慢性肾小球肾炎水肿的护理个案

慢性肾小球肾炎水肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，48岁，因“双下肢水肿3月余，加重伴眼睑水肿1周”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，每日约10支，少量饮酒史。入院时神志清楚，精神欠佳，食欲下降，睡眠尚可，大小便正常。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝开始逐渐蔓延至膝关节以下，休息后可轻度缓解，未予重视。1周前水肿明显加重，波及双侧大腿，同时出现眼睑水肿，晨起时尤为明显，伴乏力、活动后气短，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无发热、咳嗽咳痰。遂至我院门诊就诊，查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞15-20/HPF；血肌酐186μmol/L，尿素氮9.2mmol/L；白蛋白28g/L；血压155/95mmHg。门诊以“慢性肾小球肾炎”收入肾内科病房。（三）既往史与个人史既往无慢性疾病史，否认手术、外伤史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，从事办公室工作，活动量较少。吸烟20年，每日10支，未戒烟；偶饮啤酒，每周约1-2次，每次约500ml。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，无遗传性疾病及肾脏病家族史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压152/93mmHg，体重72kg，身高175-，BMI23.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。眼睑轻度水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，从脚踝至大腿中段，按压3秒后凹陷不能立即恢复，皮肤温度正常，无破损、溃疡。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。尿常规：尿色淡黄，透明度清，尿蛋白（+++），尿隐血（++），红细胞18/HPF，白细胞3/HPF，管型0-1/LPF。尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量3.8g。肾功能：血肌酐192μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）45ml/min·1.73m²。肝功能：白蛋白27g/L，总蛋白55g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L。电解质：血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。血糖：空腹血糖5.6mmol/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05，纤维蛋白原3.2g/L。2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小正常，左肾长径10.5-，厚径4.8-，右肾长径10.3-，厚径4.6-，双肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张。心脏超声：左心室舒张功能轻度减退，射血分数62%，各心腔大小正常，瓣膜未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，未见胸腔积液。3.肾穿刺活检：入院后第3天在超声引导下行经皮肾穿刺活检术，病理结果提示：系膜增生性肾小球肾炎（中度），伴*局灶节段性肾小球硬化，免疫荧光：IgG（+），C3（++），沿系膜区沉积。（六）护理评估1.生理评估：患者存在双下肢重度凹陷性水肿及眼睑水肿，与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关；血压轻度升高（152/93mmHg），需警惕高血压对肾脏的进一步损害；24小时尿蛋白定量3.8g，白蛋白27g/L，提示存在大量蛋白尿及低蛋白血症，易加重水肿；血肌酐、尿素氮升高，eGFR下降，表明肾功能已出现中度受损。患者乏力、活动后气短，与水肿导致机体负荷增加及低蛋白血症有关。2.心理评估：患者因突然出现明显水肿、肾功能异常，担心疾病预后及治疗效果，表现为焦虑、烦躁，对治疗方案存在疑虑，睡眠质量受影响。3.