恢复至10-15mm（正常范围），呼吸困难症状消失，可自由活动。感染得到控制，血常规、C反应蛋白、降钙素原恢复正常，双肺湿啰音消失。未发生皮肤破损、肺部感染加重等并发症。患者及家属能准确说出急性喉炎伴喉梗阻的常见病因及紧急处理措施。（三）长期目标（出院时及出院1周内）患者咽痛、声音嘶哑、呼吸困难等症状完全消失，顺利出院。患者及家属掌握疾病预防复发的方法（如避免受凉、远离刺激性气体）及出院后随访时间。出院1周内无病情复发，复查喉镜示喉黏膜恢复正常。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估生命体征监测：入院后给予持续心电监护，每30分钟记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。若血氧饱和度＜95%、呼吸频率＞20次/分或＜12次/分，立即报告医生。入院当日10：00，患者血氧饱和度降至90%（未吸氧），呼吸频率30次/分，立即遵医嘱予鼻导管吸氧2L/min，30分钟后复查血氧饱和度升至96%，呼吸频率26次/分。呼吸困难与喉鸣监测：每1小时评估呼吸困难分度、喉鸣性质及声音嘶哑情况，记录于专科护理单。若出现呼吸困难进展至Ⅲ度（安静时明显呼吸困难伴吸气性凹陷），立即备好气管切开包（含气管导管、吸引器、呼吸机连接管）。入院当日16：00，患者喉鸣减轻，声音嘶哑无加重，呼吸困难仍为Ⅱ度，未出现吸气性凹陷。辅助检查监测：入院次日复查血常规示白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，C反应蛋白18mg/L（较入院时下降）；入院后第3天复查喉镜示喉黏膜充血水肿明显消退，声门裂宽度约8mm。（二）氧疗护理氧疗方式与浓度控制：采用鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，维持血氧饱和度≥95%，避免高浓度吸氧（氧浓度＞60%）以防氧中毒。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁，防止分泌物堵塞导管。氧疗效果观察：吸氧期间观察口唇发绀、呼吸困难变化，若血氧饱和度持续＜95%，及时调整为面罩吸氧并报告医生。入院当日14：00，患者吸氧2L/min时血氧饱和度97%，口唇发绀消失，呼吸困难较前减轻。（三）气道护理有效咳嗽与排痰指导：指导患者取坐位，深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽2-3次排出痰液，避免剧烈咳嗽加重喉水肿。若痰液黏稠，鼓励患者每日饮水1500-2000mL，必要时予静脉补液（5%葡萄糖注射液500mL+维生素C2g）维持水分。雾化吸入护理：遵医嘱予布地奈德混悬液2mg+生理盐水5mL雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化时协助患者取坐位，指导其缓慢深呼吸以促进药物直达喉腔；雾化后协助漱口，防止口腔念珠菌感染。入院后第2天，患者雾化后咳出少量白色黏痰，咽痛及喉鸣症状减轻。气管切开应急准备：病室内常备气管切开包，定期检查包内物品有效期；若患者出现呼吸极度困难、意识模糊，立即协助医生行气管切开术。入院期间患者病情稳定，未需行气管切开。（四）用药护理抗生素治疗：遵医嘱予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g+0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，每8小时1次。用药前严格核对过敏史（患者无青霉素过敏史），首次用药后观察30分钟，警惕过敏性休克；输液速度控制在40-60滴/分，避免滴速过快引发不良反应。入院后第3天，患者体温恢复至36.8℃，咽痛明显减轻。糖皮质激素治疗：予地塞米松注射液10mg+0.9%氯化钠注射液20mL静脉推注，每日1次，连续3天。