慢性咳嗽病因筛查的护理个案

慢性咳嗽病因筛查的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，女，45岁，公司职员，因“反复咳嗽8个月余”于2025年3月10日入院。患者自述8个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色黏痰，夜间及凌晨咳嗽症状明显加重，影响睡眠质量。曾在外院就诊，先后给予“头孢呋辛酯片（0.5g，bid，口服）”“氨溴索口服液（10ml，tid，口服）”等药物治疗，症状无明显缓解。为进一步明确病因并接受系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“慢性咳嗽原因待查”收入呼吸内科。（二）主诉与现病史主诉：反复咳嗽8个月余，夜间及凌晨加重。现病史：患者8个月前无明显诱因出现咳嗽，初为间断性干咳，无发热、胸痛、咯血、呼吸困难等症状。自行服用“止咳糖浆”（具体不详）后症状无改善，逐渐发展为持续性咳嗽，偶有少量白色黏痰，不易咳出。夜间及凌晨咳嗽频率增加，严重时每晚咳嗽次数达10-15次，每次持续3-5分钟，导致入睡困难，睡眠时长由原来的7-8小时缩短至4-5小时，白天精神萎靡，影响正常工作。3个月前在外院行胸部X线检查，结果示：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。血常规检查：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，嗜酸性粒细胞比例5%。给予“阿奇霉素分散片（0.5g，qd，口服，连用3天）”“沙丁胺醇气雾剂（2喷，prn）”治疗，咳嗽症状稍有减轻，但停药后复发。1个月前再次就诊，行肺功能检查示：FEV₁/FVC为85%，FEV₁占预计值88%，支气管激发试验阴性。给予“孟鲁司特钠片（10mg，qn，口服）”治疗2周，症状无明显变化。为求进一步诊治，来我院就诊。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肺结核、支气管扩张等呼吸系统疾病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。有过敏性鼻炎病史5年，每于春秋季节发作，表现为鼻塞、流涕、打喷嚏，自行使用“氯雷他定片”后症状可缓解。个人史：无吸烟史，无饮酒史；长期在办公室工作，环境中无明显粉尘、刺激性气体接触史；否认宠物饲养史。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神略显疲惫，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；鼻腔黏膜充血、水肿，双侧下鼻甲肥大，鼻腔内可见少量清水样分泌物；外耳道清洁，乳突无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤；心界不大；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形；四肢无水肿，关节无红肿、畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例32%，嗜酸性粒细胞比例7.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。3.胸部CT（2025年3月11日）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节、肿块及实变影；纵隔居中，纵隔内未见明显肿大淋巴结；心影大小、形态正常；双侧胸膜无增厚，胸腔内无积液。4.肺功能检查（2025年3月12日）：FEV₁/FVC为86%，FEV₁占预计值90%，支气管舒张试验阴性，PEF昼夜变异率12%。5.过敏原检测（2025年3月13日）：尘螨（+++），花粉（++），猫毛（-），狗毛（-），霉菌（+）。6.诱导痰细胞学检查（2025年3月14日）：嗜酸性粒细胞比例12%，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例25%，巨噬细胞比例8%。7.胃镜检查（2025年3月15日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭良好；胃底、胃体黏膜充血、水肿，散在糜烂点；胃角形态正常；胃窦黏膜充血、水肿，蠕动良好；十二指肠球部及降部未见异常。幽门螺杆菌检测：阳性（++）。