慢性静脉功能不全的护理个案

慢性静脉功能不全的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，65岁，退休教师，因“双下肢肿胀、乏力5年，加重伴皮肤色素沉着1年”入院。患者5年前无明显诱因出现双下肢酸胀不适，久站或行走后加重，休息抬高患肢后可缓解，未予系统诊治。1年前上述症状逐渐加重，双下肢肿胀明显，右侧更为显著，伴小腿下段皮肤颜色变深，呈暗褐色，*局部皮肤干燥脱屑，偶有瘙痒感，搔抓后出现少量渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显改善。为求进一步治疗，于2025年10月12日收入我科。患者既往有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，长期从事教师工作，站立授课时间较长。家族史：无特殊遗传病史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重72kg，BMI28.1kg/m²。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：双下肢对称，右侧小腿下段至踝部肿胀明显，周径测量：右侧膝上10-处周径42-，膝下10-处周径38-；左侧膝上10-处周径40-，膝下10-处周径35-。右侧小腿下段皮肤呈暗褐色色素沉着，范围约8-×10-，皮肤干燥、脱屑，*局部可见2-×3-浅表糜烂面，少量淡黄色渗液，无异味，触痛（±）。双下肢浅静脉走行区可见曲张静脉团，以右侧小腿后侧及内踝处明显，呈蚯蚓状突起。双侧足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常，趾端血运可。Homans征阴性，Pratt征阳性。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。空腹血糖5.6mmol/L。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。2.影像学检查：下肢静脉彩色多普勒超声（2025年10月12日）：双侧大隐静脉、小隐静脉管径增宽，管腔内可见低速血流信号，右侧大隐静脉瓣膜功能不全（重度），左侧大隐静脉瓣膜功能不全（中度）；双侧gu静脉、腘静脉、胫前胫后静脉管腔通畅，血流信号充盈良好，瓣膜功能未见明显异常，未见血栓形成。下肢静脉造影（2025年10月14日）：右侧大隐静脉全程扩张，瓣膜模糊，造影剂逆流至小腿下段；左侧大隐静脉中下段扩张，造影剂逆流至膝关节水平。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（四）诊断与分期根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，诊断为：1.慢性静脉功能不全（CEAP分级：C4b级）；2.双侧大隐静脉曲张（右侧重度，左侧中度）；3.高血压2级（很高危组）；4.肥胖症（BMI28.1kg/m²）。CEAP分级说明：C4级为静脉改变导致的皮肤改变，无溃疡，其中C4a为色素沉着或湿疹，C4b为脂质硬皮病或白色萎缩，该患者表现为右侧小腿下段色素沉着及浅表糜烂，符合C4b级表现。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体液过多：与下肢静脉瓣膜功能不全导致静脉回流障碍有关。2.皮肤完整性受损：与下肢静脉淤血、皮肤营养障碍、搔抓有关。3.疼痛与不适：与下肢静脉淤血、组织缺氧有关。4.知识缺乏：与对慢性静脉功能不全的疾病知识、治疗方法及自我护理措施不了解有关。5.焦虑：与疾病迁延不愈、担心治疗效果及预后有关。6.有受伤的风险：与下肢肿胀、乏力导致活动不便有关。（二）护理目标1.患者双下肢肿胀明显减轻，下肢周径较入院时缩小2-3-，患肢酸胀乏力感缓解。2.患者下肢皮肤糜烂面愈合，渗液停止，皮肤色素沉着范围无扩大，瘙痒感减轻或消失。3.患者下肢疼痛不适评分由入院时的4分（数字评分法，0-10分）降至2分以下。患者及家属能掌握慢性静脉功能不全的疾病知识、治疗方案及自我护理方法，能正确佩戴弹力袜、进行功能锻炼。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，情绪稳定。6.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。（三）护理措施计划1.体位护理：指导患者休息时抬高患肢，促进静脉回流；避免长时间站立或久坐，定时改变体位。2.皮肤护理：保持下肢皮肤清洁干燥，避免搔抓；对糜烂面进行换药护理，促进创面愈合；观察皮肤温度、颜色、感觉变化，及时发现异常。3.弹力袜使用指导：根据患者下肢周径选择合适型号的医用弹力袜，指导患者正确佩戴和取下的方法，告知佩戴时间及注意事项。