呼吸道合胞病毒感染个案护理

呼吸道合胞病毒感染个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿姓名：张某，性别：男，年龄：6月龄，入院时间：202X年X月X日14:00，籍贯：XX省XX市，民族：汉，体重：7.2kg，身高：68cm，入院科室：儿科呼吸监护病房，入院方式：由外院救护车转运入院。患儿为第1胎第1产，孕34周早产，出生体重2.1kg，出生后在当地医院新生儿科住院治疗14天，出院后生长发育基本正常，按时进行预防接种，母乳喂养，已添加米糊、蛋黄等辅食。生长发育评估：体重位于同龄儿童第50百分位，身高位于同龄儿童第40百分位，能独坐片刻、翻身，可主动抓握玩具，能发出“啊、哦”等简单音节，符合6月龄儿童生长发育水平。（二）主诉与现病史主诉：咳嗽伴喘息3天，加重1天。现病史：患儿3天前无明显诱因出现阵发性单声咳，无痰，伴轻微活动后喘息，无发热、呕吐、腹泻，家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服（具体剂量不详），症状未缓解。1天前咳嗽加重为阵发性连声咳，伴大量白色黏痰，安静时亦可见喘息，出现鼻翼扇动，吃奶时频繁中断，吃奶量较平时减少约1/2，无发热、抽搐及意识障碍。遂至当地医院就诊，查血常规示“白细胞计数7.9×10⁹/L，中性粒细胞43%，淋巴细胞54%，C反应蛋白5mg/L”，胸片示“双肺纹理增粗、模糊，可见散在小斑片状影”，诊断为“支气管肺炎”，给予“头孢曲松钠”静脉滴注（具体剂量不详）、“布地奈德雾化吸入”治疗1天，喘息无明显改善，仍频繁咳嗽。为求进一步诊治转诊至我院，急诊以“重症肺炎（RSV感染可能）”收入我科。患儿自发病以来，精神差，睡眠不安稳易惊醒，进食减少，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与家族史既往史：孕34周早产，出生后新生儿科住院14天（具体治疗不详），无食物、药物过敏史，无心脏病、血液病等慢性病史，无手术、外伤史。家族史：父母均体健，无传染病及遗传性疾病史，无类似疾病家族史。（四）体格检查T37.8℃（腋温），P142次/分，R58次/分，BP75/45mmHg，SpO₂92%（空气下），体重7.2kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色略苍白，无发绀，鼻翼扇动阳性，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷（三凹征）阳性。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸急促且节律规整，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛中细湿啰音及哮鸣音，以双肺下叶明显。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率142次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分），无移动性浊音及包块。脊柱四肢无畸形，活动自如，肌张力正常，末梢循环可，手足温，毛细血管充盈时间＜2秒。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日14:30，急诊）：白细胞计数8.5×10⁹/L（正常4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比45%（正常30-70%），淋巴细胞百分比52%（正常20-50%，轻度升高），单核细胞百分比3%（正常3-8%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常4.0-5.5×10¹²/L），血红蛋白125g/L（正常110-130g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），C反应蛋白6mg/L（正常0-10mg/L）。