滤泡状甲状腺腺瘤的护理个案

滤泡状甲状腺腺瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，汉族，某企业办公室职员，因“发现颈前肿物3月余，进行性增大1周”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，否认放射性物质接触史。家族史：母亲患有“甲状腺结节”，父亲及兄弟姐妹无甲状腺疾病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无意间发现颈前正中线偏右侧有一黄豆大小肿物，无疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等不适，未予重视。近1周自觉肿物较前明显增大，约鸽蛋大小，伴轻微吞咽异物感，无呼吸困难、饮水呛咳，遂来我院就诊。门诊行甲状腺超声检查提示：甲状腺右叶可见一大小约3.2-×2.5-×2.0-的低回声结节，边界清，形态规则，内可见细小钙化，CDFI示其内血流信号较丰富。为求进一步诊治，门诊以“甲状腺腺瘤”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI：24.8kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈前正中线偏右侧可触及一3-×2.5-大小肿物，质韧，边界清，表面光滑，活动度可，随吞咽上下移动，无压痛，未闻及血管杂音。甲状腺左叶未触及明显异常。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：甲状腺功能五项：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：4.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）：15.6pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）：2.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）：45ng/mL（参考值0-80ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：12IU/mL（参考值0-34IU/mL）。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常。2.影像学检查：甲状腺超声（2025年5月10日）：甲状腺右叶探及一3.2-×2.5-×2.0-低回声结节，边界清，形态规则，包膜完整，内可见散在细小钙化点，后方回声无明显衰减，CDFI示结节内部及周边可见较丰富血流信号，阻力x0.62。甲状腺左叶及峡部未见明显异常。颈部淋巴结超声：双侧颈部I-V区未见明显肿大淋巴结。甲状腺CT平扫+增强（2025年5月11日）：甲状腺右叶见一类圆形软组织密度灶，大小约3.0-×2.4-×1.9-，边界清晰，密度均匀，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期持续强化，强化程度低于正常甲状腺组织，病灶与周围组织界限清晰，气管无受压移位，双侧颈部未见肿大淋巴结。3.细针穿刺细胞学检查（FNAC）：于2025年5月12日在超声引导下行甲状腺右叶结节细针穿刺，抽出少量淡黄色液体，涂片细胞学检查示：滤泡上皮细胞呈滤泡状排列，细胞形态较规则，核仁不明显，未见明显异型细胞，考虑为滤泡状腺瘤。（五）护理评估1.生理评估：患者目前生命体征平稳，颈前肿物随吞咽上下移动，无明显压迫症状。甲状腺功能正常，各项实验室检查及影像学检查提示甲状腺右叶滤泡状腺瘤，无手术禁忌证。2.心理评估：患者因担心肿物性质及手术风险，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、反复向医护人员询问病情及手术相关事宜，对治疗效果存在担忧。采用焦虑自评x（SAS）测评，得分为58分，提示轻度焦虑。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，愿意全程陪同照顾。单位同事也给予了一定的关心和支持，患者社会支持系统良好。4.知识水平评估：患者对甲状腺腺瘤的病因、临床表现、治疗方法及术后护理知识了解较少，仅知道颈前肿物需要手术治疗，对术后并发症的预防及康复注意事项缺乏认识。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。2.知识缺乏：缺乏甲状腺腺瘤疾病相关知识、手术前后护理及康复知识。3.潜在并发症：出血、感染、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状腺危象、低钙血症等。4.舒适度改变：与术后伤口疼痛、颈部制动有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗及护理。2.患者及家属能掌握甲状腺腺瘤疾病相关知识、手术前后护理要点及康复注意事项，能正确回答相关问题。3.患者术后未发生出血、感染、喉返神经损伤等并发症，或并发症能得到及时发现和处理。4.患者术后伤口疼痛得到有效控制，颈部制动期间舒适度有所提高，能耐受术后不适。（三）护理措施计划1.焦虑护理：①与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。