4.用药护理：遵医嘱给予改善静脉循环、消肿、抗炎等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。5.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采取舒适体位、*局部冷敷或热敷（根据病情）、分散注意力等方法缓解疼痛，必要时遵医嘱使用止痛药。6.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗过程、预后及自我护理要点，发放健康宣教资料，定期进行知识提问与反馈。7.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持与安慰，鼓励患者积极面对疾病。8.安全护理：保持病房环境整洁、光线充足，地面干燥无积水；告知患者活动时注意事项，必要时协助患者活动，防止跌倒、坠床。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.体位与活动指导：入院后即向患者讲解体位护理的重要性，指导患者卧床休息时抬高患肢，使患肢高于心脏水平20-30-，垫软枕于患肢下方，避免压迫腘窝，影响静脉回流。告知患者避免长时间站立或久坐，站立时定时踮脚尖或缓慢走动，久坐时每30分钟活动下肢一次，做踝关节屈伸运动。患者初始对抬高患肢的体位不适应，诉腰部不适，护士及时调整软枕高度，指导患者在腰部垫小枕，缓解不适，患者逐渐适应。2.皮肤护理：每日用温水清洁双下肢皮肤，水温控制在38-40℃，避免使用刺激性肥皂。清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，尤其是皮肤褶皱处。对于右侧小腿下段的糜烂面，先用生理盐水棉球轻柔擦拭创面，去除表面渗液及坏死组织，再用碘伏消毒创面周围皮肤，待干后涂抹“重组人表皮生长因子凝胶”，最后用无菌纱布覆盖，每日换药2次。换药过程中严格执行无菌操作，观察创面渗液量、颜色、气味及创面愈合情况。入院第2天，创面渗液较前减少，颜色由淡黄色转为清亮，无异味。告知患者避免搔抓皮肤，瘙痒时可轻轻拍打或遵医嘱涂抹止痒药膏，患者表示理解并配合。3.弹力袜选择与佩戴：协助患者测量下肢周径，根据测量结果选择膝下二级压力医用弹力袜（右侧型号：XL，左侧型号：L）。向患者及家属演示弹力袜的正确佩戴方法：早晨起床后，患肢抬高5-10分钟，待静脉血回流后，从袜口开始逐渐向上牵拉弹力袜，确保弹力袜平整无褶皱，heel部位对准足跟。佩戴后检查患肢末梢血液循环，观察足背动脉搏动、皮温及感觉情况。告知患者弹力袜应在白天活动时佩戴，夜间休息时取下，避免连续佩戴超过12小时。患者首次佩戴时感觉下肢紧绷不适，护士耐心解释弹力袜的作用原理，指导患者逐渐适应，不适感逐渐减轻。4.用药护理：遵医嘱给予“迈之灵片0.3gpobid”改善静脉循环，“七叶皂苷钠片30mgpotid”消肿，“头孢呋辛酯片0.5gpobid”预防感染。护士向患者讲解各药物的作用、用法、剂量及注意事项，告知迈之灵片可能引起轻微胃肠道不适，如恶心、腹胀，建议饭后服用；七叶皂苷钠片可能导致口干，应多饮水。每日观察患者用药后的反应，患者未出现明显药物不良反应。5.病情观察：每日定时测量双下肢周径，记录肿胀变化情况；观察患肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况；监测生命体征，尤其是血压变化，确保血压控制在目标范围内。入院第3天，测量双下肢周径：右侧膝上10-处41-，膝下10-处36-；左侧膝上10-处39-，膝下10-处34-，较入院时略有缩小；患肢皮肤温度正常，足背动脉搏动良好，右侧小腿糜烂面渗液明显减少。6.心理护理与健康教育：患者入院后因对疾病了解甚少，担心治疗效果，表现出焦虑情绪。护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者详细讲解慢性静脉功能不全的病因、发展过程、治疗方法及预后，展示成功治疗的案例，增强患者治疗信心。发放慢性静脉功能不全健康宣教手册，向患者及家属讲解体位护理、弹力袜使用、皮肤护理等自我护理要点，患者及家属认真倾听，不时提问，护士逐一解答。（二）住院中期护理（入院第4-7天）1.创面护理：右侧小腿糜烂面逐渐缩小，肉芽组织开始生长，渗液基本消失。调整换药方案为每日换药1次，继续使用生理盐水清洁创面，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，无菌纱布覆盖。换药时观察到创面边缘皮肤开始向中心收缩，患者诉瘙痒感明显减轻。2.功能锻炼指导：在患者病情稳定的基础上，指导患者进行下肢功能锻炼，包括踝关节屈伸运动、直腿抬高运动、gu四头肌收缩运动等。