喉炎合并呼吸困难个案护理

喉炎合并呼吸困难个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，已婚，农民，于202X年X月X日14:30因“咽痛伴声音嘶哑3天，加重伴呼吸困难12小时”急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍片（0.5g/次，2次/日），血糖控制情况一般（空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L），无高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者3天前因受凉后出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加重，伴声音嘶哑，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，当时自测体温37.8℃，自行口服“感冒灵颗粒”（具体剂量不详）后症状无明显缓解。12小时前患者咽痛、声音嘶哑症状突然加重，同时出现呼吸困难，以吸气时明显，伴犬吠样咳嗽，不能平卧，夜间症状尤为显著，需端坐呼吸才能稍缓解，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。家属发现患者呼吸急促、精神状态变差，遂紧急送至我院急诊，急诊以“急性喉炎、呼吸困难”收入我科。（三）入院查体入院时体温（T）38.5℃，脉搏（P）112次/分，呼吸（R）28次/分，血压（BP）135/85mmHg，血氧饱和度（SPO₂）88%（空气环境下）。患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，端坐位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻黏膜无充血、水肿，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。吸气时可见胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷（三凹征阳性），喉鸣音显著，颈部皮肤无红肿、压痛。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日15:00）：白细胞计数（WBC）15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）88.2%，淋巴细胞百分比（L%）10.5%，红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）230×10⁹/L。结果提示细菌感染。喉镜检查（入院当日16:00）：喉黏膜弥漫性充血、水肿，以声门区黏膜水肿最为明显，声门裂狭窄，宽度约3mm，声带运动尚可，梨状窝及会厌谷未见异常新生物及积液。血气分析（入院当日15:30，吸氧2L/min状态下）：pH值7.38，动脉血氧分压（PaO₂）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）42mmHg，剩余碱（BE）-1.2mmol/L，标准碳酸氢盐（SB）23.5mmol/L。结果提示轻度低氧血症，无明显酸碱失衡。血糖监测（入院当日16:00，空腹）：血糖值8.9mmol/L，高于正常范围（3.9-6.1mmol/L）。肝肾功能、电解质检查（入院当日15:30）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Cr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，钾离子（K⁺）3.8mmol/L，钠离子（Na⁺）138mmol/L，氯离子（Cl⁻）102mmol/L。各项指标均在正常参考范围内，提示肝肾功能及电解质无异常。胸部X线片（入院当日17:00）：双肺纹理略增粗，未见明显斑片状阴影，心影大小形态正常，纵隔无移位，肋膈角清晰。排除肺部感染、气胸等疾病。