护理质量与安全持续改进管理办法

护理质量与安全持续改进管理办法第一章总则第一条为全面加强本院护理质量与安全管理，建立健全护理质量与安全持续改进体系，规范护理服务行为，防范护理不良事件，保障患者生命安全与合法权益，提升护理服务水平，根据《护士条例》《医疗机构护理核心制度》《医疗质量管理办法》《患者安全目标》等相关法律法规及行业标准，结合本院护理工作实际，制定本办法。第二条本办法适用于本院各临床科室、医技科室护理单元，全体护理人员（含护理管理、临床护理、专科护理、进修实习护理人员）及所有护理服务相关工作的质量与安全管理。第三条护理质量与安全持续改进工作遵循“安全第一、预防为主、全员参与、数据驱动、持续优化”的原则，以患者为中心，聚焦临床护理关键环节，通过科学的监测、分析、评价与改进，实现护理质量螺旋式上升。第四条护理质量与安全持续改进工作实行“院级统筹、护理部主导、科室落实、全员参与”的层级管理模式，明确各层级职责，形成闭环管理机制。第二章组织架构与职责第五条院级护理质量与安全管理组织医院成立护理质量与安全管理委员会，由分管副院长任主任，护理部主任任副主任，成员包括医务科、感控科、药学部、信息科、后勤保障科等职能部门负责人及各科室护士长、护理专家。主要职责：（一）贯彻落实国家关于护理质量与安全的法律法规、行业标准，审定本院护理质量与安全管理相关制度、目标、计划及评价标准；（二）定期召开委员会会议（每季度至少1次），研究分析全院护理质量与安全现状，审议重大护理质量问题、不良事件及改进方案；（三）统筹协调各部门资源，保障护理质量与安全改进工作的顺利开展；（四）监督指导护理部及各科室护理质量与安全改进工作的落实情况。第六条护理部职责护理部是护理质量与安全持续改进工作的具体主导部门，主要职责：（一）依据院级委员会要求，制定全院护理质量与安全年度改进计划、季度重点工作及具体实施方案，明确改进目标、责任主体与完成时限；（二）建立健全护理质量监测指标体系，制定统一的护理质量评价标准、检查流程及记录表单；（三）组织开展全院性护理质量与安全检查、督查（包括日常巡查、专项检查、季度综合检查等），及时发现问题、收集数据；（四）对监测数据和检查结果进行汇总、分析，识别护理质量薄弱环节，组织召开质量分析会，提出针对性的改进措施；（五）跟踪、验证改进措施的落实情况，评估改进效果，形成闭环管理；（六）组织开展护理质量与安全相关培训、教育，提升护理人员质量安全意识与专业能力；（七）负责护理不良事件的汇总、上报、分析及改进指导工作；（八）定期向院级护理质量与安全管理委员会汇报工作进展，提交质量改进报告。第七条科室护理质量与安全管理小组各科室成立由护士长任组长，护理骨干为成员的护理质量与安全管理小组，主要职责：（一）贯彻落实院级及护理部关于护理质量与安全的各项要求，结合科室实际制定本科室质量改进计划与实施细则；（二）开展科室日常护理质量自查（每日巡查、每周专项检查），重点关注护理核心制度落实、专科护理规范执行、护理安全隐患等关键环节；（三）及时收集本科室护理质量相关数据，定期组织科室质量分析会（每月至少1次），分析存在问题的原因，制定并落实改进措施；（四）负责本科室护理不良事件的初步调查、登记、上报及内部改进工作；（五）组织本科室护理人员参与质量安全培训与学习，强化全员质量安全意识；（六）定期向护理部汇报本科室质量改进工作情况，接受护理部的指导与督查。第八条护理人员职责全体护理人员是护理质量与安全的直接责任人，主要职责：（一）严格遵守护理核心制度、专科护理常规、操作规程及医院各项规章制度，规范开展护理服务；（二）主动参与科室及医院组织的质量安全培训与改进活动，提升自身专业素养与风险防范能力；（三）工作中主动识别护理安全隐患，发现问题及时向科室护士长或护理部报告；（四）发生护理不良事件时，严格遵循“首遇负责制”，立即采取有效措施保障患者安全，同时按规定流程上报，配合调查与改进工作；（五）积极配合质量检查与监测工作，落实各项改进措施。