慢性胰腺炎并发症的护理个案

慢性胰腺炎并发症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，52岁，因“反复上腹部疼痛10年，加重伴腹胀、恶心呕吐3天”于2025年6月15日入院。患者10年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，伴腰背部放射痛，无恶心呕吐，在外院就诊，查血淀粉酶800U/L（参考值0-95U/L），腹部B超提示“胰腺增大、回声不均”，诊断为“急性胰腺炎”，经禁食、抑酸、抑酶等治疗后症状缓解出院。此后患者上述症状反复发作，每年约2-3次，均经保守治疗后缓解，未规律复诊。3天前患者饮酒后再次出现上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，向腰背部放射，伴腹胀、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量约500ml/天，无咖啡样物，无畏寒发热，无黄疸。为求进一步诊治来我院，门诊以“慢性胰腺炎急性发作”收入消化内科。（二）现病史评估患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。主诉上腹部疼痛VAS评分8分（0-10分制），疼痛以剑突下为著，持续性加重，弯腰屈膝位可稍缓解。腹胀明显，腹部膨隆，无排气排便3天。恶心频繁，呕吐物为胃内容物，无胆汁及血液。近3天进食差，尿量减少，约400ml/天。体重较入院前1周下降3kg。（三）既往史评估患者有长期饮酒史20年，平均每日饮白酒约250ml，未戒烟。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（四）身体评估T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO295%（自然空气下）。身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m²。皮肤黏膜无黄染，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛、反跳痛阳性，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：WBC13.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），N85%（参考值50-70%），Hb120g/L（参考值120-160g/L），PLT250×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血淀粉酶580U/L（参考值0-95U/L），尿淀粉酶1200U/L（参考值0-460U/L）。血脂肪酶800U/L（参考值0-60U/L）。血糖11.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。血电解质：K⁺3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），Na⁺130mmol/L（参考值135-145mmol/L），Cl⁻95mmol/L（参考值96-108mmol/L），Ca²⁺1.8mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）。肝肾功能：ALT80U/L（参考值0-40U/L），AST60U/L（参考值0-40U/L），总胆红素25μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血肌酐80μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮7.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：胰腺体积增大，轮廓模糊，胰腺实质内见多发钙化灶，胰周脂肪间隙模糊，可见渗出性改变，胰腺体部可见一大小约5-×4-的囊性低密度灶，边界清，增强扫描无强化，考虑胰腺假性囊肿形成。腹腔内可见少量积液。胆囊不大，壁不厚，肝内外胆管无扩张。双肾未见明显异常。3.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，大致正常心电图。（六）并发症评估根据患者的临床表现及辅助检查，目前存在的并发症包括：1.胰腺假性囊肿（胰腺体部5-×4-）；2.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）；3.血糖升高（应激性高血糖可能性大）；4.腹腔积液。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与胰腺炎症刺激、假性囊肿压迫有关。2.体液不足：与呕吐、禁食、腹腔积液有关。3.营养失调：低于机体需要量与长期进食差、胰腺外分泌功能障碍有关。4.电解质紊乱：低钾血症、低钠血症、低钙血症与呕吐、禁食、体液丢失有关。5.有感染的危险：与机体抵抗力下降、胰周渗出有关。6.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。7.知识缺乏：缺乏慢性胰腺炎的病因、治疗及自我护理知识。