喉炎雾化吸入治疗个案护理报告

喉炎雾化吸入治疗个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者王某，男性，45岁，已婚，汉族，某建筑公司技术人员，于202X年X月X日因“咽喉部疼痛3天，声音嘶哑伴发热1天”入院。入院时意识清楚，精神尚可，自行步入病房，体重68kg，身高175cm，体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现咽喉部疼痛，呈烧灼样，吞咽时疼痛加重，伴咽喉部干燥、异物感，自行口服“咽炎片”（具体剂量不详），症状无明显缓解。1天前上述症状加重，出现声音嘶哑，呈持续性，无法正常交流，伴发热，自测体温38.5℃，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难、胸闷，无恶心、呕吐，为进一步治疗来院就诊。门诊查体后以“急性喉炎”收入我科，入院时患者仍主诉咽痛明显，吞咽困难，声音嘶哑无法清晰说话，需借助写字板交流。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约20支，饮酒15年，每日饮白酒约100ml，否认疫区旅居史，否认粉尘、化学物质接触史。家族史：父母均体健，无遗传性疾病史。（四）体格检查一般检查：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧）。意识清楚，精神略疲惫，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。专科检查（耳鼻喉科）：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点；张口受限（无），咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物；间接喉镜下见喉黏膜弥漫性充血、水肿，以杓状软骨区及声带为著，声带边缘欠光滑，呈淡红色，闭合时有缝隙，喉室黏膜轻度肿胀，未见溃疡、新生物及异物，会厌无红肿，梨状窝无积液。其他系统检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；四肢活动自如，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数11.8×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例18.2%（正常参考值20%-40%），单核细胞比例2.8%（正常参考值3%-8%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数235×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。喉镜检查（入院当日）：喉黏膜弥漫性充血、水肿，声带充血肿胀，边缘欠光滑，闭合不全，喉室黏膜轻度水肿，未见占位性病变，诊断为“急性喉炎”。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，未见明显炎症浸润影，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。肝肾功能、电解质（入院当日）：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值9-50U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值15-40U/L），肌酐78μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），各项指标均在正常范围。（六）入院评估小结患者王某因急性喉炎入院，核心问题为喉黏膜弥漫性充血水肿，表现为咽痛、声音嘶哑及发热，血常规提示细菌感染倾向（白细胞及中性粒细胞升高、C反应蛋白升高）。患者有长期吸烟、饮酒史，可能加重喉黏膜刺激，增加治疗难度。目前无明显呼吸困难，但呼吸频率偏快，血氧饱和度略低，需密切监测气道情况，防止病情进展为喉梗阻。治疗以抗感染、减轻喉黏膜水肿（雾化吸入为主）、对症支持治疗为主，护理重点围绕雾化治疗护理、症状缓解、病情监测及健康宣教展开。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：咽痛相关因素：喉黏膜充血、水肿及炎症刺激；吞咽动作牵拉病变黏膜。