第九条相关职能部门职责医务科、感控科、药学部、信息科、后勤保障科等职能部门应根据各自职责，为护理质量与安全持续改进工作提供支持与保障：（一）医务科：协调医疗与护理的协作配合，参与涉及多学科的护理质量问题分析与改进；（二）感控科：指导护理感染防控相关质量改进工作，提供院感知识培训与技术支持；（三）药学部：提供药物合理使用、药物不良反应监测等相关指导，配合开展用药安全相关护理质量改进；（四）信息科：负责护理质量监测数据的系统支持与技术保障，协助完善护理信息管理；（五）后勤保障科：负责护理设备、物资、环境等后勤保障工作，及时解决影响护理质量与安全的后勤问题。第三章改进内容与核心监测指标第十条核心改进内容护理质量与安全持续改进工作聚焦以下核心内容：（一）护理核心制度落实：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、医嘱执行制度、护理文书书写制度、消毒隔离制度等；（二）专科护理质量：包括各专科疾病护理规范执行、专科护理技术操作合格率、特殊人群（新生儿、老年人、孕产妇、危重症患者）护理质量等；（三）护理安全管理：包括护理不良事件（跌倒、坠床、压疮、导管滑脱、用药错误等）防控、高风险环节（输血、输液、静脉治疗、手术安全核查等）管理、患者身份识别准确性等；（四）护理服务体验：包括患者满意度、护理沟通有效性、人文关怀落实情况等；（五）护理队伍建设：包括护理人员专业培训、专科护士培养、应急处置能力提升等；（六）护理流程优化：包括入院、出院、转科护理流程，危急重症患者救治流程，护理应急处置流程等。第十一条核心监测指标建立科学的护理质量与安全监测指标体系，分为院级、科室两级监测指标，主要包括：（一）安全类指标：跌倒发生率、坠床发生率、压疮发生率（院内获得性）、导管滑脱发生率、用药错误发生率、护理相关感染发生率（如静脉治疗相关感染、导尿管相关尿路感染等）、护理不良事件总发生率；（二）质量类指标：护理核心制度落实合格率、专科护理技术操作合格率、护理文书书写合格率、患者身份识别准确率、医嘱执行准确率、优质护理服务覆盖率；（三）服务类指标：患者对护理服务满意度、护理投诉发生率、出院患者护理随访率；（四）效率类指标：平均护理时数、危急重症患者护理处置及时率、护理应急响应时间。护理部可根据行业发展、医院工作重点及护理质量现状，动态调整监测指标。第四章持续改进流程护理质量与安全持续改进工作遵循“计划-实施-检查-处理（PDCA）”循环模式，形成闭环管理流程，具体包括以下环节：第十二条计划阶段（Plan）（一）护理部结合院级质量目标、行业标准及上一年度护理质量分析结果，制定全院年度护理质量与安全改进计划，明确改进重点、目标值、责任科室、实施步骤及完成时限；（二）各科室根据护理部年度计划，结合本科室质量薄弱环节，制定本科室年度及季度改进计划，细化改进措施；（三）针对具体质量问题（如某类不良事件高发、某一制度落实不到位），成立专项改进小组，制定专项改进方案。第十三条实施阶段（Do）（一）护理部组织开展全院性质量安全培训，解读改进计划与相关标准，指导各科室落实改进措施；（二）各科室按照改进计划与方案，组织本科室护理人员落实各项改进措施，规范护理服务行为；（三）专项改进小组针对专项问题开展针对性干预，收集实施过程中的相关数据与信息，及时调整优化干预措施。第十四条检查阶段（Check）（一）日常监测：各科室通过每日巡查、每周自查，实时监测改进措施落实情况；护理部通过日常巡查、随机抽查，动态掌握全院改进工作进展；（二）定期检查：护理部每季度组织一次全院性综合质量检查，每半年组织一次专项质量评估；各科室每月开展一次科室质量全面检查；（三）数据收集与分析：护理部、各科室按规定周期收集质量监测指标数据，运用统计学方法进行分析，对比改进前后的指标变化，评估改进措施的有效性；（四）问题反馈：检查结束后，护理部及时向各科室反馈检查结果，指出存在的问题；各科室向本科室护理人员反馈自查情况。