呼吸衰竭营养支持个案护理

呼吸衰竭营养支持个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，68岁，于2025年3月10日因“咳嗽咳痰伴气促加重3天，意识模糊1天”入院。患者身高170cm，入院时体重60kg，BMI20.8kg/m²。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律使用沙丁胺醇气雾剂缓解症状；高血压2级病史8年，口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史6年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似疾病遗传史。（二）病史评估患者3天前受凉后出现咳嗽加重，咳出黄色黏稠痰，量约50ml/日，伴气促，活动后明显，夜间不能平卧，自行增加沙丁胺醇气雾剂使用频率（每2小时1次），症状无缓解。1天前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂送至我院急诊。急诊查血气分析示pH7.28，PaCO₂85mmHg，PaO₂52mmHg，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压2级（很高危）、2型糖尿病”收入呼吸内科病房。（三）身体评估入院时生命体征：体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压156/92mmHg，SpO₂82%（未吸氧状态）。意识状态：嗜睡，呼之能应，对时间、地点定向力稍差，GCS评分13分（睁眼4分，语言3分，运动6分）。呼吸系统：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音，无胸膜摩擦音；咳嗽反射减弱，咳出黄色黏稠痰，量约50ml/日，无咯血。循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性，无下肢水肿。消化系统：腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分，无恶心、呕吐、腹胀。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹，受压部位（肩胛部、骶尾部）皮肤温度正常，无红肿、破损。（四）辅助检查血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞13.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比86.2%（正常50%-70%），淋巴细胞百分比10.5%（正常20%-40%），血红蛋白128g/L（正常120-160g/L），血小板215×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。血气分析（2025年3月10日，未吸氧）：pH7.28（正常7.35-7.45），PaCO₂85mmHg（正常35-45mmHg），PaO₂52mmHg（正常80-100mmHg），HCO₃⁻32mmol/L（正常22-27mmol/L），BE+3.5mmol/L（正常-3至+3mmol/L），SaO₂81%（正常95%-100%）。生化检查（2025年3月10日）：白蛋白30g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），总蛋白58g/L（正常60-80g/L），球蛋白28g/L（正常20-30g/L），血糖8.9mmol/L（空腹正常3.9-6.1mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常0-40U/L）。胸部CT（2025年3月10日）：双肺呈慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺下叶可见斑片状渗出影，提示慢性炎症急性加重，无胸腔积液、气胸征象。肺功能检查（2025年3月12日，患者病情稳定后）：FEV1/FVC55%（正常>70%），FEV1占预计值48%（正常≥80%），符合COPD重度气流受限诊断标准（既往2024年检查示FEV1/FVC52%，FEV1占预计值45%）。痰培养+药敏（2025年3月11日）：培养出流感嗜血杆菌，对阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星敏感。