主要依据：患者主诉咽喉部烧灼样疼痛，吞咽时加重，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分；专科检查见喉黏膜弥漫性充血、水肿；患者因咽痛减少吞咽动作，饮水量较平时减少（入院当日饮水量约800ml，正常每日需1500-2000ml）。（二）气体交换受损相关因素：喉黏膜水肿导致气道狭窄，通气功能下降。主要依据：患者入院时呼吸频率22次/分（正常成人12-20次/分），呼吸略促；未吸氧状态下血氧饱和度95%（正常参考值96%-100%）；患者主诉轻微胸闷，活动后（如步行至卫生间）胸闷加重，需短暂休息后缓解；喉镜检查提示喉黏膜水肿，声带闭合不全，可能影响通气效率。（三）体温过高相关因素：喉黏膜细菌感染引发全身炎症反应。主要依据：入院时体温38.2℃，高于正常范围；血常规提示白细胞11.8×10⁹/L、中性粒细胞78.5%、C反应蛋白15mg/L，均提示感染存在；患者伴乏力、精神略疲惫，为发热常见伴随症状。（四）知识缺乏：与对急性喉炎病因、治疗方案（尤其是雾化吸入）及自我护理方法不了解有关相关因素：患者首次发生急性喉炎，无相关疾病知识储备；未接受过雾化吸入治疗，对操作方法、注意事项不了解。主要依据：患者询问护士“我这病是不是跟抽烟有关？”“雾化要做多久才能好？”；首次雾化时患者张口呼吸，未掌握深吸气配合方法，雾量浪费较多；患者表示出院后仍想继续吸烟，未意识到吸烟对疾病恢复的负面影响。（五）焦虑相关因素：声音嘶哑无法正常交流，担心病情恢复；对疾病预后不明确，害怕出现呼吸困难等严重并发症。主要依据：患者入院时频繁用写字板询问病情，表情紧张；夜间睡眠质量差（入院第一晚睡眠时间约4小时，易醒）；焦虑自评量表（SAS）评分58分，提示中度焦虑（SAS标准：50-59分为中度焦虑）。（六）有皮肤完整性受损的风险相关因素：发热时出汗增多，皮肤潮湿；若需长期卧床（如病情加重），局部皮肤受压。主要依据：患者入院时体温38.2℃，颈部、腋窝等部位皮肤轻微潮湿；患者目前可自行活动，但需警惕病情变化导致活动受限，增加压疮风险。三、护理计划与目标根据上述护理问题，结合患者病情严重程度及恢复预期（预计住院7-10天），制定短期、中期、长期护理计划与目标，确保护理措施针对性、可衡量、可实现。（一）短期目标（入院24-48小时内）疼痛管理：患者咽痛症状缓解，VAS评分降至3分以下；吞咽时疼痛减轻，饮水量恢复至1200ml/日以上。呼吸功能：呼吸频率维持在16-20次/分，未吸氧状态下血氧饱和度提升至96%以上；胸闷症状消失，活动后无明显不适。体温控制：体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），乏力、精神疲惫症状缓解。知识掌握：患者能正确描述急性喉炎的常见病因（如感染、吸烟刺激）；掌握雾化吸入的正确配合方法（口含咬嘴、深吸气），雾化过程中无雾量浪费、呛咳等不良反应。焦虑缓解：患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或无焦虑）；夜间睡眠时间延长至6小时以上，无频繁醒觉。皮肤保护：皮肤保持干燥、清洁，无红肿、破损。（二）中期目标（入院3-5天内）疼痛管理：咽痛基本消失，VAS评分降至1分以下；可正常进食半流质饮食（如粥、面条），无吞咽困难。呼吸功能：呼吸频率稳定在16-18次/分，血氧饱和度维持在97%-99%（未吸氧）；喉镜复查提示喉黏膜水肿较前减轻。感染控制：血常规复查（入院第3天）提示白细胞、中性粒细胞比例及C反应蛋白降至正常范围。知识掌握：患者能说出雾化药物的作用（如布地奈德减轻炎症）、使用频率及注意事项（如雾化后漱口）；明确吸烟、饮酒对喉炎恢复的危害，承诺住院期间戒烟、戒酒。焦虑缓解：患者能主动与医护人员、家属交流（声音嘶哑减轻，可简短说话），SAS评分降至45分以下；睡眠质量良好，无入睡困难。皮肤保护：皮肤完整性良好，无任何受压或潮湿相关的皮肤问题。（三）长期目标（入院6-7天至出院时）症状消失：咽痛、声音嘶哑完全消失，可正常说话、进食；体温持续正常，无复发。呼吸功能：喉黏膜水肿完全消退，喉镜复查提示声带闭合良好；呼吸功能恢复正常，活动不受限。自我护理：患者能独立完成雾化吸入操作（若出院后需继续治疗）；掌握出院后自我护理方法（如饮食、用声、戒烟），无疾病复发风险因素。心理状态：焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至40分以下；对疾病预后有明确认知，心态积极。