慢性支气管炎氧疗的护理个案

慢性支气管炎氧疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，72岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天，氧疗后胸闷不适2天”于2025年10月12日入院。患者15年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，秋冬季节及受凉后症状明显加重，每年发作持续3个月以上，曾在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等治疗后症状可缓解。近5年来症状逐渐加重，活动后出现气促，休息后可缓解。5天前患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，量增至20-30ml/日，伴胸闷、气促，夜间不能平卧，自行在家给予“沙丁胺醇气雾剂”吸入后症状无明显改善。2天前开始自行鼻导管吸氧，氧流量调至4L/min，吸氧后出现烦躁、口干，胸闷症状未缓解，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入呼吸内科。（二）主诉与现病史主诉：反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天，氧疗后胸闷不适2天。现病史：患者15年前确诊慢性支气管炎后，长期不规律服药，未戒烟，日常活动量较少。5天前受凉后出现咳嗽加剧，咳黄脓痰，量多易咳出，伴发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒战，无咯血、胸痛。自行服用“阿莫西林胶囊”3天，体温降至正常，但咳嗽、咳痰、气促症状无改善。2天前家属为其准备鼻导管吸氧，患者自行将氧流量调至4L/min，吸氧30分钟后出现烦躁不安、口干舌燥，胸闷症状较前加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有憋醒。为明确诊治，今日来我院门诊，查血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO₂65mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻30mmol/L，BE+5mmol/L。血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%。门诊以“慢性支气管炎急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1周下降约2kg。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟40年，每天20支，未戒烟；少量饮酒史30年，每天约50ml白酒，近5年已戒酒。否认粉尘、化学物质接触史。已婚，配偶及子女体健。（四）身体评估T36.8℃，P102次/分，R26次/分，BP135/85mmHg，SpO₂82%（未吸氧），身高170-，体重60kg，BMI20.8kg/m²。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，急性病容，端坐呼吸，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇发绀，伸舌居中，口腔黏膜干燥。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动对称，双侧呼吸动度减弱。触觉语颤双侧对称减弱。叩诊双肺呈过清音，肺下界下移，肝浊音界上移。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，以双肺下叶明显。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0-，未触及震颤。心界向左扩大。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。四肢与神经系统：脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血气分析（2025年10月12日，未吸氧）：pH7.32，PaCO₂65mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻30mmol/L，BE+5mmol/L，SaO₂82%。2.血常规（2025年10月12日）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.痰培养+药敏（2025年10月12日）：肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，对左氧氟沙星耐药。4.肺功能检查（2025年10月13日）：FEV₁/FVC55%，FEV₁占预计值48%，提示中度阻塞性通气功能障碍。5.胸部CT（2025年10月12日）：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见散在斑片状模糊影，双肺透亮度增高，纵隔居中，心影略大。6.心电图（2025年10月12日）：窦性心动过速，电轴右偏，顺钟向转位。7.肝肾功能、电解质（2025年10月12日）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳有关。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道分泌物增多有关。3.活动无耐力与缺氧、呼吸困难、能量消耗增加有关。4.知识缺乏与对慢性支气管炎疾病知识、氧疗注意事项、自我护理方法不了解有关。5.焦虑与呼吸困难、疾病反复发作、担心预后有关。6.潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱、心力衰竭。