（五）营养评估采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估：患者近1个月体重从65kg降至60kg，体重下降率7.7%（>5%，提示存在营养风险）；近1周进食量较病前减少约60%，主要以流质食物为主，无法摄入足量蛋白质和能量；存在轻度肌肉消耗，上臂围26cm（正常男性28-32cm），三角肌、股四头肌肌肉量稍减少；皮肤弹性稍差，无水肿、腹水；无胃肠道症状（如恶心、呕吐、腹泻）。综合评定为SGAB级（轻度至中度营养不良）。同时采用微型营养评定法（MNA）评分，得分为18分（正常≥24分，17-23.5分为潜在营养不良，<17分为营养不良），提示潜在营养不良，需及时给予营养支持。二、护理问题与诊断（一）低效性呼吸型态与气道分泌物增多、肺通气/换气功能障碍、呼吸肌疲劳有关。依据：患者呼吸频率28次/分（正常12-20次/分），SpO₂82%（未吸氧），血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂85mmHg，PaO₂52mmHg），双肺下叶可闻及湿性啰音，存在气促、呼吸困难表现。（二）营养失调：低于机体需要量与疾病应激导致能量消耗增加、呼吸功增加、进食量减少、消化吸收功能稍减弱有关。依据：患者SGA评分为B级，MNA评分为18分；白蛋白30g/L、前白蛋白150mg/L均低于正常范围；近1个月体重下降5kg，近1周进食量减少60%；上臂围低于正常参考值，存在轻度肌肉消耗。（三）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽反射减弱、呼吸肌力量不足有关。依据：患者咳出黄色黏稠痰，量约50ml/日；咳嗽反射减弱，自主排痰能力差；双肺下叶可闻及湿性啰音；胸部CT示双肺下叶渗出影，提示气道分泌物潴留。（四）意识障碍（嗜睡）与缺氧、二氧化碳潴留导致中枢神经系统抑制有关。依据：患者嗜睡，呼之能应，对时间、地点定向力稍差；GCS评分13分；血气分析示PaCO₂85mmHg（明显升高），PaO₂52mmHg（明显降低）。（五）有皮肤完整性受损的风险与营养不良（白蛋白偏低）、长期卧床导致局部皮肤受压、活动能力下降有关。依据：患者白蛋白30g/L（低于正常，影响皮肤修复能力）；需卧床休息，肩胛部、骶尾部等部位长期受压；皮肤弹性稍差，局部皮肤抵抗力降低。（六）潜在并发症：电解质紊乱（低钠血症）、血糖异常与疾病应激、饮食摄入不足、糖尿病病史有关。依据：患者入院时血钠132mmol/L（低于正常）；有2型糖尿病病史，入院时空腹血糖8.9mmol/L（高于正常）；疾病应激状态可能进一步导致血糖波动，进食量变化可能影响电解质平衡。（七）知识缺乏患者及家属缺乏呼吸衰竭营养支持相关知识，如营养支持的重要性、饮食选择方法、呼吸功能锻炼技巧。依据：家属询问“现在患者吃什么比较好”“能不能多吃点补身体的食物”，患者对腹式呼吸、缩唇呼吸等锻炼方法不了解，未进行过相关训练。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间呼吸功能逐步改善，营养状况得到纠正，呼吸道保持通畅，意识状态恢复正常，无皮肤破损、电解质紊乱、血糖异常等并发症发生；患者及家属掌握呼吸衰竭营养支持及康复相关知识，出院时可自主进行呼吸功能锻炼和合理饮食安排。（二）具体目标呼吸功能改善：入院72小时内，呼吸频率控制在18-22次/分，SpO₂维持在92%-95%（吸氧状态下）；入院1周内，血气分析示PaCO₂降至60-70mmHg，PaO₂升至60mmHg以上，pH恢复至7.35-7.45；出院前，可脱离吸氧或维持低流量吸氧（1-2L/min），SpO₂稳定在92%以上。营养状况纠正：入院1周内，患者进食量恢复至病前的70%，白蛋白升至32g/L以上，前白蛋白升至180mg/L以上；入院2周内，SGA评分提升至A级，MNA评分≥24分，体重增加1-2kg，上臂围增至27cm以上；出院前，白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200g/L，营养状况恢复正常。呼吸道通畅：入院3天内，患者痰液黏稠度降低，咳出量减少至30ml/日以下；入院1周内，咳嗽反射增强，可自主有效排痰，双肺湿性啰音消失；无肺部感染加重或新的肺部并发症。意识状态恢复：入院48小时内，患者意识由嗜睡转为清醒，定向力恢复正常，GCS评分升至15分。并发症预防：住院期间，患者皮肤完整，无压疮发生；血钠维持在135-145mmol/L，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，无电解质紊乱、高血糖或低血糖事件。