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者体液不足得到纠正，尿量恢复至1500ml/天以上，皮肤弹性良好，血压、心率稳定。3.患者营养状况逐步改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白水平恢复正常。4.患者电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠、血钙水平恢复至正常范围。5.患者无感染发生，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例恢复正常。6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。7.患者及家属掌握慢性胰腺炎的病因、治疗及自我护理知识。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发缓解因素，每2小时评估VAS评分并记录。②指导患者采取舒适体位，如弯腰屈膝位，减少胰腺牵拉。③遵医嘱给予解痉止痛药物，如生长抑素、奥曲肽抑制胰液分泌，哌替啶止痛，观察药物疗效及不良反应。④禁食禁饮，胃肠减压，减少胃酸及食物对胰腺的刺激。⑤采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸放松训练等转移患者注意力。2.体液不足护理：①密切监测患者生命体征，每小时测量血压、心率、呼吸，记录24小时出入量，观察尿量变化。②遵医嘱建立静脉通路，快速补液，纠正水、电解质紊乱，根据尿量及血电解质结果调整补液速度及种类。③观察患者皮肤黏膜弹性、干燥程度，评估脱水程度。④胃肠减压患者做好引流管护理，保持引流管通畅，记录引流液的颜色、性质、量。3.营养支持护理：①急性期严格禁食禁饮，给予全胃肠外营养支持，遵医嘱配制营养液，保证能量及营养物质的供给，注意输液速度，防止并发症。②病情稳定后，逐渐过渡到肠内营养，从流质饮食开始，如米汤、稀藕粉等，观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适，逐渐增加饮食种类及量，过渡到半流质、软食，最后到普通饮食。③给予低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣、刺激性食物及饮酒。④定期监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况。4.电解质紊乱护理：①密切监测血电解质变化，遵医嘱及时补充钾、钠、钙等电解质，注意补充速度及浓度，防止心律失常等不良反应。②观察患者有无电解质紊乱的临床表现，如低钾血症可出现肌无力、腹胀、心律失常；低钙血症可出现手足抽搐等，发现异常及时报告医生。③指导患者进食含钾、钠、钙丰富的食物，如香蕉、橙子、牛奶、豆制品等。5.感染预防护理：①密切监测患者体温变化，每4小时测量体温一次，观察有无发热、寒战等感染征象。②严格执行无菌操作，做好静脉输液、胃肠减压等操作的护理，防止医源性感染。③保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生。④遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。6.心理护理：①与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。②向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方案、预后及护理措施，减轻患者的担忧。③鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持，指导患者采用放松训练、冥想等方法缓解焦虑情绪。④争取家属的配合，给予患者更多的关心和照顾。7.健康指导：①向患者及家属讲解慢性胰腺炎的常见病因，如饮酒、胆道疾病等，强调戒酒的重要性，告知患者饮酒的危害。②指导患者合理饮食，避免高脂、高蛋白、辛辣刺激性食物，规律进食，少量多餐。③告知患者疾病的症状及并发症，如出现腹痛加重、发热、黄疸等症状应及时就医。④指导患者遵医嘱服药，定期复查，监测病情变化。⑤鼓励患者适当运动，增强机体抵抗力，但避免剧烈运动。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（6月15日）护理干预患者入院后，立即安置于安静、舒适的病房，温度保持在22-24℃，湿度50-60%。协助患者采取弯腰屈膝位，减轻疼痛。立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。遵医嘱给予胃肠减压，插入胃管，固定牢固，记录引流液为黄绿色胃内容物，量约200ml。给予生长抑素3mg加入0.9%生理盐水50ml中以5ml/h泵入，抑制胰液分泌；哌替啶50mg肌内注射止痛，30分钟后评估VAS评分降至5分。监测生命体征：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO295%。记录24小时出入量，入量500ml，出量（尿量）100ml。