呼吸道病原学检测（入院当日15:00，痰标本）：呼吸道合胞病毒（RSV）抗原检测阳性，甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原、腺病毒抗原、肺炎支原体IgM均阴性。胸片（入院当日16:00）：双肺野透亮度稍减低，肺纹理增粗、模糊呈“网状”改变，双肺下叶可见散在斑片状模糊阴影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角清晰，符合呼吸道合胞病毒肺炎改变。血气分析（入院当日17:00，吸氧2L/min下）：pH7.38（正常7.35-7.45），PaO₂65mmHg（正常80-100mmHg，降低），PaCO₂42mmHg（正常35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（正常-3至+3mmol/L），HCO₃⁻23.5mmol/L（正常22-27mmol/L），SaO₂93%（正常95-100%，降低），提示轻度呼吸性缺氧。血生化（入院当日18:00）：血清总蛋白65g/L（正常60-80g/L），白蛋白40g/L（正常35-50g/L），谷丙转氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常0-40U/L），血钠135mmol/L（正常130-145mmol/L），血钾3.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血氯100mmol/L（正常95-110mmol/L），血糖5.0mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血尿素氮3.0mmol/L（正常1.8-7.1mmol/L），肌酐35μmol/L（正常27-88μmol/L），各项指标均正常。心电图（入院当日19:00）：窦性心动过速（心率140次/分），无ST-T段改变，提示心率快与呼吸困难、缺氧有关。（六）入院诊断重症肺炎（呼吸道合胞病毒感染）；2.轻度低氧血症；3.早产儿（孕34周）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与呼吸道合胞病毒感染导致气道黏膜充血水肿、分泌物增多、气道狭窄，通气/血流比例失调有关。诊断依据：患儿呼吸频率58次/分（正常6月龄儿童25-35次/分），空气下SpO₂92%，吸氧2L/min下SpO₂93%，双肺闻及广泛中细湿啰音及哮鸣音，血气分析示PaO₂65mmHg（吸氧下）。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、患儿年龄小咳嗽反射及排痰能力弱、气道黏膜纤毛运动减弱有关。诊断依据：患儿阵发性连声咳伴大量白色黏痰，双肺闻及湿啰音，雾化吸入后仍有痰液滞留，需拍背促进排痰，无法自主咳出痰液。（三）营养失调：低于机体需要量与呼吸困难导致进食时能量消耗增加、进食中断，及精神差导致食欲下降有关。诊断依据：患儿发病以来吃奶量较平时减少约1/2，入院时每日摄入奶量约300ml（正常6月龄儿童800-1000ml），母乳喂养时易因喘息中断，需少量多次喂养。（四）焦虑（家属）与患儿病情危重（重症肺炎、低氧血症）、对疾病病因及预后不了解、缺乏呼吸道合胞病毒感染相关护理知识有关。诊断依据：患儿父母入院时紧张，频繁询问病情，担心治疗效果及后遗症，对氧疗、雾化等护理操作存在顾虑，主动寻求医护帮助频率高。（五）有皮肤完整性受损的风险与患儿呼吸困难时出汗增多、长期卧床活动减少、臀部皮肤长期接触尿液粪便（diaper皮炎风险）、喂养时溢奶刺激颈部皮肤有关。