8.24小时食管pH监测（2025年3月16日）：DeMeester评分28.5（正常<14.72），存在病理性酸反流。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损：与咳嗽导致呼吸频率改变、呼吸道分泌物增多有关。2.睡眠形态紊乱：与夜间及凌晨咳嗽频繁有关。3.焦虑：与咳嗽症状持续时间长、病因未明确、担心疾病预后有关。4.知识缺乏：与对慢性咳嗽的病因、筛查方法、治疗及护理知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与频繁咳嗽导致胸腹部皮肤反复牵拉有关。6.营养失调：低于机体需要量的风险，与咳嗽影响进食、消化功能紊乱有关。（二）护理目标1.患者咳嗽症状逐渐减轻，呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上。2.患者夜间咳嗽次数减少，睡眠时长恢复至6-7小时/天，睡眠质量提高。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合检查和治疗。4.患者能说出慢性咳嗽的常见病因、筛查流程、治疗要点及自我护理方法。5.患者胸腹部皮肤无破损、发红等情况。6.患者食欲改善，营养摄入充足，体重维持在正常范围内。（三）护理计划1.病情观察计划：密切监测患者咳嗽的频率、性质、持续时间、痰液的颜色、量及性状；观察患者呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化；监测患者体温、血压、心率等生命体征；观察患者睡眠情况、精神状态及食欲变化。2.检查配合护理计划：指导患者完成各项辅助检查，如血常规、胸部CT、肺功能检查、过敏原检测、诱导痰细胞学检查、胃镜检查、24小时食管pH监测等，告知患者各项检查的目的、方法、注意事项及配合要点。3.症状护理计划：针对咳嗽症状，给予体位护理、有效咳嗽指导、雾化吸入等措施；针对睡眠紊乱，创造良好的睡眠环境，指导患者采取促进睡眠的方法；针对焦虑情绪，给予心理疏导和支持。4.用药护理计划：遵医嘱给予患者药物治疗，告知患者药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，观察药物疗效及不良反应。5.营养支持护理计划：评估患者的营养状况，指导患者合理饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。6.健康指导计划：向患者及家属讲解慢性咳嗽的相关知识，包括病因、筛查方法、治疗及护理措施；指导患者避免诱发咳嗽的因素，如过敏原、刺激性气体、辛辣食物等；指导患者进行自我护理，如正确咳嗽、排痰方法，呼吸功能训练等。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测入院后，责任护士每4小时监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压及SpO₂，并做好记录。每班观察患者咳嗽的频率、性质、持续时间，痰液的颜色、量及性状，采用咳嗽日记的形式，让患者记录每日咳嗽次数、夜间咳嗽影响睡眠的情况。同时，观察患者的精神状态、食欲及睡眠质量。发现患者夜间咳嗽频繁时，及时报告医生，遵医嘱给予临时止咳药物。监测结果显示，患者入院第1-3天，夜间咳嗽次数约8-10次/晚，SpO₂维持在96%-98%，体温、血压、心率均在正常范围内。（二）检查配合护理1.肺功能检查护理：检查前向患者详细讲解肺功能检查的目的、方法及配合要点，告知患者检查前需避免吸烟、饮酒、剧烈运动，避免服用支气管扩张剂。检查时，指导患者正确配合技师进行呼气和吸气动作，确保检查结果准确。患者检查过程顺利，肺功能检查结果示FEV₁/FVC为86%，FEV₁占预计值90%，支气管舒张试验阴性。2.过敏原检测护理：告知患者过敏原检测的目的是明确引起过敏的物质，指导患者检测前48小时避免服用抗组胺药物、糖皮质激素等影响检测结果的药物。检测过程中，密切观察患者有无皮肤瘙痒、红肿、呼吸困难等过敏反应，若出现异常及时报告医生处理。患者检测过程中无明显不适，检测结果示尘螨（+++），花粉（++），霉菌（+）。3.诱导痰细胞学检查护理：向患者解释诱导痰检查的目的是通过诱导痰液，分析痰液中的细胞成分，协助明确病因。指导患者检查前禁食2小时，避免服用止咳化痰药物。检查时，协助患者取舒适体位，给予3%-5%氯化钠溶液雾化吸入，每次15-20分钟，雾化过程中观察患者有无呛咳、呼吸困难等不适。雾化结束后，指导患者有效咳嗽，将痰液咳出至无菌痰杯中。