（五）病情评估结合患者症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为“急性喉炎（重度）、Ⅱ度喉梗阻、2型糖尿病”。患者目前存在明显呼吸困难，三凹征阳性，SPO₂偏低，声门裂狭窄，若病情进一步进展，可能发展为Ⅲ度甚至Ⅳ度喉梗阻，导致窒息风险极高；同时患者存在细菌感染，需及时控制感染，减轻喉黏膜水肿；此外，患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳，治疗期间需关注血糖变化，避免因激素使用导致血糖进一步升高。二、护理问题与诊断依据患者入院时的病情评估，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）低效性呼吸型态：与喉黏膜弥漫性充血、水肿导致气道狭窄有关相关证据：患者呼吸频率28次/分（正常成人12-20次/分），三凹征阳性，喉鸣明显，空气环境下SPO₂88%，吸氧2L/min状态下PaO₂65mmHg（正常80-100mmHg），表现为吸气性呼吸困难，符合低效性呼吸型态的护理诊断依据。（二）急性疼痛（咽痛）：与喉黏膜炎症刺激、充血水肿有关相关证据：患者主诉咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加重，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛得分为4分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），因疼痛导致进食、吞咽动作受限，符合急性疼痛的护理诊断依据。（三）有窒息的风险：与声门裂狭窄、喉黏膜水肿进一步加重导致气道梗阻有关相关证据：喉镜检查示声门裂狭窄约3mm（正常成人声门裂宽度约13mm），患者已出现Ⅱ度喉梗阻表现（吸气性呼吸困难、三凹征、喉鸣），若炎症未及时控制，喉黏膜水肿进一步加重，声门裂可能进一步狭窄，甚至完全梗阻，存在明确窒息风险。（四）焦虑：与呼吸困难导致的濒死感、对疾病预后不确定有关相关证据：患者入院时表情紧张、烦躁，主动询问“我会不会喘不上气死掉”，对治疗方案存在担忧，采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为55分（50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑），存在轻度焦虑情绪，符合焦虑的护理诊断依据。（五）知识缺乏：与患者及家属对急性喉炎的病因、治疗方法、自我护理及急救知识不了解有关相关证据：患者发病初期自行服用感冒药，未及时就医；家属询问“这个病会不会复发”“以后要注意什么”，患者及家属均无法准确说出急性喉炎的诱因及紧急处理措施，提示存在知识缺乏问题。（六）血糖过高：与糖尿病病史、炎症应激及后续可能使用糖皮质激素有关相关证据：患者既往有2型糖尿病病史，入院时空腹血糖8.9mmol/L，高于正常范围；急性炎症状态会导致机体应激反应，后续治疗中需使用糖皮质激素，均可能导致血糖进一步升高，需关注血糖控制情况。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗方案，制定短期（入院24小时内）和长期（入院至出院，约7天）护理计划与目标，确保护理措施具有针对性、可操作性和可衡量性。（一）短期护理目标（入院24小时内）呼吸功能改善：患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率控制在18-22次/分，空气环境下SPO₂≥95%，三凹征消失，喉鸣音明显减轻或消失，血气分析PaO₂恢复至80mmHg以上。疼痛缓解：患者咽痛症状减轻，NRS疼痛评分降至≤2分，能够正常进行少量流质饮食，吞咽时无明显疼痛不适。风险防控：未发生窒息事件，急救物品（气管切开包、喉镜、吸引器等）始终处于完好备用状态，医护人员能及时识别病情变化并处理。情绪改善：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至≤50分，能主动配合治疗与护理，对疾病治疗有信心，不再出现烦躁、担忧表现。