知识掌握：出院前，患者及家属能正确复述营养支持的重要性，掌握3种以上适合患者的食物种类，能正确演示腹式呼吸、缩唇呼吸方法，知晓呼吸功能锻炼的频率和注意事项。四、护理过程与干预措施（一）低效性呼吸型态的护理干预氧疗护理：入院后立即给予经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），初始参数设定为氧浓度40%、流量40L/min、温度37℃、湿度100%，以改善缺氧并维持气道湿化。每2小时监测SpO₂、呼吸频率、意识状态，根据血气分析结果调整参数。入院12小时后，患者SpO₂升至90%-92%，呼吸频率降至24次/分，血气分析示PaCO₂78mmHg，PaO₂58mmHg，将氧浓度降至35%，流量调整为35L/min。入院24小时后，SpO₂维持在92%-93%，呼吸频率22次/分，血气分析示PaCO₂72mmHg，PaO₂62mmHg，改为鼻导管吸氧，流量2L/min（氧浓度约28%）。入院72小时后，患者呼吸频率19次/分，SpO₂94%（鼻导管吸氧2L/min），血气分析示pH7.36，PaCO₂65mmHg，PaO₂68mmHg，氧疗效果良好。呼吸肌功能维护：入院第3天，患者意识清醒后，指导进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练。腹式呼吸训练：患者取半卧位，双手分别置于胸部和腹部，用鼻缓慢吸气（时间3-4秒），腹部隆起，胸部保持不动，屏气2-3秒后，用口缓慢呼气（时间6-8秒），腹部内陷，呼吸比为1:2-3，每次训练10-15分钟，每日3次。缩唇呼吸训练：患者用鼻吸气后，嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，以增加气道内压力，防止呼气末肺泡塌陷，每次训练10分钟，每日3次。入院1周后，患者可熟练掌握两种呼吸方法，呼吸频率稳定在18-20次/分，呼吸深度增加，呼吸肌疲劳症状缓解。病情监测：使用多功能监护仪持续监测心率、呼吸、血压、SpO₂，每4小时记录1次；每日复查血气分析（病情稳定后改为每3日1次），观察PaCO₂、PaO₂、pH变化；密切观察患者呼吸困难程度、胸廓运动情况，若出现呼吸频率>25次/分、SpO₂<90%、意识障碍加重，及时报告医生处理。（二）营养支持的护理干预营养支持方案制定：联合营养师根据患者病情制定个性化营养支持方案。根据Mifflin-StJeor公式计算基础能量消耗（BEE）：男性BEE=10×体重（kg）+6.25×身高（cm）-5×年龄（岁）+5，即10×60+6.25×170-5×68+5=1327.5kcal/d。因患者为呼吸衰竭急性期，能量需求增加20%-30%，故目标能量设定为1600-1700kcal/d；蛋白质需求为1.2-1.5g/（kg・d），即72-90g/d（优先选择优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉）；碳水化合物占比50%-55%（避免过高导致CO₂生成增加，加重呼吸负担），脂肪占比25%-30%（选择不饱和脂肪酸，如植物油、鱼油）；膳食纤维20-30g/d（预防便秘）；每日液体摄入量1500-1800ml（根据尿量、呼吸情况调整，避免加重肺水肿）。营养支持实施（1）肠内营养启动（入院第1-3天）：患者入院初期意识嗜睡，进食能力差，给予肠内营养制剂（瑞代，糖尿病专用型，能量密度1kcal/ml，蛋白质含量18%，碳水化合物54%，脂肪28%）鼻饲。初始剂量20ml/h，使用肠内营养泵控制速度，每4小时评估患者耐受情况（有无腹胀、腹泻、呕吐、胃潴留）。入院第1天，患者无不适，胃潴留量<100ml（每6小时回抽胃管评估），将剂量增至30ml/h；第2天，剂量增至50ml/h，每日总量1200ml，提供1200kcal能量、21.6g蛋白质；第3天，患者意识清醒，可经口进食少量流质，将鼻饲剂量减至30ml/h，同时给予米汤50ml/次，每日3次，观察无呛咳、误吸后，逐步增加经口进食量。（2）经口进食过渡（入院第4-7天）：入院第4天，停止鼻饲，改为半流质饮食，食物选择小米粥、鸡蛋羹、豆腐脑、蔬菜泥等，每次150ml，每日5次，每日总能量约1300kcal，蛋白质50g。进食时协助患者取半卧位（床头抬高30-45°），防止呛咳误吸，每次进食时间20-30分钟，缓慢喂食，避免过快导致不适。