遵医嘱急查血常规、血淀粉酶、血电解质等，结果回报后，给予0.9%生理盐水500ml快速静滴，10%氯化钾15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴，10%葡萄糖酸钙20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴纠正电解质紊乱。向患者及家属讲解病情及治疗方案，患者表现出焦虑情绪，耐心倾听其担忧，给予心理安慰，告知其积极配合治疗的重要性。（二）入院第2天（6月16日）护理干预患者夜间睡眠差，仍有上腹部疼痛，VAS评分4分。T37.5℃，P95次/分，R20次/分，BP125/85mmHg，SpO296%。胃肠减压引流液为淡黄色，量约300ml。24小时出入量：入量2500ml，出量（尿量）1200ml。血电解质回报：K⁺3.5mmol/L，Na⁺133mmol/L，Ca²⁺2.0mmol/L。遵医嘱继续泵入生长抑素，调整补液方案，给予5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾10ml静滴，0.9%生理盐水500ml静滴。给予全胃肠外营养支持，复方氨基酸250ml+脂肪乳250ml+葡萄糖注射液500ml静滴，缓慢输注，约8小时输完。观察患者有无输液反应，如发热、寒战等，患者无明显不适。协助患者翻身，保持皮肤清洁干燥。向患者讲解疼痛管理的方法，指导其进行深呼吸放松训练，患者能积极配合。（三）入院第3天（6月17日）护理干预患者上腹部疼痛明显缓解，VAS评分2分。T37.2℃，P88次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，SpO297%。胃肠减压引流液量减少，约150ml，颜色为淡黄色。24小时出入量：入量2800ml，出量（尿量）1500ml。血淀粉酶降至300U/L，尿淀粉酶降至800U/L。血糖降至8.5mmol/L。电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Ca²⁺2.2mmol/L。遵医嘱停止胃肠减压，给予少量米汤口服，每次50ml，每2小时一次，观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适，患者无明显不适。继续给予生长抑素泵入，逐渐减量。全胃肠外营养支持继续，根据患者进食情况调整营养液量。鼓励患者床上活动，如翻身、四肢活动，促进胃肠蠕动。患者情绪较前稳定，能主动与护士交流病情。（四）入院第5天（6月19日）护理干预患者无明显腹痛，VAS评分0分。T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/85mmHg，SpO298%。已过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，每次100ml，每日4-5次，无腹痛、腹胀等不适。24小时出入量平衡，尿量约1800ml/天。血淀粉酶降至150U/L，尿淀粉酶降至400U/L。血糖降至6.5mmol/L。电解质均恢复正常。遵医嘱停止生长抑素泵入，改为口服胰酶制剂，帮助消化。停止全胃肠外营养支持，完全由肠内营养供给。复查腹部B超：胰腺假性囊肿大小无明显变化，腹腔积液较前减少。指导患者进行适当的下床活动，如在病房内散步，每次10-15分钟，每日2-3次。向患者及家属进行健康指导，强调戒酒的重要性，指导其合理饮食。（五）入院第7天（6月21日）护理干预患者精神状态良好，食欲尚可，进食软食无不适。体重较入院时增加1kg。T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。血常规：WBC7.5×10⁹/L，N65%。肝肾功能基本正常。复查腹部CT：胰腺假性囊肿大小约4.5-×3.5-，较前略有缩小，腹腔积液基本消失。遵医嘱给予出院指导，告知患者出院后继续口服胰酶制剂，定期复查腹部B超及血淀粉酶、血糖等指标，如有不适及时就医。患者及家属表示已掌握慢性胰腺炎的自我护理知识，愿意积极配合治疗和随访。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者的病情得到了有效控制，护理目标基本达成。患者入院时上腹部剧烈疼痛，VAS评分8分，经过禁食禁饮、胃肠减压、药物止痛等护理措施后，疼痛明显缓解，出院时VAS评分0分。体液不足得到纠正，入院时尿量仅400ml/天，出院时尿量恢复至1800ml/天左右，皮肤弹性良好，生命体征稳定。电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠、血钙水平均恢复正常。营养状况逐步改善，体重较入院时增加1kg，血清白蛋白水平恢复正常。无感染发生，体温、血常规均正常。患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。患者及家属掌握了慢性胰腺炎的病因、治疗及自我护理知识，为出院后的自我管理奠定了基础。（二）存在问题1.疼痛管理方面：患者入院初期疼痛剧烈，虽然给予了哌替啶止痛，但止痛效果起效时间较长，30分钟后VAS评分才降至5分，可能与药物吸收速度及患者个体差异有关。在疼痛评估方面，虽然每2小时评估一次，但对于夜间疼痛的评估不够及时，患者夜间睡眠受到影响。2.营养支持方面：在过渡到肠内营养时，初期给予米汤的量较少，患者可能存在饥饿感，影响患者的舒适度。对于胰酶制剂的服用时间和方法，向患者讲解不够详细，患者初期存在漏服的情况。3.健康指导方