血糖控制：空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，无低血糖反应（血糖＜3.9mmol/L）发生。（二）长期护理目标（入院至出院，约7天）病情康复：患者咽痛、声音嘶哑症状完全消失，呼吸困难症状无复发，喉镜检查示喉黏膜充血、水肿消退，声门裂宽度恢复至正常范围（约13mm），血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常。知识掌握：患者及家属能准确说出急性喉炎的常见病因（受凉、感染、过度用声等）、治疗期间的注意事项（避免过度用声、饮食要求等）、自我护理方法（雾化吸入操作、血糖监测方法等）及紧急情况处理措施（出现呼吸困难加重时及时就医）。血糖稳定：患者住院期间血糖持续控制在目标范围（空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L），能遵医嘱调整降糖药物剂量，掌握激素使用期间血糖监测的重要性。心理状态：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至≤40分，心态平和，对疾病预后有清晰认知，无恐惧、担忧等负面情绪。出院准备：患者病情稳定，无并发症发生，掌握出院后自我管理方法，能独立完成血糖监测及后续用药，出院后1周内无病情复发。四、护理过程与干预措施（一）低效性呼吸型态的护理干预氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，初始氧流量2L/min，密切监测SPO₂变化，每30分钟记录1次。入院1小时后，患者SPO₂仍维持在90%左右，遵医嘱将氧流量调整为3L/min，同时观察患者有无氧中毒或二氧化碳潴留表现（如头痛、烦躁、呼吸抑制等）。入院6小时后，患者SPO₂升至96%，改为空气环境下监测，每1小时记录1次，确保SPO₂持续≥95%。雾化吸入护理：遵医嘱给予布地奈德混悬液2mg+生理盐水2ml雾化吸入，每6小时1次，以减轻喉黏膜水肿。雾化前向患者讲解操作目的及配合方法，指导患者取坐位或半坐位，缓慢深呼吸（吸气时间4-5秒，呼气时间6-7秒），使药物雾滴充分到达喉部黏膜。雾化过程中密切观察患者呼吸情况，若出现呼吸困难加重、呛咳等不适，立即暂停雾化并报告医生。雾化后协助患者漱口，清除口腔内残留药物，防止口腔念珠菌感染，同时记录雾化效果（如喉鸣、呼吸困难改善情况）。气道管理：保持患者呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），若患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予生理盐水5ml超声雾化吸入，每日2次，稀释痰液。避免患者颈部过度活动，防止加重喉部刺激；告知患者绝对避免说话，减少喉部活动，必要时通过书写或手势与家属、医护人员沟通，减轻喉黏膜负担。病情监测：每15-30分钟监测患者T、P、R、BP、SPO₂，观察意识状态、三凹征程度、喉鸣音变化及痰液性质（颜色、量、黏稠度），并详细记录。若出现以下情况，立即报告医生并做好急救准备：①SPO₂≤90%且持续不升；②呼吸频率≥30次/分或≤12次/分；③意识模糊、烦躁不安或嗜睡；④三凹征加重，喉鸣音明显增强；⑤咳出粉红色泡沫痰或大量脓性痰。入院当晚20:00，患者突然出现SPO₂降至89%，喉鸣音加重，立即给予吸氧3L/min，遵医嘱静脉推注地塞米松10mg，30分钟后患者SPO₂升至96%，喉鸣音减轻，未发生严重气道梗阻。急救准备：将气管切开包、喉镜、吸引器、气管插管、简易呼吸器、急救药品（肾上腺素、地塞米松等）置于患者床旁，固定位置，每班交接并检查物品完好性（如气管切开包内器械是否齐全、吸引器负压是否正常、药品是否在有效期内），确保紧急情况下能在5分钟内启动急救流程。（二）急性疼痛（咽痛）的护理干预疼痛评估：入院时及每4小时采用NRS评分法评估患者咽痛程度，记录疼痛评分、疼痛性质（钝痛、刺痛等）、诱发因素（吞咽、说话等）及缓解因素，根据评分调整护理措施。入院时患者NRS评分4分，吞咽时疼痛加重，需重点干预。