协助患者漱口，清洁口腔。将痰液标本及时送检。患者雾化过程顺利，咳出痰液约3ml，标本送检后结果示嗜酸性粒细胞比例12%。4.胃镜检查护理：检查前向患者讲解胃镜检查的目的、方法、注意事项及配合要点，告知患者检查前需禁食8小时、禁水4小时。检查前30分钟，遵医嘱给予患者山莨菪碱注射液10mg肌内注射，以减少胃肠道蠕动。检查过程中，协助患者取左侧卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，密切观察患者的面色、呼吸、脉搏等情况。检查后，告知患者禁食2小时，待麻醉作用消失后可进食温凉流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食。观察患者有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等情况。患者胃镜检查过程顺利，检查结果示胃底、胃体黏膜充血、水肿，散在糜烂点，幽门螺杆菌检测阳性（++）。5.24小时食管pH监测护理：向患者解释24小时食管pH监测的目的是监测食管内pH值变化，判断是否存在食管酸反流。指导患者检查前禁食8小时，检查时配合医生将pH电极经鼻腔插入食管内，固定好电极。告知患者监测期间需正常饮食，但避免进食辛辣、酸性、刺激性食物，避免饮用咖啡、浓茶、碳酸饮料，避免吸烟、饮酒，避免剧烈运动。指导患者记录监测期间的进食时间、进食种类、咳嗽情况及体位变化。监测过程中，密切观察患者有无鼻腔不适、恶心、呕吐等情况，确保电极固定良好，避免脱落。24小时后，协助医生取出pH电极，将监测数据上传至电脑进行分析。监测结果示DeMeester评分28.5，存在病理性酸反流。（三）症状护理1.咳嗽护理：指导患者进行有效咳嗽，即先进行深呼吸，在呼气末屏气片刻，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于干咳明显的患者，遵医嘱给予复方甘草片（3片，tid，口服）止咳治疗。夜间咳嗽频繁时，协助患者采取半坐卧位或抬高床头30°-45°，以减少胃酸反流对咽喉部的刺激，减轻咳嗽症状。同时，保持病室空气湿润，湿度维持在50%-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。经过护理，患者入院第4-7天，夜间咳嗽次数减少至3-5次/晚。2.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜（22℃-24℃），光线柔和，减少噪音干扰。指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，避免剧烈运动，避免情绪激动。睡前可给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施，促进睡眠。对于夜间咳嗽影响睡眠的患者，遵医嘱在睡前给予右美沙芬愈创甘油醚糖浆10ml口服。经过护理，患者睡眠时长逐渐恢复至5-6小时/天，睡眠质量有所提高。3.焦虑护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者讲解慢性咳嗽的常见病因及可治性，告知患者目前的检查x和初步诊断，让患者了解疾病的治疗过程和预后。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰。介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。经过心理疏导，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动配合医护人员的检查和治疗。（四）用药护理1.抗酸药物护理：遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊（20mg，bid，口服，餐前30分钟）抑制胃酸分泌，告知患者药物的作用是减少胃酸生成，减轻胃酸反流对食管和咽喉部的刺激。指导患者按时服药，不可自行停药或调整剂量。观察患者服药后的不良反应，如头痛、腹泻、恶心等，若出现异常及时报告医生。患者服药后无明显不良反应。2.促胃肠动力药物护理：遵医嘱给予多潘立酮片（10mg，tid，口服，餐前15-30分钟）促进胃肠蠕动，减少胃酸反流。告知患者药物的作用是增强胃动力，加快胃排空。指导患者服药期间避免与抗胆碱药物同时服用，以免影响药效。观察患者服药后的反应，如有无腹痛、腹泻等。患者服药后无明显不适。3.