慢性肾衰竭毒素清除的护理个案

慢性肾衰竭毒素清除的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，退休工人，因“乏力、纳差3个月，加重伴恶心呕吐1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，体重62kg，身高172-，体重x20.9kg/m²。（二）主诉乏力、纳差3个月，加重伴恶心呕吐1周。（三）现病史患者3个月前无明显诱因出现乏力、活动后加重，伴食欲减退，进食量较前减少约1/3，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛，未予重视。1周前上述症状加重，出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每日2-3次，量约100-200ml/次，无呕血、黑便。伴尿量减少，每日约800ml，尿色深黄。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肾功能示：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸560μmol/L，门诊以“慢性肾衰竭（尿毒症期）”收入我科。患者自发病以来，睡眠差，精神萎靡，大便正常，体重近3个月下降约5kg。（四）既往史既往有“2型糖尿病”病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，血糖控制情况不详；“高血压病”病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压波动在150-170/90-100mmHg之间。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（五）身体评估1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性稍差。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力、肌张力正常。7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积23%，血小板计数180×10⁹/L。2.尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿糖（+），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞3-5个/HP，白细胞1-2个/HP，颗粒管型2-3个/LP。3.肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸560μmol/L，估算肾小球滤过率8ml/min·1.73m²。4.电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L。5.血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。6.肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L。7.血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。8.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。9.心电图：窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV）。10.腹部B超：双肾体积缩小，左肾大小约8.5-×4.0-×3.5-，右肾大小约8.2-×3.8-×3.2-，肾实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。肝胆胰脾未见明显异常。（七）诊断1.慢性肾衰竭（尿毒症期），CKD5期2.2型糖尿病，糖尿病肾病V期3.高血压病3级（很高危组）4.肾性贫血（中度）5.高钾血症6.低钠血症7.低钙血症8.高磷血症（八）护理评估1.生理评估：患者目前处于慢性肾衰竭尿毒症期，存在明显的毒素蓄积症状，如乏力、纳差、恶心呕吐；有肾性贫血，血红蛋白75g/L，表现为面色晦暗、贫血貌；双下肢轻度凹陷性水肿；电解质紊乱，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L；血糖控制不佳。2.心理评估：患者因病情严重，需要长期治疗，担心疾病预后及经济负担，出现焦虑、抑郁情绪，睡眠差，精神萎靡。3.社会评估：患者为退休工人，有一定的退休金，配偶身体健康，子女均已成家，能给予一定的照顾和支持，但对疾病的认知程度较低，缺乏相关的护理知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过功能严重受损，尿量减少有关。2.营养失调：低于机体需要量与毒素蓄积引起食欲减退、恶心呕吐，以及蛋白质丢失有关。3.有感染的危险与机体免疫力低下、营养不良有关。4.焦虑与疾病预后不佳、需要长期治疗有关。5.知识缺乏与对慢性肾衰竭疾病知识、治疗方法及自我护理知识了解不足有关。6.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、心力衰竭、尿毒症脑病等。（二）护理目标1.患者水肿减轻或消退，尿量逐渐增加，每日尿量维持在1000ml以上。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平有所提高。3.患者住院期间无感染发生，体温正常，白细胞计数在正常范围内。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。5.患者及家属掌握慢性肾衰竭的相关知识、治疗方法及自我护理技能。6.患者未发生高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施1.体液过多的护理（1）密切观察患者的生命体征，尤其是血压和体重变化，每日测量血压2次，每周测量体重2次，记录24小时出入量，严格控制入液量，入液量=前一日尿量+500ml。（2）遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米，观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱、脱水等。（3）指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜等。（4）抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。2.营养失调的护理（1）给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，优质蛋白摄入量为0.6-0.8g/（kg·d），如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。（2）根据患者的食欲情况，制定合理的饮食计划，少量多餐，避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物，减轻胃肠道负担。（3）遵医嘱给予胃肠黏膜保护剂、止吐药，如奥美拉唑、甲氧氯普胺等，缓解恶心呕吐症状，改善食欲。（4）定期监测患者的血常规、肝功能、电解质等指标，评估营养状况，及时调整饮食方案。（5）必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、复方氨基酸等。3.预防感染的护理（1）保持病室环境清洁，空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。（2）严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。（3）加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，勤翻身，预防压疮。（4）加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染。