社会评估：患者为办公室职员，家庭经济条件尚可，配偶及子女对其关心照顾周到，但患者担心住院及后续治疗影响工作，存在一定的角色适应压力。对慢性肾小球肾炎的疾病知识及自我护理方法了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过功能减退导致水钠潴留、低蛋白血症有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失过多、食欲下降有关。3.焦虑与担心疾病预后、治疗效果及住院影响工作有关。4.有皮肤完整性受损的风险与双下肢重度水肿、皮肤组织受压、血液循环障碍有关。5.知识缺乏与对慢性肾小球肾炎的病因、治疗、护理及自我管理知识不了解有关。6.潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰竭、电解质紊乱、感染等。（二）护理目标1.患者水肿症状明显减轻或消退，24小时尿量维持在1000-1500ml，体重每周下降2-3kg，下肢水肿程度从重度转为轻度或消失。2.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高至35g/L以上，体重维持在理想范围，食欲恢复正常。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理，睡眠质量改善。4.患者皮肤保持完整，无破损、压疮、感染等情况发生。5.患者及家属掌握慢性肾小球肾炎的疾病知识、饮食要求、用药注意事项及自我监测方法。6.患者住院期间无高血压脑病、急性左心衰竭、电解质紊乱、感染等并发症发生。（三）护理措施计划1.体液过多护理：①严格记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等；②每日定时测量体重，固定时间、衣物、磅秤，晨起空腹排尿后测量；③监测血压变化，每日测量4次（晨起、上午、下午、睡前），必要时增加测量次数；④遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米），观察用药后尿量及水肿变化，注意有无电解质紊乱（如低钾血症）；⑤指导患者卧床休息时抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿；⑥控制液体摄入量，根据尿量及水肿情况遵医嘱调整，一般每日摄入量为前一日尿量加500ml。2.营养失调护理：①遵医嘱给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，优质蛋白来源为鸡蛋、牛奶、瘦肉等，每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg；②监测患者白蛋白、血红蛋白、血脂等指标变化；③评估患者食欲情况，根据患者口味喜好调整饮食种类，提供易消化、色香味俱全的食物，促进食欲；④必要时遵医嘱给予静脉补充白蛋白或营养制剂。3.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰；②向患者详细讲解疾病的病因、病理机制、治疗方案及预后情况，消除其认知误区；③介绍治疗成功的案例，增强患者治疗信心；④鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；⑤必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.皮肤完整性护理：①保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；②指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤；③定时翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压，翻身时动作轻柔，防止皮肤擦伤；④观察水肿部位皮肤情况，有无红肿、破损、渗液等，发现异常及时处理；⑤避免在水肿部位进行穿刺、注射，若必须穿刺，穿刺后按压时间延长，防止药液外渗导致皮肤损伤。5.知识缺乏护理：①制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体教学等方式进行健康宣教；②向患者及家属讲解慢性肾小球肾炎的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗原则等；③指导患者掌握饮食要求，如低盐饮食的具体措施（每日食盐摄入量＜3g，避免食用腌制食品、咸菜等）；④讲解常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，如利尿剂可能引起低钾血症，表现为乏力、腹胀、心律失常等，指导患者出现不适及时告知医护人员；⑤指导患者自我监测血压、尿量、体重的方法，以及如何识别并发症的早期症状。