药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药前告知患者药物作用（解热镇痛）、用法用量及可能不良反应（胃肠道不适、头晕等），若患者出现胃部不适，可与食物同服。用药后30分钟复评疼痛评分，入院后4小时（18:30）复评，患者NRS评分降至2分，吞咽时疼痛明显减轻；入院后12小时（次日2:30）复评，NRS评分1分，疼痛症状基本缓解。非药物止痛：指导患者避免说话，减少喉部活动，必要时使用写字板交流；给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉、凉牛奶），温度控制在30-40℃，避免过热（＞50℃）、过冷（＜10℃）、辛辣（辣椒、生姜等）或刺激性食物，防止刺激喉黏膜加重疼痛；协助患者用生理盐水漱口，每日4次（晨起、餐后、睡前），保持口腔清洁，减少口腔细菌滋生，减轻咽部不适；给予颈部冷敷，用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃）敷于颈部喉区，每次15-20分钟，每日3次，通过冷敷减轻喉黏膜充血水肿，缓解疼痛。（三）有窒息风险的护理干预专人守护：入院24小时内安排专人守护患者，密切观察病情变化，尤其是夜间（22:00-次日6:00），患者处于睡眠状态，可能因气道肌肉松弛导致气道狭窄加重，需每15分钟唤醒患者观察意识及呼吸情况，避免因嗜睡延误病情观察。体位护理：指导患者取半坐位或端坐位，床头抬高30-45°，此体位可减轻喉部水肿对气道的压迫，改善通气功能；避免患者取平卧位，防止舌根后坠进一步阻塞气道。若患者需卧床休息，协助其翻身时动作轻柔，避免过度牵拉颈部。饮食护理：严格控制饮食种类，入院24小时内给予流质饮食，且需在医护人员观察下进食，每次进食量控制在50-100ml，进食速度缓慢（每口饮食吞咽间隔3-5秒），避免进食过快或过量导致呛咳；若患者进食时出现呛咳、呼吸困难加重，立即停止进食，协助患者取坐位，拍背促进痰液咳出，必要时用吸引器清除口腔及气道分泌物。入院48小时后，患者咽痛缓解，可逐渐过渡至半流质饮食（如粥、烂面条），仍需避免粗糙、坚硬食物。急救演练：入院后立即组织责任护士与值班医生进行窒息急救演练，熟悉气管切开、气管插管操作流程，明确分工（如一人准备器械、一人协助操作、一人记录病情），确保紧急情况下能在3分钟内启动急救措施。每班交接时，对急救物品进行清点和功能检查，如检查气管切开包内刀片、气管套管是否完好，吸引器负压是否正常（0.04-0.06MPa），喉镜光源是否明亮等。（四）焦虑的护理干预心理沟通：责任护士每2小时与患者进行1次沟通，每次15-20分钟，采用倾听、共情的方式了解患者担忧的问题（如病情严重程度、治疗效果、医疗费用等），用通俗易懂的语言解释病情（如“目前喉黏膜水肿导致呼吸困难，通过雾化和药物治疗，水肿会逐渐消退，不会有生命危险”），介绍治疗成功的案例，增强患者治疗信心。对患者提出的疑问耐心解答，避免使用专业术语过多，确保患者理解。家属支持：鼓励患者家属陪伴在旁（疫情期间遵循医院探视制度，可通过视频通话或限定探视时间），告知家属患者目前病情及治疗进展，指导家属给予患者情感支持（如安慰、鼓励），避免家属在患者面前表现出焦虑、紧张情绪，共同为患者营造轻松的治疗氛围。入院当晚，患者家属通过视频通话陪伴患者，患者情绪明显放松，能安静休息。环境优化：保持病室环境安静、整洁，温度控制在18-22℃，湿度控制在50-60%，避免强光、噪音刺激（如关闭不必要的仪器报警声，夜间拉上窗帘）；病室内放置患者熟悉的物品（如手机、书籍），让患者感受到家的温暖；根据患者喜好播放轻柔的音乐（如古典音乐、轻音乐），每日2次，每次30分钟，转移患者注意力，缓解焦虑情绪。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：根据患者病情恢复情况，分阶段进行健康教育，避免一次性给予过多信息导致患者记忆困难。