免疫性获得性疾病护理个案-系统性红斑狼疮患者护理

免疫性获得性疾病护理个案——系统性红斑狼疮患者护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，32岁，公司职员，因“面部红斑伴关节疼痛3个月，加重伴发热1周”于2025年8月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性免疫性疾病病史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，体型中等，营养状况良好。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现面部蝶形红斑，呈对称性分布，跨越鼻梁及双侧面颊，压之不褪色，无瘙痒感。同时伴双侧腕关节、掌指关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，无关节肿胀、畸形。自行外用“激素类药膏”（具体不详）后，面部红斑无明显改善。1周前上述症状加重，面部红斑颜色加深，范围扩大，关节疼痛加剧，影响日常活动，并出现发热，体温波动于37.8-38.5℃之间，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白112g/L，血小板计数120×10⁹/L；血沉65mm/h；C反应蛋白28mg/L；抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性（滴度1:80）；尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞（-）。门诊以“系统性红斑狼疮”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。无输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无特殊职业暴露史。平素饮食规律，睡眠良好，二便正常。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。婚育史：已婚，育有一子，5岁，身体健康。（四）体格检查体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡。面部可见典型蝶形红斑，边界清晰，表面光滑，无脱屑。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹（除面部红斑外）。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。双侧腕关节、掌指关节压痛阳性，无肿胀、畸形，活动受限，其余关节无异常。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-8-15门诊）：白细胞计数3.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20%-40%），红细胞计数3.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白112g/L（参考值115-150g/L），血小板计数120×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.炎症指标（2025-8-15门诊）：血沉65mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白28mg/L（参考值0-10mg/L）。3.自身抗体检测（2025-8-15门诊）：抗核抗体（ANA）阳性（1:320，均质型），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性（滴度1:80），抗Sm抗体阳性，抗核小体抗体阳性，抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阴性，抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阴性，类风湿因子（RF）阴性。4.尿常规（2025-8-15门诊）：尿蛋白（+），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020。5.肝肾功能（2025-8-15门诊）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（参考值40-55g/L），球蛋白28g/L（参考值20-35g/L），肌酐75μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。6.电解质（2025-8-15门诊）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。7.胸部X线片（2025-8-15门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。8.心电图（2025-8-15门诊）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。（六）护理评估1.生理评估：患者体温升高，存在面部皮肤完整性受损风险；双侧腕关节、掌指关节疼痛，活动受限；血常规提示白细胞、血红蛋白轻度降低，存在贫血及感染风险；尿蛋白阳性，提示可能存在肾脏受累；血沉及C反应蛋白升高，提示疾病处于活动期。2.心理评估：患者年轻，病程3个月，对疾病认知不足，担心疾病预后及面部红斑影响外观，出现焦虑情绪，表现为精神萎靡、情绪低落，主动交流意愿不强。3.社会评估：患者为公司职员，生病后无法正常工作，担心工作岗位受到影响；家庭支持系统良好，丈夫及家人对其关心照顾到位，但对疾病护理知识了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与系统性红斑狼疮疾病活动期炎症反应有关。2.皮肤完整性受损的风险与面部蝶形红斑、自身免疫反应有关。3.慢性疼痛与关节受累、炎症反应有关。4.焦虑与疾病认知不足、担心预后及外观改变有关。5.知识缺乏与对系统性红斑狼疮的病因、治疗、护理及自我管理知识不了解有关。6.有感染的风险与白细胞计数降低、免疫功能紊乱有关。7.有肾脏损伤加重的风险与疾病活动期免疫复合物沉积有关。（二）护理目标1.患者体温在3天内恢复至正常范围（36.3-37.2℃），炎症指标（血沉、C反应蛋白）逐渐下降。2.患者面部红斑无进一步加重，皮肤保持完整，无破损、感染发生。2周内患者关节疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）从目前的6分降至3分以下，关节活动度逐渐恢复正常。