抗组胺药物护理：遵医嘱给予氯雷他定片（10mg，qd，口服，睡前）抗过敏治疗，针对患者过敏性鼻炎及尘螨过敏情况。告知患者药物的作用是减轻过敏反应，缓解鼻塞、流涕等症状，间接减轻咳嗽。指导患者服药期间避免驾驶车辆、操作精密仪器等，以免发生意外。观察患者服药后的不良反应，如嗜睡、口干等。患者服药后出现轻微口干，告知患者多饮水，症状缓解。4.幽门螺杆菌根除治疗护理：遵医嘱给予患者四联疗法根除幽门螺杆菌，即奥美拉唑肠溶胶囊（20mg，bid）+阿莫西林胶囊（1.0g，bid）+克拉霉素缓释片（0.5g，bid）+枸橼酸铋钾胶囊（0.3g，bid），疗程14天。告知患者四联疗法的作用是杀灭幽门螺杆菌，促进胃黏膜修复。指导患者按时按量服药，阿莫西林胶囊需餐后服用，以减少胃肠道刺激；枸橼酸铋钾胶囊服用后大便可能呈黑色，属正常现象，不必惊慌。观察患者服药后的不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、皮疹等。患者服药第3天出现轻微恶心，告知患者饭后服药，症状逐渐减轻。（五）营养支持护理评估患者的营养状况，患者入院时体重62kg，身高160-，BMI为24.2kg/m²，营养状况中等。由于患者有胃黏膜糜烂及幽门螺杆菌感染，消化功能受到一定影响，食欲欠佳。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的温凉流质或半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、牛奶、蔬菜汤等，避免进食辛辣、酸性、刺激性食物，避免进食过冷、过热、过硬的食物。少食多餐，每餐进食量不宜过多，以减轻胃肠道负担。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。定期监测患者体重变化，患者入院2周后体重为63kg，营养状况维持良好。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解慢性咳嗽的常见病因，如咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流病、嗜酸粒细胞性支气管炎等，告知患者本次病因主要为胃食管反流病合并过敏性鼻炎、嗜酸粒细胞性支气管炎。讲解各项检查结果的意义，让患者了解自己的病情。2.饮食指导：指导患者养成良好的饮食习惯，规律进食，避免暴饮暴食。避免进食辛辣、酸性、油腻、刺激性食物，如辣椒、醋、油炸食品、咖啡、浓茶、碳酸饮料等。避免睡前2-3小时进食，以减少夜间胃酸反流。3.生活习惯指导：指导患者保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜。睡觉时抬高床头15°-20°，利用重力作用减少胃酸反流。避免紧身衣物，以免增加腹部压力，诱发胃酸反流。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、瑜伽等，增强体质，但避免在餐后立即进行剧烈运动。4.过敏原规避指导：告知患者尘螨、花粉、霉菌是其主要过敏原，指导患者做好过敏原规避。保持室内清洁卫生，定期打扫房间，勤换床单、被套、枕套，定期暴晒被褥，减少尘螨滋生。春秋季节花粉浓度较高时，尽量减少外出，外出时佩戴口罩、眼镜，避免接触花粉。保持室内通风干燥，避免潮湿环境，防止霉菌生长。5.用药指导：指导患者出院后按时按量服药，不可自行停药或调整剂量。告知患者各类药物的服用方法、作用及不良反应，如奥美拉唑肠溶胶囊需餐前30分钟服用，枸橼酸铋钾胶囊服用后大便呈黑色等。指导患者做好用药记录，定期复查。6.自我监测指导：指导患者出院后继续记录咳嗽日记，观察咳嗽症状的变化。若出现咳嗽加重、咳痰颜色改变、发热、胸痛等症状，及时就医。定期复查胃镜、幽门螺杆菌检测、24小时食管pH监测等，了解病情恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理方案。如根据患者夜间咳嗽频繁的特点，采取抬高床头、睡前给予止咳药物等措施；根据患者胃食管反流的情况，给予饮食指导、体位护理及抗酸药物护理等，取得了较好的护理效果。2.多学科协作护理：在患者的病因筛查过程中，积极与医生、技师等多学科人员协作，为患者提供全方位的护理服务。如在胃镜检查、24小时食管pH监测等检查中，与医生密切配合，确保检查顺利进行；在治疗过程中，与医生沟通患者的病情变化，及时调整治疗和护理方案。3.细致的健康指导：注重对患者的健康指导，从疾病知识、饮食、生活习惯、过敏原规避、用药、自我监测等多个方面进行详细指导，提高了患者的自我护理能力和依从性，为患者出