第十五条处理阶段（Act）（一）总结推广：对改进效果显著、可复制的经验与措施，由护理部组织整理，在全院范围内推广应用，并纳入相关护理制度或规范；（二）持续改进：对改进效果不佳或未达到目标的问题，重新组织分析原因，调整改进措施，进入下一个PDCA循环；（三）制度完善：根据改进工作经验，及时修订或完善相关护理管理制度、操作流程及评价标准，形成长效机制；（四）记录归档：护理部、各科室对改进工作的计划、实施过程、检查结果、分析报告、改进措施及效果评价等资料进行系统整理，归档留存。第十六条护理不良事件改进专项流程针对护理不良事件，遵循“主动报告、及时处置、科学分析、有效改进”的原则，实施专项改进：（一）报告与处置：发生护理不良事件后，当事人应立即采取补救措施保障患者安全，同时在规定时间内（一般不良事件24小时内，严重不良事件立即）向科室护士长及护理部报告，填写《护理不良事件报告表》；（二）调查与分析：科室管理小组在24-48小时内开展初步调查，明确事件经过、原因（包括人、机、料、法、环等方面）；护理部对严重不良事件组织专项调查，运用根本原因分析（RCA）等方法，深入查找根本原因；（三）改进与落实：根据调查分析结果，制定针对性的改进措施，明确责任人和完成时限，科室及护理部跟踪验证改进措施的落实情况；（四）总结与警示：护理部定期汇总分析护理不良事件，形成案例分析报告，组织全院护理人员学习，开展警示教育，避免类似事件再次发生。第五章质量监测与评价第十七条监测方式采用“日常监测与定期监测相结合、现场检查与数据核查相结合、全面检查与专项督查相结合”的监测方式，确保监测数据真实、准确、全面。（一）现场检查：通过查看护理服务过程、查阅护理文书、访谈患者及护理人员等方式，直接监测护理质量与安全情况；（二）数据核查：通过医院信息系统、护理质量监测平台、手工登记台账等，收集整理质量监测指标数据；（三）患者评价：通过问卷调查、电话随访、现场访谈等方式，收集患者对护理服务的满意度评价；（四）多维度评价：结合护理人员自我评价、科室互评、护理部评价、院级委员会评价等多维度，全面评估护理质量与安全水平。第十八条评价周期与标准（一）评价周期：科室每月开展一次质量评价，护理部每季度开展一次全院性质量评价，院级委员会每半年开展一次综合评价；专项改进工作按改进方案规定的周期进行阶段性评价与总结评价；（二）评价标准：护理部依据国家法律法规、行业标准及医院实际，制定统一、细化的护理质量评价标准（包括核心制度落实标准、专科护理质量标准、护理安全管理标准、护理文书书写标准等），明确评价指标、评分方法及合格线，确保评价工作客观、公正、规范。第十九条评价结果应用（一）作为质量改进依据：评价结果作为分析护理质量现状、识别薄弱环节、制定改进措施的核心依据；（二）作为考核奖惩依据：评价结果与科室护理质量评分、护理人员绩效考核、岗位聘用、评优评先等直接挂钩；（三）作为持续改进动力：定期通报评价结果，对先进科室与个人予以表彰，对存在问题的科室与个人督促整改；（四）作为医院管理参考：护理部定期向院级管理层提交护理质量评价报告，为医院整体质量安全管理决策提供参考。第六章激励与问责第二十条激励机制建立护理质量与安全持续改进激励机制，对在改进工作中表现突出的科室与个人予以表彰奖励：（一）对护理质量持续提升、不良事件发生率低、患者满意度高的科室，授予“护理质量先进科室”称号，给予科室绩效奖励；（二）对在质量改进工作中提出有效改进建议、主导完成专项改进项目并取得显著成效的护理人员，授予“质量改进先进个人”称号，给予个人绩效奖励、评优评先加分或外出学习培训机会；（三）定期组织护理质量改进案例分享会，表彰先进典型，推广优秀经验。第二十一条问责机制对违反本办法规定，未履行质量安全职责、导致护理质量问题或不良事件发生的科室与个人，实行问责：（一）对护理质量检查中发现问题较多、整改不及时或不到位的科室，由护理部进行约谈，限期整改；整改后仍不合格的，扣减科室护理质量评分及绩效；（二）对未遵守护理核心制度、操作规程，存在违规操作的护理人员，给予批评教育、岗位培训；情节严重的，扣减个人绩效、取消