（二）护理目标1.患者氧合状态改善，SpO₂维持在90%-93%，PaCO₂降至50-55mmHg，PaO₂升至60mmHg以上，呼吸困难症状缓解。2.患者能有效咳嗽咳痰，痰液由黄脓痰转为白色黏液痰，量减少至10ml/日以下，双肺湿啰音及哮鸣音减少或消失。3.患者活动耐力逐渐提高，能耐受床上坐起、床边站立及短距离行走（50米）而无明显气促。4.患者及家属能说出慢性支气管炎的诱发因素、氧疗的正确方法及注意事项、自我护理要点（如戒烟、拍背排痰、合理饮食等）。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。6.患者未发生肺性脑病、电解质紊乱、心力衰竭等并发症，或并发症发生时能及时发现并处理。（三）护理计划1.氧疗护理：给予低流量持续鼻导管吸氧，根据血气分析结果调整氧流量，监测氧疗效果及不良反应。2.呼吸道护理：指导有效咳嗽咳痰，给予雾化吸入、胸部叩击等辅助排痰措施，保持呼吸道通畅。3.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、血气分析、痰液性状及量、肺部啰音变化，及时发现并发症。4.用药护理：遵医嘱给予抗感染、止咳化痰、平喘等药物，观察药物疗效及不良反应。5.活动与休息指导：根据患者病情制定活动计划，循序渐进增加活动量，保证充足休息。6.营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，保证营养摄入，增强机体抵抗力。7.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导，减轻焦虑情绪。8.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、氧疗注意事项、自我护理方法等，提高其自我管理能力。三、护理过程与干预措施（一）氧疗护理患者入院时SpO₂82%（未吸氧），血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，立即给予鼻导管低流量吸氧，氧流量设定为1.5L/min，同时监测SpO₂变化，每30分钟记录一次。入院后1小时复查血气分析：pH7.34，PaCO₂60mmHg，PaO₂55mmHg，SpO₂88%。根据血气结果，将氧流量调整为2L/min，继续监测。入院后4小时再次复查血气分析：pH7.35，PaCO₂56mmHg，PaO₂58mmHg，SpO₂90%。维持氧流量2L/min，告知患者及家属不可自行调整氧流量，解释低流量吸氧的原因：慢性支气管炎患者长期CO₂潴留，呼吸中枢对CO₂的敏感性降低，主要依靠缺氧刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢，如果给予高流量吸氧，会迅速纠正缺氧，使呼吸中枢失去兴奋刺激，导致呼吸抑制，加重CO₂潴留，甚至诱发肺性脑病。每日检查鼻导管是否通畅，有无打折、脱出，鼻腔黏膜有无红肿、破损，给予生理盐水滴鼻2次/日，保持鼻腔湿润。指导患者用鼻呼吸，避免张口呼吸，以减少呼吸道水分丢失。每周更换鼻导管2次，保持清洁。入院第3天，患者SpO₂稳定在90%-92%，PaCO₂52mmHg，PaO₂62mmHg，呼吸困难症状较前缓解，能平卧休息。入院第7天，氧流量调整为1.5L/min，SpO₂仍维持在91%-93%，血气分析：pH7.37，PaCO₂50mmHg，PaO₂65mmHg。（二）呼吸道护理1.有效咳嗽咳痰指导：示范并指导患者进行有效咳嗽，先进行5-6次深呼吸，在深呼吸末屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，利用腹肌力量将痰液咳出。每天定时协助患者咳嗽咳痰，每2小时一次。2.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg+沙丁胺醇5mg雾化吸入，2次/日，每次15-20分钟。雾化时指导患者用口含嘴深吸气，使药液充分到达下呼吸道。雾化后及时协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔真菌感染。入院第2天，患者痰液较前稀薄，易于咳出，咳嗽频率减少。3.胸部叩击：协助患者取侧卧位或坐位，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次叩击5-10分钟，叩击后指导患者咳嗽咳痰。叩击时注意避开肩胛骨、脊柱等部位。入院第3天，患者咳出痰液量约15ml/日，仍为黄色黏液痰，双肺湿啰音较前减少。4.保持呼吸道湿润：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以稀释痰液。患者口唇干燥时，给予润唇膏涂抹。入院第5天，患者痰液转为白色黏液痰，量约8ml/日，双肺哮鸣音消失，湿啰音明显减少。（三）病情观察1.生命体征监测：每1小时监测T、P、R、BP、SpO₂一次，记录于护理单上。密切观察呼吸频率、节律、深度变化，若呼吸由快变慢、节律不规则，或出现意识改变，提示可能发生肺性脑病，及时报告医生。入院第1天夜间，患者出现烦躁不安加重，R30次/分，SpO₂86%，立即报告医生，复查血气分析：pH7.30，PaCO₂70mmHg，PaO₂52mmHg，遵医嘱给予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，-AP12-H₂O，EPAP4-H₂O），30分钟后患者烦躁缓解，R22次/分，SpO₂90%。2.意识状态观察：密切观察患者神志、精神状态，有无嗜睡、烦躁、意识模糊等表现。入院第2天，患者神志清楚，精神较前好转，烦躁情绪减轻。3.痰液观察：记录痰液的颜色、性状、量及气味，若痰液颜色由黄转绿、量增多、出现臭味，提示感染加重，及时送检痰培养。