出院准备：患者及家属掌握出院后随访时间、复诊项目及紧急情况（如咽痛加重、呼吸困难）的处理方法；顺利出院，无护理相关并发症。四、护理过程与干预措施针对护理计划与目标，围绕“雾化吸入治疗专项护理、症状护理、基础护理、心理护理、健康宣教”五大模块展开干预，确保措施具体、可操作，符合临床护理规范。（一）雾化吸入治疗专项护理雾化吸入是减轻喉黏膜水肿、缓解症状的核心治疗手段，遵医嘱给予“布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液250μg+0.9%氯化钠注射液2ml”雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，护理措施如下：治疗前准备与评估药物配置：严格执行无菌操作，使用一次性5ml注射器抽取布地奈德混悬液1mg（1支）、异丙托溴铵溶液250μg（0.5ml），加入2ml生理盐水稀释，总液量5ml；配置后立即使用，避免长时间放置（室温下保存不超过1小时），防止药物效价降低或污染。设备检查：选用压缩式雾化器（型号：欧姆龙NE-C28P），雾化颗粒直径1-5μm（确保药物可沉积于喉黏膜）；检查雾化器连接是否紧密，雾化杯、咬嘴有无破损，管道有无堵塞；加药后试机，观察雾量是否均匀（以雾化杯内液面均匀波动、无漏雾为宜）。患者评估：评估患者生命体征（尤其是呼吸、血氧饱和度），若呼吸＞24次/分或血氧饱和度＜95%，先给予吸氧（2L/min）至指标稳定后再行雾化；评估患者口腔情况，若有痰液残留，指导其有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次）清除痰液，避免痰液影响药物吸收。体位与指导：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），头稍向后仰，该体位可打开气道，利于药物沉积于喉黏膜；用通俗语言讲解雾化目的（“减轻喉咙水肿、缓解疼痛和声音嘶哑”）、操作流程（“含住咬嘴，慢慢深吸气，吸到最满后憋3秒，再用鼻子慢慢呼气”）及注意事项（“不要张口呼吸，不然药物会浪费；如果觉得呛咳或胸闷，马上举手示意”），首次雾化时护士全程守护，通过示范动作帮助患者理解。治疗中监测与调整雾量与时间控制：雾量调节至中等强度（以患者无明显不适、雾滴不飞溅为宜），避免雾量过大导致患者呛咳或气道痉挛；严格控制雾化时间（15-20分钟），若药液提前雾化完毕（如剩余＜1ml），可追加0.5-1ml生理盐水，确保药物充分吸入。生命体征监测：每5分钟询问患者感受，观察面色、呼吸情况，监测血氧饱和度（若低于95%，暂停雾化，给予吸氧至指标回升）；记录呼吸频率、节律，若出现呼吸急促（＞24次/分）、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），立即停止雾化，报告医生，备好气管切开包、吸引器等急救设备。不良反应处理：患者首次雾化5分钟后出现轻微呛咳，立即降低雾量，指导患者缓慢呼吸，呛咳症状缓解；告知患者雾化过程中若出现口干、声音短暂加重（药物刺激），为正常反应，雾化后漱口、饮水可缓解，减轻其顾虑。治疗后护理口腔与面部护理：雾化结束后协助患者用温开水漱口（含漱30秒后吐出），清除口腔内残留的布地奈德（防止口腔念珠菌感染）；指导患者用温水洗脸，去除面部残留的药物雾滴，避免皮肤刺激。设备清洁：雾化杯、咬嘴用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲洗干净后晾干备用；雾化管道用清水冲洗后晾干，避免阳光直射（防止管道老化）；每日更换1次雾化管道，防止交叉感染。效果评估与记录：雾化后30分钟评估患者咽痛（VAS评分）、声音嘶哑情况（如能否说出简短词语）及呼吸状态，记录于护理记录单；入院第1次雾化后，患者VAS评分从6分降至4分，声音嘶哑无明显加重，呼吸频率20次/分，血氧饱和度96%，提示治疗有效。（二）症状护理急性疼痛护理（咽痛）局部冷敷：遵医嘱给予颈部冷敷，使用一次性冰袋（温度0-4℃），用毛巾包裹后敷于颈前部（喉结周围），每次15-20分钟，每日3次；冷敷前评估局部皮肤情况，冷敷过程中每5分钟查看1次，避免冻伤（患者首次冷敷10分钟时主诉皮肤发凉，调整冰袋位置后症状缓解）。药物止痛：入院时患者VAS评分6分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；服药后30分钟、1小时分别评估疼痛缓解情况，第1次服药后1小时VAS评分降至4分，效果良好；告知患者药物可能引起胃肠道不适，指导其饭后服药，避免空腹用药。