第5天，调整饮食为软食，早餐：小米粥200ml+煮鸡蛋1个（约50g）+蒸南瓜100g；上午加餐：无糖酸奶100ml+苹果50g（去皮）；午餐：软米饭100g+清蒸鱼80g（鲈鱼，刺少）+炒青菜150g（切碎）；下午加餐：蛋白粉15g（含蛋白质12g）+温水冲服+香蕉50g；晚餐：蔬菜瘦肉粥200ml（瘦肉30g+青菜50g）+豆腐100g+煮胡萝卜100g；晚餐后2小时加餐：温牛奶150ml（无糖）。每日总能量约1550kcal，蛋白质75g，符合目标需求。第7天，患者进食量恢复至病前70%，无腹胀、腹泻等不适，将晚餐软米饭增至120g，每日总能量约1650kcal，蛋白质85g。（3）出院前饮食调整（入院第8-14天）：患者病情稳定，呼吸功能良好，饮食过渡至普通软食，增加食物种类，如鸡肉、虾仁、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花）、水果（梨、橙子）等，确保营养均衡。每日总能量维持在1600-1700kcal，蛋白质80-90g，碳水化合物880-935kcal，脂肪440-510kcal。同时指导患者少食多餐（每日5-6餐），避免一次性进食过多导致膈肌上抬，影响呼吸；进食清淡、易消化食物，避免辛辣、油腻、高糖食物（如油炸食品、甜点），防止加重糖尿病和呼吸道刺激。营养状况监测：每日晨起空腹、穿相同衣物、使用同一台体重秤测量体重，记录变化；每周监测2次生化指标（白蛋白、前白蛋白、总蛋白、血糖、电解质），观察营养指标改善情况；每周采用SGA和MNA重新评估营养状况，根据结果调整营养支持方案。入院第3天，患者体重60.2kg，白蛋白31g/L，前白蛋白165mg/L；第7天，体重60.8kg，白蛋白33g/L，前白蛋白190mg/L，SGA评分为B级（接近A级），MNA评分22分；第14天（出院前），体重62kg，白蛋白36g/L，前白蛋白220mg/L，SGA评分为A级，MNA评分25分，营养状况恢复正常。（三）清理呼吸道无效的护理干预有效咳嗽指导：入院第2天，患者意识稍清醒后，指导进行有效咳嗽训练。协助患者取坐位或半卧位，双手环抱腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次（先轻咳，再深咳），将痰液从气道深处咳出。每日训练3-4次，每次5-10分钟，训练前给予拍背，促进痰液松动。胸部叩击与体位引流：每日2次（餐前30分钟或餐后2小时）进行胸部叩击，患者取侧卧位（先右侧卧位，再左侧卧位），叩击者手指并拢、掌指关节屈曲成空心掌，从肺底由下向上、由外向内轻轻叩击，力度以患者不感到疼痛为宜，每次叩击10-15分钟。叩击后协助患者取头低足高位（床头降低15-30°），引流双肺下叶，每次引流15分钟，引流过程中密切观察患者呼吸、面色，若出现气促加重，立即停止。气道湿化与雾化吸入：除氧疗湿化外，每日给予生理盐水+氨溴索（30mg）雾化吸入2次，每次15分钟，使用压缩雾化器，雾量适中（以患者无不适为宜），雾化后指导患者咳嗽排痰，促进痰液排出。入院第3天，患者痰液黏稠度降低，咳出量减少至30ml/日；第7天，痰液量降至10ml/日以下，双肺湿性啰音消失；第10天，可自主有效咳嗽排痰，无需协助。（四）意识障碍的护理干预病情监测：每1小时观察患者意识状态（嗜睡、昏睡、昏迷），采用GCS评分评估并记录；每2小时监测SpO₂、血气分析（入院初期），观察缺氧、二氧化碳潴留改善情况；密切观察患者瞳孔大小、对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝，及时报告医生。入院第2天，患者意识转为清醒，定向力基本正常，GCS评分14分；第3天，意识完全清醒，定向力正常，GCS评分15分。安全护理：患者意识障碍期间，加床栏防止坠床，将呼叫器置于患者伸手可及处，床头悬挂“防坠床”标识；限制患者自行起床活动，必要时使用约束带（松紧适宜，每2小时放松1次，观察局部皮肤）；家属24小时陪护，避免患者独处，防止意外发生。环境干预：保持病室安静，光线柔和（避免强光刺激），温度22-24℃，湿度50%-60%；每日定时向患者告知时间、地点、家属姓名及病情，帮助恢复定向力，如“张大爷，今天是3月12日，星期三，您在XX医院呼吸科住院，您儿子在外面陪护您”。（五）皮肤完整性的护理干预体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身顺序为仰卧位→左侧卧位→俯卧位（评估呼吸情况，无不适时采用）→右侧卧位，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。受压部位（肩胛部、骶尾部、足跟部）垫软枕或气垫圈，减轻局部压力，必要时使用气垫床（充气压力适中，避免过度充气导致皮肤损伤）。