②向患者详细介绍甲状腺腺瘤的疾病性质、手术方法、手术成功率及术后恢复情况，展示同类疾病患者的康复案例，增强其治疗信心。③指导患者采用放松训练方法，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听舒缓音乐等，缓解焦虑情绪。④鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者缓解焦虑。2.知识宣教：①术前向患者及家属发放甲状腺腺瘤疾病及手术护理相关的健康宣教资料，采用通俗易懂的语言讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法、手术前后的注意事项。②术前重点讲解术前准备的内容及目的，如禁食禁水时间、皮肤准备、药物准备等。③术后向患者及家属讲解术后病情观察的要点、伤口护理方法、引流管护理注意事项、饮食原则、活动要求及并发症的观察和预防措施。④采用提问、示范等方式，确保患者及家属掌握相关知识。3.并发症预防及护理：①出血预防及护理：术前完善凝血功能检查，评估患者出血风险；术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流液的颜色、性质及量；指导患者术后避免剧烈咳嗽、呕吐、颈部过度活动等，防止伤口出血。②感染预防及护理：术前做好皮肤准备，术后保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素；观察患者体温变化及伤口有无红、肿、热、痛等感染征象。③喉返神经、喉上神经损伤预防及护理：术后密切观察患者声音有无嘶哑、音调降低、饮水呛咳等症状，发现异常及时报告医生。④甲状腺危象预防及护理：术前控制甲状腺功能在正常范围，术后密切观察患者生命体征变化，尤其是体温和心率，避免感染、应激等诱发因素，一旦出现高热、大汗、心动过速等症状，立即报告医生并配合处理。⑤低钙血症预防及护理：术后密切观察患者有无手足抽搐、麻木、口周刺痛等症状，遵医嘱监测血钙水平，必要时补充钙剂。4.舒适度护理：①术后评估患者伤口疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛分数，对于NRS评分≥4分的患者，遵医嘱给予止痛药物。②指导患者采取舒适的体位，术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧，6小时后可改为半坐卧位，减轻颈部张力，缓解疼痛。③颈部制动期间，协助患者完成进食、饮水、洗漱等日常生活活动，满足其基本需求，提高舒适度。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预1.入院当日：患者入院后，责任护士热情接待，带领患者熟悉病房环境、科室规章制度、医护人员等，介绍病房设施的使用方法。为患者测量生命体征，完成入院护理评估，建立护理病历。向患者及家属发放健康宣教资料，初步讲解疾病相关知识及住院期间的注意事项。告知患者各项检查的时间、地点及注意事项，协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查及甲状腺超声、CT等影像学检查。2.术前1-2天：①心理干预：责任护士再次与患者沟通，患者表示仍担心手术风险，害怕术后留下疤痕影响外观。护士耐心解释手术采用颈前低位横切口，术后疤痕较小且隐蔽，随着时间推移会逐渐淡化。同时向患者介绍主刀医生的临床经验和技术水平，进一步增强其手术信心。指导患者进行深呼吸放松训练，每天2次，每次15分钟，患者表示训练后焦虑感有所减轻。复查SAS评分降至52分。②术前准备：协助患者完成皮肤准备，范围为上至下唇，下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘，剃除颈部毛发，清洁皮肤。告知患者术前晚22:00后禁食，24:00后禁水，术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。指导患者练习手术体位（颈过伸位），即仰卧位，肩下垫一软枕，头向后仰，每天练习3次，每次30分钟，以适应手术体位，减少术后头晕、恶心等不适。③知识宣教：采用PPT形式向患者及家属详细讲解手术过程、术后可能出现的不适及应对方法，重点强调术后避免颈部过度活动、保持伤口敷料清洁干燥的重要性。通过提问方式，患者及家属能正确回答术前禁食禁水时间、术后体位要求等问题。3.术前当日：晨测T：36.7℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg。协助患者更换手术衣，去除首饰、义齿等，留置静脉留置针。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染。与手术室护士进行患者交接，核对患者信息、手术部位等。（二）术后护理过程与干预1.术后返回病房（术后6小时内）：患者于当日14:00在全麻下行甲状腺右叶腺瘤切除术，手术历时1.5小时，术中出血约30ml，术后安返病房。回房时患者神志清楚，T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。术区敷料干燥，无渗血渗液，颈部留置一根负压引流管，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约10ml。