6.并发症预防护理：①密切监测血压变化，若血压持续升高或出现头痛、头晕、视物模糊等症状，及时告知医生，遵医嘱调整降压药物；②观察患者有无呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭的表现，发现异常立即给予端坐位、吸氧等紧急处理，并通知医生；③定期监测电解质水平，尤其是血钾，遵医嘱给予补钾或调整利尿剂用量；④保持病室环境清洁，定期通风消毒，限制探视人员，预防感染；指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免受凉感冒。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时双下肢重度凹陷性水肿，眼睑水肿，血压152/93mmHg，精神萎靡。责任护士首先为患者安排安静、舒适的病房，保持室温在22-24℃，湿度50-60%。协助患者卧床休息，抬高双下肢30°，促进静脉回流。立即建立静脉通路，遵医嘱完善各项检查，如血常规、尿常规、肾功能、电解质等。严格记录24小时出入量，入院当天尿量为800ml，饮水量控制在1300ml（800+500）。每日晨起空腹排尿后测量体重，入院时体重72kg。监测血压每4小时一次，入院第一天血压波动在148-155/90-95mmHg之间，遵医嘱给予缬沙坦80mg口服，每日一次，观察血压变化。饮食方面，向患者及家属讲解低盐、低脂、适量优质蛋白饮食的重要性，为患者制定饮食计划，每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用咸菜、腊肉、油炸食品等。患者食欲不佳，责任护士与营养科沟通，为患者提供清淡、易消化的食物，如小米粥、清蒸鱼、炒青菜等，鼓励患者少量多餐。心理护理方面，患者因担心疾病预后表现为焦虑，责任护士主动与患者交流，详细介绍主管医生、责任护士及病房环境，减轻患者的陌生感。向患者讲解肾穿刺活检的目的、过程及注意事项，消除其对检查的恐惧。患者表示理解并积极配合肾穿刺活检术。皮肤护理方面，每日用温水为患者擦拭双下肢，保持皮肤清洁干燥，为患者更换宽松的棉质衣物，定时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖拉。观察双下肢皮肤情况，未发现破损、红肿等异常。入院第3天，患者行肾穿刺活检术，术前协助患者完善凝血功能、泌尿系超声等检查，评估穿刺风险。术前指导患者练习憋气动作，以配合穿刺。术后患者平卧6小时，卧床休息24小时，责任护士密切观察患者有无腰痛、腹痛、肉眼血尿等情况，监测血压、脉搏每小时一次，共6次。术后患者无明显不适，尿量正常，尿色淡黄。（二）住院中期护理（入院第4-10天）肾穿刺活检术后病理结果回报为系膜增生性肾小球肾炎（中度）伴*局灶节段性肾小球硬化，遵医嘱给予甲泼尼龙40mg静脉滴注，每日一次，环磷酰胺0.4g静脉滴注，每周一次，同时给予呋塞米20mg口服，每日一次。责任护士严格按照医嘱执行用药，观察药物不良反应。用药后患者尿量逐渐增加，入院第4天尿量为1200ml，第7天尿量达到1500ml，水肿症状逐渐减轻，双下肢水肿从大腿中段消退至膝关节以下，眼睑水肿基本消失。体重每周测量3次，入院第7天体重降至69kg，较入院时下降3kg。血压控制在135-145/85-90mmHg之间，继续遵医嘱服用缬沙坦。营养状况方面，患者食欲逐渐改善，能主动进食，每日蛋白质摄入量约60g（0.8g/kg×75kg），以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主。复查白蛋白升至30g/L，血红蛋白128g/L，血脂指标略有下降，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L。责任护士鼓励患者继续坚持优质蛋白饮食，避免摄入过多植物蛋白。心理状态方面，患者看到水肿逐渐消退，病情有所好转，焦虑情绪明显缓解，能主动与责任护士沟通治疗感受，积极配合各项护理操作。家属也给予患者充分的关心和支持，患者睡眠质量改善，每晚能入睡7-8小时。皮肤护理方面，患者双下肢水肿减轻，皮肤受压情况改善，继续保持皮肤清洁干燥，定时翻身，未出现皮肤破损、压疮等情况。指导患者适当进行床上活动，如踝泵运动，促进下肢血液循环。健康宣教方面，利用患者病情稳定的时间，向患者及家属详细讲解慢性肾小球肾炎的治疗方案，包括激素和免疫抑制剂的作用、用法、疗程及不良反应，如甲泼尼龙可能引起血糖升高、骨质疏松、消化道溃疡等，指导患者注意观察有无满月脸、水牛背等副作用，定期监测血糖、骨密度等。讲解利尿剂的使用注意事项，告知患者如出现乏力、腹胀、心律失常等低钾症状，及时告知医护人员。指导患者自我监测血压、尿量、体重的方法，为患者发放健康宣教手册，便于其随时查阅。