（5）观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染迹象，一旦发现及时报告医生处理。4.焦虑的护理（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求，给予心理支持和安慰。（2）向患者讲解慢性肾衰竭的疾病知识、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识，增强治疗信心。（3）鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。（4）指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，改善睡眠质量。5.知识缺乏的护理（1）制定个性化的健康教育计划，根据患者及家属的文化程度、接受能力，采用通俗易懂的语言进行讲解。（2）向患者及家属讲解慢性肾衰竭的病因、临床表现、治疗方法（如透析治疗）、饮食注意事项、用药指导等知识。（3）发放健康教育资料，如宣传手册、视频等，让患者及家属随时查阅。（4）定期组织患者及家属参加健康讲座，解答他们的疑问，强化健康知识。6.潜在并发症的护理（1）高钾血症的护理：密切监测血钾水平，每日复查电解质，避免食用含钾高的食物，如香蕉、橙子、土豆、蘑菇等；遵医嘱使用降钾药物，如聚苯乙烯磺酸钠散、葡萄糖酸钙、胰岛素等；一旦发生高钾血症，立即报告医生，配合抢救。（2）代谢性酸中毒的护理：监测血气分析，观察患者有无呼吸深快、乏力、嗜睡等症状；遵医嘱给予碳酸氢钠纠正酸中毒，观察药物疗效及不良反应。（3）心力衰竭的护理：密切观察患者的心率、心律、呼吸、血压等生命体征，有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等症状；严格控制入液量和输液速度；遵医嘱使用强心、利尿、扩血管药物，观察药物疗效及不良反应。（4）尿毒症脑病的护理：观察患者的意识状态、精神症状，有无烦躁不安、嗜睡、抽搐等；保持病室安静，避免刺激；遵医嘱给予降颅压、改善脑循环等药物治疗。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者入院后，立即安置于肾病科病房，给予床旁心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。测量体重62kg，记录24小时出入量。遵医嘱完善各项检查，如血常规、尿常规、肾功能、电解质等。给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，指导患者卧床休息，抬高双下肢，减轻水肿。因患者血钾5.8mmol/L，遵医嘱给予聚苯乙烯磺酸钠散15g口服，每日3次；5%葡萄糖注射液250ml+胰岛素8U静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移。密切观察患者有无心律失常、四肢麻木等高钾血症表现。患者恶心呕吐明显，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，奥美拉唑40mg静脉滴注，症状稍有缓解。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士，讲解疾病相关知识，缓解患者的焦虑情绪。（二）入院第2-3天护理患者仍感乏力、纳差，恶心呕吐症状较前减轻，每日呕吐1次。复查电解质示血钾5.2mmol/L，血钠132mmol/L。遵医嘱调整聚苯乙烯磺酸钠散剂量为10g口服，每日3次。继续给予心电监护，血压波动在150-160/85-95mmHg之间，遵医嘱将硝苯地平控释片剂量调整为60mgqd，监测血压变化。给予促红细胞生成素3000U皮下注射，每周3次，纠正肾性贫血；补充钙剂和活性维生素D，如碳酸钙D3片0.5g口服，每日3次，骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次，纠正低钙血症和高磷血症。指导患者进食易消化的食物，如米粥、面条等，少量多餐，每日进食5-6次。加强口腔护理，每日2次，保持口腔清洁。患者睡眠质量较差，遵医嘱给予地西泮5mg口服，睡前服用，睡眠情况有所改善。（三）入院第4-7天护理患者乏力、纳差症状逐渐改善，恶心呕吐症状消失，能正常进食。尿量较前增加，每日约1000-1200ml，双下肢水肿减轻。复查血常规示血红蛋白78g/L；肾功能示血肌酐850μmol/L，尿素氮28.5mmol/L；电解质示血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血钙1.9mmol/L，血磷2.0mmol/L。血糖控制情况：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，遵医嘱调整降糖方案，停用二甲双胍缓释片，改为胰岛素治疗，给予门冬胰岛素注射液，三餐前皮下注射，初始剂量为早8U、中6U、晚6U，密切监测血糖变化，根据血糖结果调整胰岛素剂量。患者血压控制在140-150/80-90mmHg之间，继续维持硝苯地平控释片60mgqd治疗。向患者及家属详细讲解透析治疗的必要性、方法、注意事项等，患者及家属同意进行血液透析治疗，定于入院第8天进行首次血液透析。指导患者进行内瘘侧肢体的护理，避免受压、提重物，保持内瘘侧肢体清洁，观察内瘘有无红肿、疼痛等异常情况。（四）入院第8-14天护理患者于入院第8天进行首次血液透析治疗，采用碳酸氢盐透析液，透析器为空心纤维透析器，血流量200ml/min，透析液流量500ml/min，透析时间4小时，超滤量2000ml。透析过程中患者无明显不适，生命体征平稳。透析后患者乏力症状明显改善，精神状态好转。透析后复查肾功能示血肌酐650μmol/L，尿素氮18.5mmol/L。之后每周进行3次血液透析治疗，每次超滤量根据患者体重变化调整。患者血糖控制逐渐稳定，空腹血糖维持在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在10.0-12.0mmol/L，胰岛素剂量调整为早10U、中8U、晚8U。血红蛋白逐渐上升至85g/L，继续给予促红细胞生成素3000U皮下注射，每周3次。电解质水平基本正常，停用聚苯乙烯磺酸钠散。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通交流，积极配合治疗和护理。加强对患者及家属的健康教育，指导患者透析期间的饮食、用药、运动等自我护理知识，如透析后避免剧烈运动，注意补充蛋白质和水分，遵医嘱按时服药等。（五）入院第15-21天护理患者经过多次血液透析治疗后，毒素清除效果良好，精神状态佳，乏力、纳差症状消失，能正常进食和活动。双下肢水肿完全消退，尿量维持在1200-1500ml/d。复查血常规示血红蛋白90g/L；肾功能示血肌酐550μmol/L，尿素氮15.2mmol/L；电解质、血糖水平均在正常范围内。患者内瘘通畅，无红肿、疼痛等异常情况。指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，增强体质。向患者及家属强调定期复查的重要性，告知患者出院后需每周进行3次血液透析治疗，定期复查血常规、肾功能、电解质、血糖等指标，如有不适及时就诊。患者及家属已掌握慢性肾衰竭的相关知识和自我护理技能，对治疗充满信心。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院期间，经过积极的治疗和护理，达到了预期的护理目标。患者水肿减轻并消退，尿量逐渐增加，每日维持在1200-1500ml；营养状况得到改善，体重稳定，白蛋白水平有所提高；住院期间无感染发生，体温正常，白细胞计数在正常范围内；焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善；患者及家属掌握了慢性肾衰竭的相关知识、治疗方法及自我护理技能；未发生高钾血症、代谢性酸中毒等并发症。患者病情稳定，于入院第22天出院，出院时医嘱继续进行血液透析治疗，按时服药，定期复查。（二）存在问题1.患者入院初期对疾病的认知程度较低，对透析治疗存在恐惧心理，健康教育需进一步加强和细化。2.患者血糖、血压控制不稳定