风险依据：患儿精神差活动量少，平卧时间长；呼吸困难时出汗多，颈部、背部皮肤略显潮湿；母乳喂养偶有溢奶，颈部皮肤易受刺激；使用纸尿裤，臀部皮肤长期处于密闭环境。（六）知识缺乏（家属）与家属对呼吸道合胞病毒的传播途径、预防方法、居家护理要点（拍背、喂养、病情观察）不了解有关。诊断依据：家属询问“孩子怎么患病”“回家后如何照顾”“是否传染”，对隔离措施目的不理解，喂养姿势不正确（易溢奶呛咳），拍背用实心掌。三、护理计划与目标（一）气体交换受损的护理计划与目标护理目标短期（入院24小时内）：呼吸频率降至40-50次/分，吸氧2L/min下SpO₂≥95%，鼻翼扇动、三凹征减轻。中期（入院72小时内）：呼吸频率降至35-40次/分，吸氧流量降至1L/min，SpO₂≥95%，双肺啰音、哮鸣音减少。长期（入院5天内）：呼吸频率恢复至25-35次/分，停止氧疗，空气下SpO₂≥95%，双肺啰音消失，血气分析正常。护理计划氧疗护理：鼻导管吸氧初始1-2L/min，根据SpO₂调整（维持95-98%），定期检查鼻导管通畅度，观察鼻黏膜。气道管理：遵医嘱雾化吸入（布地奈德1mg+沙丁胺醇2.5mg+生理盐水2ml）每日3次，每次15分钟，雾化后拍背；每2小时翻身拍背（空心掌由下向上、由外向内）；痰鸣音明显时遵医嘱吸痰（无菌操作，负压80-100mmHg，时间＜15秒，吸痰前吸100%氧30秒）。病情监测：每30分钟监测生命体征，观察意识、面色、呼吸困难情况，每日复查血气分析（按需调整频率）。环境管理：隔离病房室温22-24℃、湿度55-65%，限制探视，避免交叉感染。用药护理：遵医嘱静脉补液（5%葡萄糖+生理盐水，80ml/kg/d）维持水电解质平衡，控制补液速度5-8ml/kg/h，避免心衰。（二）清理呼吸道无效的护理计划与目标护理目标短期（入院24小时内）：咳嗽频率减少，痰液由稠转稀，可咳出少量痰液。中期（入院48小时内）：能有效咳嗽，痰液排出量增加，双肺湿啰音减少。长期（入院72小时内）：咳嗽明显减轻，痰液基本消失，双肺湿啰音消失，无需吸痰。护理计划雾化护理：准确配置药物，协助患儿取半坐或侧卧位，雾化后清洁面部、喂温开水。拍背吸痰：拍背观察患儿反应调整力度；吸痰前评估痰液位置，选5Fr吸痰管，过程监测面色、SpO₂，＜90%立即停吸吸氧。痰液观察：记录痰色、质、量，异常（黄/绿色、量增多）及时报告医生。水分补充：遵医嘱静脉补液或口服温开水（每次5-10ml），稀释痰液。体位护理：平时取半坐卧位（抬高床头30°），利于肺部扩张。（三）营养失调的护理计划与目标护理目标短期（入院24小时内）：每日摄入奶量≥400ml，无呛咳呕吐。中期（入院48-72小时内）：每日摄入奶量≥600ml，体重维持7.2kg左右。长期（入院5天内）：每日摄入奶量≥800ml，体重增长0.1-0.2kg，精神改善。护理计划喂养方式：母乳喂养，每2-3小时一次（每次50-70ml），取半坐或侧卧位，头部稍抬高。喂养观察：喂养中观察呼吸，急促喘息加重时停喂吸氧，记录喂养量、时间、有无呛咳。营养评估：每日晨起空腹测体重，观察精神、皮肤弹性，异常及时报告调整补液。辅食调整：入院初期暂停新辅食，病情稳定后（入院第4天）恢复原有辅食。能量补充：口服不足（＜500ml/日）时遵医嘱静脉营养（5%葡萄糖+氨基酸），确保每日能量100kcal/kg。（四）焦虑（家属）的护理计划与目标护理目标短期（入院24小时内）：家属主动表达焦虑，了解病情及主要治疗措施。中期（入院48小时内）：家属焦虑减轻，配合护理操作（协助喂养、拍背）。长期（入院5天内）：家属掌握基本护理知识，对预后有信心，焦虑缓解。护理计划沟通交流：入院时通俗讲解病情，避免过多专业术语；每日10点、14点反馈病情，解答疑问。心理支持：倾听家属担忧，告知RSV肺炎预后良好，多数无后遗症。知识指导：讲解RSV病因、治疗周期（7-10天），避免因不了解过度焦虑。家庭参与：鼓励家属参与护理，给予指导，增强信心。（五）有皮肤完整性受损风险的护理计划与目标护理目标短期（入院期间）：皮肤清洁干燥，无发红破损。