踝关节屈伸运动：患者取仰卧位，缓慢勾起脚尖，使踝关节背伸，保持5秒后缓慢放下，重复10-15次为一组，每日3-4组。直腿抬高运动：患者取仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高患肢至30°，保持5-10秒后缓慢放下，左右交替进行，每组10次，每日3组。gu四头肌收缩运动：患者取仰卧位，双腿伸直，用力收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5秒后放松，重复20次为一组，每日3组。护士示范动作要领，指导患者正确练习，告知患者锻炼时应循序渐进，避免过度劳累。患者积极配合锻炼，锻炼后未出现明显不适。3.饮食指导：根据患者肥胖及高血压病史，给予低盐、低脂、低糖饮食指导。告知患者每日食盐摄入量控制在5g以内，避免食用腌制食品、油炸食品、动物内脏等高盐、高脂食物；增加新鲜蔬菜、水果、粗粮的摄入，如芹菜、菠菜、苹果、燕麦等，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加影响静脉回流。患者表示愿意遵守饮食原则，护士每日询问患者饮食情况，及时给予调整建议。4.疼痛护理：患者入院时下肢酸胀疼痛评分为4分，经过体位护理、弹力袜佩戴及药物治疗后，疼痛逐渐缓解。入院第6天，患者疼痛评分为2分，诉仅在长时间站立后出现轻微酸胀感，休息后可缓解。护士指导患者在出现酸胀感时及时坐下休息，抬高患肢，避免疼痛加重，无需使用止痛药。5.健康教育强化：针对患者及家属在健康知识掌握过程中存在的疑问，进行重点讲解。如患者询问弹力袜的更换时间，护士告知一般医用弹力袜的使用寿命为6-8个月，若出现弹力减退、破损等情况应及时更换。家属询问患者出院后能否进行家务劳动，护士告知患者出院后可适当进行轻度家务劳动，但应避免长时间弯腰、下蹲或站立，做家务时可佩戴弹力袜，定时休息。（三）住院后期护理（入院第8-14天）1.创面愈合情况：右侧小腿糜烂面于入院第10天完全愈合，遗留色素沉着斑，皮肤干燥脱屑情况改善。指导患者继续保持皮肤清洁，涂抹润肤露滋润皮肤，避免皮肤过于干燥引起瘙痒。2.下肢肿胀改善：入院第14天，测量双下肢周径：右侧膝上10-处39-，膝下10-处34-；左侧膝上10-处38-，膝下10-处33-，较入院时明显缩小，患者诉下肢酸胀乏力感基本消失，活动自如。3.治疗方案调整：遵医嘱停用头孢呋辛酯片，继续服用迈之灵片和七叶皂苷钠片巩固治疗。护士告知患者出院后需坚持服药，不可自行停药或增减剂量，定期复查肝肾功能。4.出院前准备：（1）弹力袜佩戴复查：检查患者弹力袜佩戴是否正确，询问佩戴过程中有无不适，确保患者能独立完成弹力袜的佩戴与取下。（2）功能锻炼复查：让患者演示下肢功能锻炼动作，护士给予纠正和指导，确保患者掌握正确的锻炼方法。（3）健康教育总结：向患者及家属再次强调出院后的自我护理要点，包括体位护理、弹力袜使用、皮肤护理、饮食管理、功能锻炼、用药指导及定期复查等内容，发放出院指导单，告知复查时间（出院后1个月）及联系电化。（4）心理状态评估：患者对治疗效果满意，焦虑情绪完全缓解，对出院后的自我护理充满信心，表示会严格遵守医嘱。5.安全护理：出院前检查患者病房内有无个人物品遗漏，协助患者整理行李，告知患者出院途中注意安全，避免跌倒，回家后保持家居环境安全，防止意外发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化体位护理：针对患者初始抬高患肢时出现腰部不适的问题，及时调整软枕高度和位置，增加患者的舒适度，提高了患者对体位护理的依从性，促进了下肢静脉回流，有效减轻了患肢肿胀。2.精细化创面护理：严格执行无菌操作，根据创面愈合情况及时调整换药方案，使用重组人表皮生长因子凝胶促进创面肉芽组织生长，加速了创面愈合，缩短了患者住院时间。3.系统化健康教育：采用口头讲解、示范操作、发放资料、提问反馈等多种方式进行健康教育，从入院初期到出院前分阶段强化健康知识，确保患者及家属能全面掌握自我护理要点，为患者出院后的长期管理奠定了良好基础。4.全程心理护理：关注患者的心理状态，及时发现并缓解患者的焦虑情绪，通过沟通交流、案例分享等方式增强患者治疗信心，使患者积极配合治疗与护理，提高了治疗效果。（二）护理不足1.疼痛评估不够及时：在入院初期，对患者疼痛的评估仅*局限于每日定时评估，未做到按需评估，有时患者出现疼痛加重时未能及时发现和处理，影响了患者的舒适度。2.饮食指导的深度不够：虽然给予了患者低盐、低脂、低糖饮食指导，但未根据患者的具体饮食习惯制定个性化的饮食方案，患者对部分食物的选择仍存在疑问，饮食指导的针对性有待提高。3.与患者家属的沟通有待加强：在护理过程中，更多地关注患者本人，与家属的沟通相对较少，对家属在患者出院后护理中的作用发挥不够充分，家属对部分护理操作的掌握程度不够熟练。（三）改进措施1.完善疼痛评估制度：建立疼痛动