入院当天（病情稳定后）：讲解急性喉炎的病因、当前治疗方案（如雾化、用药目的）及护理要求（如避免说话、饮食要求）；入院3天（病情好转后）：讲解自我护理方法（如雾化吸入操作步骤、血糖监测方法）、病情观察要点（如出现咽痛加重、呼吸困难时及时报告）；出院前1天：讲解出院后注意事项（如避免过度用声、保持室内湿度、定期复查）、紧急情况处理措施（如呼吸困难加重时立即拨打120或前往医院急诊）。多样化教育方式：采用口头讲解、图文手册、视频演示相结合的方式进行健康教育。制作图文并茂的《急性喉炎患者护理手册》，内容包括病因、症状、治疗、饮食、自我护理等，发放给患者及家属；通过手机视频向患者演示雾化吸入正确操作方法（如雾化器连接、氧流量调节、呼吸配合技巧）和血糖监测方法（如血糖仪采血、结果读取、记录方法），让患者及家属直观了解操作流程，同时现场指导患者家属进行操作练习，直至其能独立完成。知识考核：在出院前1天，通过提问的方式考核患者及家属对健康教育内容的掌握情况，如“急性喉炎的常见诱因有哪些？”“出现什么情况需要立即就医？”“雾化吸入的频率是多少？”等，对回答不准确的内容再次进行讲解，确保患者及家属完全掌握。（六）血糖过高的护理干预血糖监测：入院后每日监测空腹血糖（晨起未进食前）、三餐后2小时血糖（从进食第一口饭开始计时）及睡前血糖（22:00），共5次/日，将血糖值记录在血糖监测表上，观察血糖变化趋势。若患者出现头晕、心慌、出冷汗等低血糖症状，立即监测血糖，若血糖＜3.9mmol/L，遵医嘱给予50%葡萄糖注射液20ml口服或静脉推注，并30分钟后复评血糖。用药护理：遵医嘱调整降糖药物剂量，入院当日，患者空腹血糖8.9mmol/L，遵医嘱将二甲双胍片剂量调整为0.85g/次，2次/日，餐前30分钟口服；同时因治疗需要使用地塞米松10mg静脉推注，每日1次，告知患者激素可能导致血糖升高，需加强血糖监测，避免患者因担心血糖问题拒绝使用激素。用药后密切观察患者有无药物不良反应，如二甲双胍可能引起的胃肠道不适（恶心、腹泻），地塞米松可能引起的失眠、情绪波动等，若出现不适及时报告医生调整用药。饮食指导：与营养科医生共同制定糖尿病饮食计划，根据患者体重（60kg）、活动量（卧床休息为主）计算每日所需热量（约1800kcal），合理分配三餐（早餐500kcal、午餐700kcal、晚餐600kcal），控制碳水化合物摄入量（每日200-250g），增加蛋白质（每日60-70g，如瘦肉、鸡蛋、牛奶）和膳食纤维（每日25-30g，如蔬菜、粗粮）摄入。避免食用高糖食物（如糖果、甜点、含糖饮料）和高脂肪食物（如油炸食品、肥肉），指导患者少量多餐，若两餐间出现饥饿感，可给予无糖饼干或黄瓜、西红柿等低糖食物。运动指导：患者病情稳定后（入院3天，呼吸困难缓解），指导患者进行适当床上运动，如四肢关节活动（屈伸肘关节、膝关节）、翻身、坐起等，每次10-15分钟，每日2次，避免剧烈运动导致呼吸困难加重或血糖波动。运动前后监测血糖，若血糖＜5.6mmol/L，运动前需补充少量碳水化合物（如1片全麦面包），防止低血糖发生。五、护理反思与改进患者住院7天后，咽痛、声音嘶哑、呼吸困难症状完全消失，喉镜检查示喉黏膜充血、水肿消退，声门裂恢复正常宽度，血常规及血糖指标均在正常范围，于202X年X月X日顺利出院。回顾整个护理过程，对护理措施的有效性、存在的问题进行反思，提出改进措施，为今后类似病例的护理提供参考。（一）护理成效总结病情控制及时：通过氧疗、雾化吸入、病情监测等措施，患者入院24小时内呼吸困难症状明显缓解，未发生窒息等严重并发症，喉黏膜水肿在3天内明显消退，病情恢复速度快于预期（预期7天恢复，实际5天症状基本消失），说明护理措施针对性强，能有效改善患者病情。多维度护理到位：不仅关注患者生理症状（呼吸、疼痛、血糖）的护理，还重视心理状态（焦虑）和知识掌握情况的干预，患者住院期间情绪稳定，出院时能独立完成血糖监测和自我护理，家属也掌握了紧急处理措施，实现了生理-心理-社会全方位护理目标。团队协作良好：护理过程中，责任护士与医生、营养科医生、药师密切配合，如根据血糖变化调整降糖药物剂量，与营养科共同制定饮食计划，确保治疗与护理方案的一致性和连贯性，提升了护理质量。（二）存在的问题健康教育深度不足：虽然患者及家属能掌握急性喉炎的基本护理知识，但对糖尿病与急性喉炎的相互影响（如糖尿病患者免疫力较低，易发生感染导致喉炎加重）了解不深入，出院前