长期（出院时）：皮肤完整，家属掌握护理要点。护理计划皮肤清洁：每日温水擦浴（38-40℃），清洁褶皱部位，不用肥皂；出汗及时换纯棉衣物。臀部护理：换纸尿裤时温水清洗，擦干涂氧化锌软膏，选宽松纸尿裤，每2-3小时更换。体位护理：每2小时翻身，枕部、臀部放棉垫，减少压力。皮肤观察：每日观察褶皱部位、臀部、枕部，发红皮疹及时处理。喂养护理：避免奶液溢染颈部，溢奶后清洁涂润肤霜。（六）知识缺乏（家属）的护理计划与目标护理目标短期（入院48小时内）：家属掌握RSV传播途径及隔离措施。中期（入院72小时内）：家属掌握正确喂养、拍背方法。长期（出院时）：家属掌握居家护理、预防感染及复诊时间。护理计划传播与隔离指导：讲解RSV经飞沫、接触传播，指导家属戴口罩、洗手，接触患儿前后洗手。喂养拍背指导：示范操作，让家属实操并纠正。病情观察指导：讲解警惕症状（呼吸急促、喘息加重等）及处理方法。居家护理指导：出院前讲居家环境、避免接触感冒患者，恢复辅食原则。复诊指导：告知出院1周儿科门诊复诊，写复诊时间地点，留联系电话。四、护理过程与干预措施（一）入院当日（202X年X月X日）护理干预隔离与环境准备：安置隔离病房，挂“接触隔离”标识，室温23℃、湿度60%，每日通风2次（每次30分钟），指导家属防护。氧疗与气道管理：14:10鼻导管吸氧2L/min；14:30雾化吸入（布地奈德1mg+沙丁胺醇2.5mg+生理盐水2ml）15分钟，拍背后咳出1ml白痰；16:00吸痰（5Fr管，负压90mmHg）吸出2ml白痰，SpO₂从93%升至96%；18:00再次雾化。病情监测：14:00-20:00每30分钟测生命体征，T37.8℃→38.2℃（15:00）→37.6℃（16:00，物理降温后）→37.2℃（18:00）→37.0℃（20:00）；P142→130次/分；R58→45次/分；SpO₂92%（空气下）→96%（吸氧2L/min）。17:00血气分析（吸氧2L/min）：pH7.39，PaO₂68mmHg，PaCO₂41mmHg，SpO₂95%。患儿精神略好转，鼻翼扇动、三凹征减轻。营养支持：17:00、19:30各喂母乳50ml，半坐卧位，无呛咳，当日总喂量100ml；遵医嘱静脉补液576ml（80ml/kg/d），速度43.2ml/h（6ml/kg/h）。皮肤护理：16:30温水擦浴，18:00、20:00换纸尿裤，涂氧化锌软膏，皮肤无发红。家属沟通：15:00讲病情治疗，17:00教洗手、拍背，19:00反馈病情。（二）入院第2天（202X年X月X日）护理干预气道管理与氧疗：8:00、14:00、18:00雾化，10:00吸痰，12:00拍背；8:00氧流量降至1L/min，SpO₂95%。病情监测：8:00-20:00生命体征平稳，T36.8-37.2℃，P125-135次/分，R40-48次/分，SpO₂95-97%（吸氧1L/min）。14:00血气分析正常，胸片示双肺改善。患儿精神改善，能独坐玩玩具，三凹征消失。营养支持：6次喂养（每次60ml），总喂量360ml；补液调至432ml（60ml/kg/d），速度36ml/h（5ml/kg/h）。皮肤护理：4次换纸尿裤，15:00擦浴，皮肤完好。家属指导：10:00教喂养，16:00讲雾化目的，19:00反馈病情。（三）入院第3天（202X年X月X日）护理干预气道管理与氧疗：7:00最后一次雾化，9:00停氧，SpO₂94%；每4小时拍背，无需吸痰。病情监测：生命体征正常（T36.8-36.9℃，P125-130次/分，R40-42次/分，SpO₂94-96%空气下）。血常规恢复正常，患儿无咳嗽喘息，精神好。营养支持：每3小时喂70ml，总喂量560ml；停静脉补液，皮肤弹性好。皮肤护理：常规护理，家属独立操作正确。家属指导：14:00讲RSV预防，16:00教病情观察。（四）入院第4天（202X年X月X日）护理干预病情观察：生命体征正常，双肺无啰音，无咳嗽喘息，每6小时拍背。营养支持：每