皮肤护理：每日用温水擦拭皮肤1次，保持皮肤清洁干燥，尤其注意腋窝、腹股沟、颈部等褶皱部位；擦拭后涂抹润肤露，防止皮肤干燥开裂；及时更换汗湿的衣物和床单，保持床单位平整、清洁、无碎屑。营养支持配合：通过改善营养状况（增加白蛋白、蛋白质摄入），提高皮肤抵抗力，促进皮肤修复。入院第7天，患者白蛋白升至33g/L，皮肤弹性明显改善；住院期间，受压部位皮肤无红肿、破损，无压疮发生。（六）并发症预防的护理干预电解质紊乱（低钠血症）预防：每日监测血钠水平，观察患者有无乏力、恶心、呕吐等低钠症状；鼓励患者进食含钠丰富的食物（如咸菜、酱油，适量，因患者有高血压，每日盐摄入量控制在5g以内），避免过度限制钠盐摄入；若血钠持续低于135mmol/L，遵医嘱给予口服补液盐（含钠、钾、氯），每次1袋（溶于500ml温水中），每日1次。入院第3天，患者血钠升至134mmol/L；第7天，血钠136mmol/L，恢复正常。血糖异常护理：因患者有2型糖尿病，每日监测空腹及三餐后2小时血糖（使用血糖仪指尖采血），空腹血糖目标4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L。入院第1天，空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，遵医嘱给予门冬胰岛素餐前皮下注射（早餐前6U，午餐前5U，晚餐前5U），注射后30分钟协助患者进食，防止低血糖。第3天，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，调整胰岛素剂量（早餐前5U，午餐前4U，晚餐前4U）；第7天，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，调整为早餐前4U，午餐前3U，晚餐前3U；第14天，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，维持该剂量。同时指导患者选择低糖食物，避免高糖水果（如葡萄、荔枝）和精制碳水化合物（如白面包、甜点），控制主食量，防止血糖波动。住院期间，无低血糖（血糖<3.9mmol/L）或高血糖危象发生。（七）健康指导营养知识指导：向患者及家属讲解营养支持对呼吸衰竭恢复的重要性，如“充足的营养能增强呼吸肌力量，提高免疫力，帮助肺部感染恢复”；指导选择适合的食物，如优质蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉）、低碳水化合物（杂粮、薯类）、富含维生素的蔬菜（菠菜、西兰花）和水果（梨、橙子）；告知避免食用的食物，如辛辣、油腻、高糖食物，防止加重呼吸道刺激和血糖升高。呼吸功能锻炼指导：出院前，再次演示腹式呼吸、缩唇呼吸方法，确保患者及家属能正确掌握，告知每日锻炼3次，每次15-20分钟，避免在饭后立即锻炼；指导进行有效咳嗽，防止呼吸道感染复发。用药与复查指导：告知患者遵医嘱服用COPD、高血压、糖尿病相关药物，不可自行增减剂量；指导胰岛素注射方法（部位轮换，如腹部、上臂外侧），监测血糖的频率（空腹、餐后2小时，每周2-3次）；告知出院后1个月复查肺功能、血常规、生化指标，若出现气促加重、咳嗽咳痰增多、意识异常，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，出院时各项指标均达到预期目标：呼吸功能方面，鼻导管吸氧1L/min，呼吸频率19次/分，SpO₂94%，血气分析示pH7.38，PaCO₂55mmHg，PaO₂65mmHg，双肺未闻及啰音；营养状况方面，体重62kg（较入院时增加2kg），白蛋白36g/L，前白蛋白220mg/L，SGA评分为A级，MNA评分25分，可自主正常进食；意识状态清醒，定向力正常；皮肤完整，无压疮；血钠138mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，无电解质紊乱、血糖异常并发症；患者及家属能正确复述营养支持知识，演示呼吸功能锻炼方法，健康指导知晓率达90%以上。整体护理效果良好，患者顺利出院。（二）存在的问题营养支持启动稍晚：患者入院时已存在轻度至中度营养不良（SGAB级），但因初期重点关注呼吸衰竭纠正，肠内营养在入院第1天才启动，可能延误了营养状况改善的最佳时机，导致前3天营养指标提升较慢。呼吸功能锻炼介入延迟：患者入院前2天因意识嗜睡，未及时开展呼吸功能锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸），直至第3天意识清醒后才启动，可能影响了呼