入院第4天，患者痰培养结果回报为肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，遵医嘱调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠3.0givgttq8h。4.血气分析及实验室检查监测：根据病情变化及时复查血气分析，入院第1-3天每日复查1次，病情稳定后每3天复查1次。每周复查血常规、肝肾功能、电解质1次，观察有无电解质紊乱。入院第3天，患者电解质检查示血钾3.5mmol/L，遵医嘱给予口服氯化钾缓释片1.0gtid，3天后复查血钾3.8mmol/L。5.并发症观察：密切观察有无下肢水肿、颈静脉怒张、呼吸困难加重等心力衰竭表现；有无头痛、烦躁、嗜睡、抽搐等肺性脑病表现。入院期间患者未发生心力衰竭及肺性脑病。（四）用药护理1.抗感染药物：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%生理盐水100ml中静脉滴注，每8小时一次。滴注时严格控制滴速，30-40滴/分，观察有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应。入院第6天，患者无不良反应，复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，感染得到控制。2.止咳化痰药物：给予氨溴索注射液30mg加入0.9%生理盐水100ml中静脉滴注，2次/日，促进痰液排出。口服乙酰半胱氨酸泡腾片0.6gbid，指导患者用温水溶解后服用，避免用热水。3.平喘药物：沙丁胺醇气雾剂吸入，2喷/次，4次/日，指导患者正确使用气雾剂：摇匀后，双唇含住喷口，深吸气的同时按压喷药，吸气末屏气5-10秒，然后缓慢呼气。观察有无心悸、手抖等不良反应，患者用药期间未出现明显不良反应。4.降压药物：继续服用硝苯地平缓释片20mgbid，监测血压变化，保持血压稳定在130-140/80-85mmHg。（五）活动与休息指导根据患者病情制定循序渐进的活动计划：入院第1-2天，指导患者绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，减少体力消耗；入院第3-4天，协助患者床上坐起，每次10-15分钟，2次/日；入院第5-6天，协助患者床边站立，每次5-10分钟，2次/日；入院第7-8天，协助患者在病房内行走，从10米开始，逐渐增加至50米，2次/日。活动过程中密切观察患者有无气促、胸闷、心悸等不适，若出现上述症状，立即停止活动，卧床休息。患者活动耐力逐渐提高，入院第9天能独立行走50米无明显气促。保证患者充足的睡眠，创造安静、舒适的睡眠环境，夜间减少护理操作，避免打扰患者休息。患者入院第4天睡眠质量改善，能连续睡眠5-6小时。（六）营养支持评估患者营养状况，BMI20.8kg/m²，营养中等。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少食多餐，避免进食辛辣、油腻、产气食物，防止腹胀加重呼吸困难。每日饮水量1500-2000ml。入院第1天，患者食欲差，进食量约为平时的1/2，给予静脉营养支持（复方氨基酸250mlivgttqd，脂肪乳250mlivgttqd）。入院第3天，患者食欲逐渐好转，进食量增加至平时的2/3，停止静脉营养支持。入院第7天，患者进食量恢复正常，体重无进一步下降。（七）心理护理患者因疾病反复发作、呼吸困难而感到焦虑，护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其主诉，向其解释疾病的治疗过程及预后，介绍成功治愈的案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。每日与患者聊天，了解其心理需求，及时给予满足。入院第3天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流病情。入院第7天，患者情绪稳定，积极配合治疗与护理。（八）健康教育1.疾病知识指导：向患者及家属讲解慢性支气管炎的病因、诱发因素（如吸烟、受凉、空气污染等）、临床表现及并发症，告知患者积极控制诱发因素可减少疾病发作次数。2.氧疗知识指导：强调低流量吸氧的重要性，告知患者及家属氧流量不可自行调整，氧疗时间每天不少于15小时，出院后需长期家庭氧疗。指导患者及家属正确更换鼻导管、清洁氧疗装置，注意用氧安全，避免明火。3.用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。告知患者沙丁胺醇气雾剂的正确使用方法，定期复查肺功能。4.自我护理指导：指导患者戒烟，避免吸入二手烟；注意保暖，避免受凉，预防感冒；加强体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质；学会有效咳嗽咳痰、胸部叩击的方法，保持呼吸道通畅；合理饮食，加强营养。5.定期复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查肺功能、血气分析、血常规等，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过12天的治疗与护理，病情明显好转，达到护理目标：1.氧合状态改善，SpO₂维持在91%-93%，PaCO₂50mmHg，PaO₂68mmHg，呼吸困难症状缓解，能平卧休息。2.能有效咳嗽咳痰，痰液为白色黏液痰，量约5ml/日，双肺湿啰音基本消失。3.活动耐力提高，能独立行走100米无明显气促。4.患者及家属能说出慢性支气管炎的诱发因素、氧疗注意事项及自我护理要点。5.焦虑情绪缓解，睡眠质量良好，能积极配合治疗与护理。6.未发生肺性脑病、电解质紊乱、心力衰竭等并发症。患者于2025年10月24日出院，出院时给予出院指导，告知其继续家庭氧疗、按时服药、定期复查。（二）护理不足1.氧疗护理细节有待加强：入院初期，患者自行调整氧流量后出现不适，虽及时发现并处理，但反映出对患者及家属氧疗知识的健康教育不够全面、深入，未能充分强调自行调整氧流量的危害。2.呼吸道护