责任护士立即为患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予低流量吸氧（2L/min），心电监护监测生命体征。密切观察患者意识、面色、呼吸情况，每30分钟测量一次生命体征并记录。告知患者及家属术后6小时内禁食禁水，避免剧烈咳嗽。期间患者出现轻微头晕，无恶心呕吐，护士安慰患者，告知其为术后常见反应，嘱其卧床休息，头晕症状逐渐缓解。2.术后6-24小时：术后6小时，患者生命体征平稳，T：36.8℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg。遵医嘱改为半坐卧位，协助患者床上活动四肢。指导患者少量饮用温开水，无呛咳后逐渐给予流质饮食，如米汤、藕粉等。观察伤口敷料仍干燥，引流液颜色较前变淡，量约20ml。患者主诉伤口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，NRS评分降至2分。密切观察患者声音情况，患者声音清晰，无嘶哑。指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，咳嗽时用手按压伤口，减轻伤口震动引起的疼痛。3.术后2-3天：患者生命体征稳定，T：36.7-37.0℃，P：75-80次/分，R：18-19次/分，BP：120-130/75-85mmHg。伤口敷料干燥，引流液逐渐减少，术后48小时引流液量约5ml，遵医嘱拔除负压引流管，拔除后观察伤口无渗血渗液。患者已过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，进食顺利，无呛咳。患者可在床边轻微活动，颈部活动时动作缓慢，避免剧烈转动。护士每天为患者更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，伤口无红肿、热、痛等感染征象。指导患者进行颈部功能锻炼，如缓慢左右转头、低头、抬头等，每次10-15分钟，每天3次，逐渐增加活动幅度。患者表示锻炼后颈部无明显不适。4.术后4-5天：患者一般情况良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常。伤口愈合良好，拆线前伤口无渗液。患者已恢复普通饮食，能正常进行日常活动，颈部活动度较前明显改善。护士再次向患者及家属强调术后康复注意事项，如避免颈部过度劳累、保持伤口清洁干燥至拆线后3天、遵医嘱复查甲状腺功能等。患者及家属表示已掌握相关知识，对护理工作表示满意。（三）出院前护理过程与干预术后第6天，患者伤口愈合良好，予以拆线，伤口无红肿、渗液。复查甲状腺功能五项：FT3：4.0pmol/L，FT4：15.2pmol/L，TSH：2.1mIU/L，均在正常范围。患者无任何不适症状，达到出院标准。责任护士为患者办理出院手续，详细告知出院后注意事项：①休息与活动：出院后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，避免颈部过度伸展或弯曲，逐渐增加活动量。②饮食指导：进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。③伤口护理：拆线后3天内避免伤口沾水，保持伤口清洁干燥，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时来院就诊。④用药指导：无特殊用药，若出现手足抽搐、麻木等症状，及时就医。⑤复查时间：出院后1个月、3个月、6个月分别来院复查甲状腺超声及甲状腺功能，以后每年复查一次。⑥心理调适：保持心情舒畅，避免情绪波动过大。患者及家属认真听取出院指导，并表示会严格遵守。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者担心手术风险及术后疤痕的焦虑情绪，采取了针对性的心理干预措施，如详细解释手术切口特点、介绍主刀医生经验、展示康复案例等，同时指导患者进行放松训练，有效缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分从58分降至52分，最终患者能积极配合治疗及护理。2.术前体位训练到位：术前指导患者进行颈过伸位训练，每天3次，每次30分钟，使患者在手术中能更好地适应手术体位，减少了术后因体位不适引起的头晕、恶心等症状，提高了患者的舒适度。3.并发症观察细致：术后密切观察患者的生命体征、伤口情况、引流液变化、声音及进食情况等，及时发现并处理可能出现的并发症。如患者术后出现伤口疼痛，及时给予止痛药物，缓解了患者的不适；密切观察有无喉返神经、喉上神经损伤及低钙血症等并发症的征象，患者术后未发生任何并发症。4.健康宣教多样化：采用发放资料、口头讲解、PPT演示、提问示范等多种方式进行健康宣教，确保患者及家属能全面掌握疾病相关知识及护理要点，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然采用了多种宣教方式，但在术后颈部功能锻炼的指导上，仅告知了锻炼的方法和时间，未根据患者的恢复情况及时调整锻炼计划，对于锻炼过程中可能出现的问题及应对方法讲解不够详细。2.对患者术后心理状态的关注不够持续：术后初期关注了患者的疼痛及并发症情况，随着患者病情的恢复，对其心理状态的评估和干预有所减少，未及时了解患者在康复过程中可能出现的新的心理问题。3.出院随访机制不够完善：虽然告知了患者复查时间，但未建立有效的出院随访机制，无法及时了解患者出院后的康复情况、心理状态及是否出现并发症，不能为患者提供