并发症预防方面，密切监测患者电解质水平，入院第7天复查血钾3.8mmol/L，在正常范围内，继续遵医嘱给予口服补钾片（氯化钾缓释片0.5g，每日三次）。病室每日通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒，限制探视人员，患者未出现感染症状。监测患者有无呼吸困难、胸闷等症状，心肺听诊未闻及异常，未发生急性左心衰竭。（三）住院后期护理（入院第11-14天）患者水肿症状明显消退，双下肢水肿降至脚踝部，为轻度凹陷性水肿，眼睑水肿完全消失。24小时尿量维持在1200-1400ml，体重降至67kg，较入院时下降5kg。血压控制在130-140/80-85mmHg之间，病情稳定。遵医嘱调整治疗方案，甲泼尼龙改为口服泼尼松40mg，每日一次，晨起顿服；环磷酰胺继续每周一次静脉滴注；呋塞米减量至10mg口服，每日一次；缬沙坦维持原剂量。责任护士指导患者正确服用口服药物，强调泼尼松晨起顿服的重要性，以减少药物对肾上腺皮质功能的抑制。营养状况进一步改善，复查白蛋白升至33g/L，血红蛋白130g/L，血脂指标继续下降，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。患者食欲良好，能正常进食，责任护士再次强调饮食控制的重要性，避免患者因食欲改善而摄入过多盐分和脂肪。心理状态方面，患者情绪稳定，对治疗充满信心，能主动向责任护士咨询出院后的注意事项。责任护士鼓励患者保持积极乐观的心态，避免情绪波动对病情的影响。皮肤护理方面，患者双下肢水肿轻度，皮肤完整，无任何破损或感染迹象。指导患者出院后继续保持皮肤清洁，避免穿过紧的衣物和鞋子，防止皮肤损伤。出院指导准备：责任护士为患者制定详细的出院指导计划，包括饮食、用药、休息、活动、复查等方面。饮食上继续坚持低盐（＜3g/日）、低脂、适量优质蛋白饮食，避免劳累，保证充足睡眠，适当进行轻度活动，如散步，避免剧烈运动。用药方面，详细列出出院后需服用的药物名称、剂量、用法、不良反应及注意事项，告知患者不可自行增减药物剂量或停药。复查时间：出院后1周复查血常规、尿常规、肾功能、电解质；2周复查肝功能、血脂；1个月复查泌尿系超声。指导患者随身携带病历资料，如出现水肿加重、尿量减少、血压升高、发热、咳嗽等不适症状，及时就诊。入院第14天，患者病情稳定，水肿明显减轻，各项检查指标较入院时明显改善，遵医嘱出院。出院时责任护士再次核对出院带药，向患者及家属强调出院指导内容，确保患者及家属掌握。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定与实施：针对患者的具体病情和个体差异，制定了全面、细致的护理计划，如根据患者水肿程度和尿量调整液体摄入量和利尿剂用量，根据患者食欲情况调整饮食种类，体现了个性化护理的理念，提高了护理效果。2.密切的病情观察与及时干预：在护理过程中，责任护士密切监测患者的生命体征、尿量、体重、水肿变化及各项检查指标，及时发现病情变化并给予相应的护理干预。如患者入院初期血压偏高，及时遵医嘱给予降压药物，并密切监测血压变化，使血压逐渐控制在理想范围；在使用利尿剂期间，定期监测电解质水平，预防低钾血症的发生。3.全方位的心理护理：患者入院时存在明显的焦虑情绪，责任护士通过主动沟通、疾病知识讲解、成功案例介绍等方式，给予患者充分的心理支持，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。同时，鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持，形成了良好的护患、医患沟通氛围。4.系统的健康宣教：采用多种方式对患者及家属进行健康宣教，包括口头讲解、发放宣传手册、多媒体教学等，内容涵盖疾病知识、饮食要求、用药注意事项、自我监测方法及出院指导等方面，使患者及家属全面掌握了慢性肾小球肾炎的自我护理知识，为患者出院后的长期管理奠定了基础。（二）护理不足1.水肿护理的细节有待加强：在患者入院初期双下肢重度水肿时，虽然采取了抬高双下肢、保持皮肤清洁等措施，但在水肿部位的皮肤按摩方面做得不够到位，未能有效促进*局部血液循环，可能会影响水肿的消退速度。2.营养评估的深度不够：虽然监测了患者的白蛋白、血红蛋白等营养指标，但对患者的饮食摄入情况评估不够细致，如未能准确记录患者每日各种营养素的具体摄入量，导致在调整饮食计划时缺乏更精确的依据。3.出院随访计划的制定不够完善：出院时虽然给予了患者详细的复查时间和注意事项，但未制定系统的出院随访计划，如定期电hua随访或线上随访，无法及时了解患者出院后的病情变化和自我护理情况，不利于对患者病情的长期管理。4.患者功能锻炼的指导不够系统：在患者病情稳定后，虽然指导患者进行了适当的床上活动和轻度的下床活动，但缺乏系统的功能锻炼计划，如根据患者的恢复情况逐渐增加活动量和活动时间，未能更好地促进患者身体功能的恢