饮食护理：制定个性化饮食计划，指导患者进食温凉（温度＜40℃）、清淡、易消化的流质或半流质饮食，如小米粥、蔬菜汁、藕粉、蒸蛋羹；避免过热（如热汤、热茶）、辛辣（如辣椒、生姜）、坚硬（如坚果、油炸食品）食物，防止刺激喉黏膜加重疼痛；鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量目标1500-2000ml，入院第1天通过家属协助，患者饮水量达1200ml，第2天增至1600ml。休息与用声护理：指导患者减少说话，必要时用写字板交流，避免大声喊叫、长时间讲话，减轻喉部负担；保证充足休息，每日午休1-2小时，夜间保持病房安静（关闭不必要灯光、减少人员走动），促进喉黏膜修复。气体交换受损护理病情监测：持续经皮血氧饱和度监测，每2小时记录1次呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度；观察患者有无呼吸困难表现（如烦躁不安、三凹征、口唇发绀、声音嘶哑突然加重），若出现上述症状，立即报告医生并做好急救准备；入院前3天，患者血氧饱和度维持在96%-98%（未吸氧），呼吸频率18-20次/分，无呼吸困难。吸氧护理：入院当日患者血氧饱和度95%，遵医嘱给予鼻导管吸氧（氧流量2L/min），吸氧期间保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管1次，观察鼻腔黏膜有无干燥、破损（若干燥，用生理盐水滴鼻，每日3次）；第2天患者血氧饱和度稳定在97%，遵医嘱停止吸氧。呼吸功能训练：指导患者进行缓慢深呼吸训练，方法为“用鼻缓慢吸气3-5秒，使腹部隆起，屏气1-2秒，再用口缓慢呼气5-7秒”，每次训练10-15分钟，每日3次；训练时护士在旁指导，纠正不正确的呼吸方式，改善肺通气功能。体温过高护理体温监测：每4小时测量体温1次（口腔温度），记录体温变化趋势；若体温＞38.5℃，每1小时复测1次，直至体温降至38℃以下。降温措施：入院当日患者体温38.2℃，给予物理降温（额头贴退热贴，温水擦浴颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，水温32-34℃，每次擦浴15-20分钟）；擦浴后30分钟复测体温，降至37.8℃；第2天患者体温升至38.6℃，遵医嘱口服对乙酰氨基酚片0.5g，服药后1小时体温降至37.2℃，无大汗、虚脱等不良反应。液体补充：发热时患者出汗增多，鼓励其多饮水（每日1500-2000ml），必要时遵医嘱静脉补液（入院第2天静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g），补充水分及电解质，防止脱水。（三）基础护理口腔护理：每日早晚及饭后协助患者用复方氯己定含漱液漱口，每次含漱30秒，保持口腔清洁，预防口腔感染；观察口腔黏膜情况，入院期间患者口腔黏膜光滑，无溃疡、感染。皮肤护理：每日为患者擦浴1次（温水），更换干净衣物；保持床单位整洁、干燥，及时更换污染的床单被套；指导患者勤翻身（每2小时1次），按摩受压部位（如骶尾部、肩胛部），促进局部血液循环，预防压疮；入院期间患者皮肤保持完整、干燥，无压疮风险。排泄护理：指导患者规律排便，多进食富含膳食纤维的食物（如香蕉、芹菜汁），避免便秘（排便用力可能加重喉部不适）；患者入院期间每日排便1次，无便秘。（四）心理护理沟通与倾听：每日与患者沟通30分钟，采用“倾听-回应-解答”模式，鼓励患者用写字板或简短语言表达内心感受（如担心声音无法恢复、害怕住院影响工作）；对患者的疑问耐心解答，如“雾化治疗一般需要5-7天，多数患者声音会逐渐恢复，很少留下后遗症”，减轻其顾虑。情绪疏导：患者SAS评分58分（中度焦虑），指导其通过深呼吸放松训练（“吸气时默念‘放松’，呼气时默念‘紧张’”）、听轻音乐（每日2次，每次20分钟）转移注意力，缓解焦虑；家属探视时，指导家属给予患者情感支持，多鼓励、关心患者，共同制定康复目标（如“出院后一起戒烟”）。病情反馈：及时向患者反馈病情进展，如“今天复查血常规，白细胞已经降到正常了，说明感染控制得很好”“喉镜检查显示喉咙水肿比昨天轻了，再坚持治疗几天就能出院了”，增强其治疗信心；入院第3天，患者SAS评分降至48分（轻度焦虑），夜间睡眠时间达6.5小时。