用药期间每日监测空腹血糖（波动于4.8-5.6mmol/L，正常范围），观察有无失眠、胃肠道不适，患者未出现明显不良反应。解热镇痛药：入院时患者体温38.7℃，予对乙酰氨基酚片0.5g口服，体温＞38.5℃时服用。服药后1小时体温降至38.1℃，4小时后降至37.5℃，无胃肠道不适。（五）疼痛护理疼痛评估：每4小时采用NRS评分评估咽痛程度，入院时评分为6分，属于中度疼痛。非药物干预：给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过热、辛辣食物刺激喉黏膜；协助患者取半坐位减少颈部活动，每日用生理盐水漱口3次保持口腔清洁。药物干预：NRS评分＞4分时，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后1小时复查NRS评分降至4分，4小时后降至3分，患者可顺利吞咽流质饮食。（六）心理护理焦虑评估与沟通：入院时通过SAS评分明确患者中度焦虑，主动与患者沟通，用通俗语言解释疾病机制（如“受凉后感染导致喉黏膜水肿，药物可帮助消肿”），针对“担心气管切开”的顾虑，说明该操作仅为应急措施，目前病情稳定无需实施。情感支持与放松训练：鼓励患者表达感受，安排家属陪伴；指导患者进行深呼吸放松训练（吸气4秒→屏气2秒→呼气6秒，重复5-10次），每日3次。入院后第2天，患者SAS评分降至50分，夜间可自主入睡，无需家属陪伴。（七）营养支持护理饮食调整：入院1-2天予流质饮食，咽痛缓解后（NRS≤3分）过渡至半流质饮食（如粥、鸡蛋羹），出院前过渡至软食。指导患者少量多餐（每日5-6次），保证每日热量2000kcal、蛋白质84-105g（按1.2-1.5g/kg体重计算）。水分与电解质维持：鼓励患者多饮水，若吞咽困难明显，予静脉补液维持水、电解质平衡。入院期间患者每日饮水量约1800mL，未发生脱水。（八）并发症预防护理皮肤完整性维护：每2小时协助患者翻身1次，避免长期端坐导致皮肤受压；体温升高时用温水擦拭皮肤2次/日，更换干净衣物；在臀部、背部放置软枕减轻局部压力。入院期间患者皮肤完整，无压疮发生。感染控制：病室每日开窗通风2次，每次30分钟，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；进行静脉穿刺、雾化等操作时严格无菌技术；告知患者咳嗽时用纸巾捂住口鼻，减少飞沫传播。患者未发生感染加重。（九）出院指导疾病知识与应急指导：告知患者受凉、过度用声、接触刺激性气体是常见诱因，出现咽痛、声音嘶哑、呼吸困难时需立即就医。用药指导：出院时予头孢呋辛酯片0.25g口服，每日2次，连续3天，指导患者不可自行停药，观察皮疹、恶心等不良反应。生活与随访指导：避免受凉、过度用声，远离烟雾、粉尘；保持口腔清洁，每日刷牙2次；出院1周后复查喉镜，出现不适及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理成效患者经过7天治疗与护理，咽痛、声音嘶哑、呼吸困难等症状完全消失，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，未吸氧血氧饱和度98%）。复查血常规、C反应蛋白、降钙素原均恢复正常，喉镜示喉黏膜水肿完全消退，声门裂宽度12mm；胸部CT示双肺下叶炎症影消失，顺利出院。入院期间无皮肤破损、感染加重等并发症，患者及家属对护理服务满意度98%。（二）护理不足病情监测敏锐性不足：入院当日患者血氧饱和度短暂降至90%前，未及时发现呼吸频率由26次/分升至28次/分的细微变化，提示对病情进展的预警能力有待提升。心理护理个性化欠缺：虽缓解患者焦虑，但未针对“担心气管切开”制定专项干预方案，导致患者入院第1天反复询问该问题。出院指导效果评估缺失：出院时未通过提问、演示评估患者及家属对知识的掌握程度，可能存在对“药物不良反应观察”等内容理解不透彻的情况。（三）改进措施强化病情监测培训：组织科室护士学习喉梗阻患者病情观察要点，制定“喉梗阻病情监