（五）健康宣教疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者及家属讲解急性喉炎的病因（细菌/病毒感染、用声过度、吸烟、饮酒、空气污染等）、临床表现（咽痛、声音嘶哑、发热、呼吸困难）及并发症（喉梗阻、肺炎）；告知患者若出院后出现咽痛加重、声音嘶哑不缓解、呼吸困难等症状，需立即就医。雾化吸入宣教：出院前1天，向患者及家属示范雾化吸入的完整操作流程（药物配置、设备连接、呼吸配合、设备清洁），让家属模拟操作1次，护士在旁纠正错误（如家属配置药物时未排气，指导其排尽注射器内空气）；告知患者出院后雾化药物的用法用量（遵医嘱继续雾化3天，每日2次，每次布地奈德混悬液1mg+生理盐水2ml），提醒其不可自行增减剂量；强调雾化后漱口、洗脸的重要性，防止口腔念珠菌感染及皮肤刺激。生活方式指导：戒烟戒酒：详细说明吸烟、饮酒对喉黏膜的刺激作用（如尼古丁可加重黏膜充血，酒精可导致黏膜水肿），结合患者吸烟20年的情况，制定阶段性戒烟计划（住院期间戒烟，出院后1个月内每日吸烟量控制在5支以下，3个月内完全戒烟）；为患者提供戒烟宣传手册，推荐医院戒烟门诊（每周二、四开诊），鼓励其定期复诊；患者承诺住院期间不吸烟，出院后按计划戒烟。用声保护：指导患者出院后1周内尽量减少说话，避免大声喊叫、长时间讲话（如避免打电话、开会发言），让喉部充分休息；1周后可逐渐恢复正常用声，但仍需避免过度用声。饮食指导：出院后继续保持温凉、清淡饮食，避免辛辣、油炸、过烫食物；多吃新鲜蔬菜水果（如梨、苹果、菠菜），补充维生素，促进黏膜修复；每日饮水量保持在1500ml以上，保持咽喉部湿润。预防感冒：告知患者感冒易诱发喉炎复发，指导其注意保暖，避免去人群密集场所（如商场、电影院）；适当运动（如散步、太极拳），每周3-4次，每次30分钟，增强机体免疫力。出院随访指导：告知患者出院后1周返院复查（喉镜检查+血常规），若期间出现不适，可随时联系科室（电话：XXX-XXXXXXX）；为患者发放出院随访卡，记录复查时间、科室地址及联系电话，确保患者按时复诊。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者王某于202X年X月X日（入院第7天）出院，出院时各项指标及症状均达到预期目标：症状恢复：咽痛完全消失（VAS评分0分），声音嘶哑消失，可正常交流；体温持续正常（36.8℃），无发热；呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧），无胸闷、呼吸困难。辅助检查：出院前1天复查血常规，白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，C反应蛋白5mg/L，均恢复正常；喉镜复查提示喉黏膜充血、水肿完全消退，声带边缘光滑，闭合良好。知识掌握：患者能正确描述急性喉炎的病因、雾化吸入操作方法及注意事项；明确吸烟、饮酒的危害，承诺出院后按计划戒烟、戒酒；家属能独立完成雾化药物配置及设备清洁。心理状态：SAS评分降至38分，无焦虑情绪；对疾病预后充满信心，主动配合出院指导。护理并发症：住院期间无口腔念珠菌感染、压疮、脱水等护理相关并发症，患者及家属对护理工作满意度98%。（二）护理过程反思亮点与优势雾化吸入护理精细化：从药物配置、设备检查到患者指导、效果评估，形成完整护理流程，尤其是针对患者首次雾化配合不佳的问题，通过“示范+守护”方式帮助患者掌握方法，确保药物有效吸收，促进症状缓解。症状护理个性化：根据患者咽痛、发热、呼吸情况，制定针对性措施（如颈部冷敷、阶段性饮食计划、呼吸训练），并动态调整（如体温升高时及时改用药物降温），有效控制症状。心理护理与健康宣教结合：通过及时反馈病情、指导放松训练缓解焦虑，同时将健康宣教融入日常护理（如进食时提醒避免辛辣食物），提高患者依从性，为出院后自我护理奠定基础。存在的问题与不足雾化吸入指导的预见性不足：首次雾化时，虽向患者讲解了呼吸配合方法，但未考虑到患者因咽痛不敢深吸气的情况，导致初期药物沉积效果不佳；直至第二次雾化时，通过调整呼吸指导方式（“先轻轻吸气，适应后再加深呼吸”），才改善配合度。戒烟干预的深度不够：虽向患者强调吸烟的危害，但未联合戒烟门诊制定专业戒烟方案，仅依赖患者自我承诺，出院后戒烟依从性可能受影响；且未评估患者烟瘾程度（如尼古丁依赖量表评分），干预措施缺乏针对性。出院随访的连续性不足：仅告知患者出院后1周复查，未建立出院后短期随访机制（如电话随访），无法及时了解患者雾化治疗依从性、戒烟进展及症状有无反复，可能影响预后。（三）改进措施与展望优化雾化吸入指导流程制定“雾化