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，情绪状态稳定。5.患者及家属能够掌握系统性红斑狼疮的相关知识，包括疾病病因、治疗方案、护理要点及自我管理方法。6.住院期间患者无感染发生，白细胞计数逐渐恢复正常。7.患者尿蛋白水平逐渐降低，肾功能保持稳定，无肾脏损伤加重表现。（三）护理措施制定针对以上护理诊断及目标，制定详细的护理措施，涵盖病情观察、对症护理、用药护理、心理护理、健康教育等方面，确保护理措施的针对性和有效性。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.病情观察：每4小时测量一次体温，记录体温变化趋势。密切观察患者有无寒战、出汗等伴随症状，同时监测血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标的变化，及时了解疾病活动情况。入院当天测得体温38.2℃，遵医嘱给予物理降温，采用温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温降至37.8℃。2.环境护理：保持病室环境安静、整洁，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。避免患者直接吹冷风，防止受凉。3.饮食护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、鸡蛋羹、瘦肉汤等，保证营养摄入。4.用药护理：遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温，用药后观察体温变化及有无胃肠道不适等不良反应。同时，患者入院后遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，以抑制炎症反应，控制疾病活动。用药前严格三查七对，用药过程中密切观察患者有无过敏反应、血压变化等。入院第2天，患者体温降至37.3℃，第3天恢复至36.8℃，后续体温持续维持在正常范围。（二）皮肤完整性的护理1.皮肤观察：每日观察患者面部红斑的颜色、范围、性质及皮肤有无破损、脱屑、瘙痒等情况，做好记录。避免患者抓挠面部皮肤，防止皮肤破损。2.皮肤清洁与保护：指导患者使用温和、无刺激的洁面产品，避免使用碱性强的肥皂及化妆品。洁面时动作轻柔，避免用力揉搓面部。洁面后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。面部可涂抹医生推荐的温和保湿乳液，保持皮肤滋润，防止干燥。3.避免诱因：告知患者避免阳光直射，外出时需佩戴宽边帽子、打遮阳伞，穿长袖衣物，减少皮肤暴露。避免接触刺激性物质，如染发剂、烫发剂等。保持病室光线柔和，避免强光照射。4.用药护理：遵医嘱给予外用他克莫司软膏涂抹面部红斑处，每日2次。用药前清洁双手及患处皮肤，取适量药膏均匀涂抹，轻轻按摩片刻，促进药物吸收。观察用药后皮肤有无红肿、瘙痒等不良反应。经过护理，患者面部红斑颜色逐渐变浅，范围无扩大，皮肤保持完整，无破损及感染发生。（三）慢性疼痛的护理1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每日评估患者关节疼痛程度，记录疼痛评分及变化情况。入院时患者关节疼痛VAS评分为6分，属于中度疼痛。2.休息与体位：指导患者卧床休息，减少关节活动，避免关节负重。休息时保持关节处于功能位，可在腕关节、掌指关节处放置软枕，减轻关节压力。避免长时间保持同一姿势，定时翻身，防止关节僵硬。3.物理缓解：给予关节部位热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解疼痛。热敷时注意观察皮肤温度，避免烫伤。4.用药护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次，缓解关节疼痛。用药前告知患者药物的作用、用法用量及可能出现的不良反应，如胃肠道不适、头痛等。用药后观察患者疼痛缓解情况及不良反应。同时，甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注也有助于减轻关节炎症，缓解疼痛。入院第5天，患者关节疼痛VAS评分降至4分；第10天降至2分，关节活动度明显改善，可进行日常活动如穿衣、进食等。5.康复锻炼：当患者疼痛缓解后，指导其进行适当的关节功能锻炼，如腕关节、掌指关节的屈伸、旋转运动，每次10-15分钟，每日2-3次，循序渐进，避免过度劳累，防止关节畸形。（四）焦虑情绪的护理1.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，了解焦虑的原因。用通俗易懂的语言向患者解释系统性红斑狼疮的疾病知识，告知其经过规范治疗和护理，病情可以得到有效控制，减轻患者对疾病预后的担忧。2.心理支持：鼓励患者表达自己的情绪，给予情感上的支持和安慰。向患者介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。邀请患者家属参与护理过程，给予患者更多的关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等。每日早晚各进行一次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪，改善睡眠质量。4.环境营造：为患者创造安静、舒适的休养环境，避免不良刺激。鼓励患者适当参加科室组织的病友交流活动，与其他患者相互交流经验，减轻孤独感。经过护理，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通病情，情绪状态稳定。（五）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体教学等方式，向患者及家属系统介绍系统性红斑狼疮的病因、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗方案及预后等知识。重点讲解疾病活动期的表现及注意事项，让患者及家属能够识别病情变化。2.用药知识指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及常见不良反应。如甲泼尼龙琥珀酸钠长期使用可能出现向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松等不良反应，告知患者需定期复查相关指标，不可自行停药或减量。塞来昔布胶囊可能引起胃肠道不适，指导患者饭后服用，如有不适及时告知医护人员。3.饮食护理指导：指导患者遵循高蛋白、低脂肪、低盐、低糖的饮食原则。避免食用辛辣刺激性食物、光敏性食物（如芹菜、香菜、无花果等）。鼓励患者多食用新鲜蔬菜水果，补充维生素和矿物质。4.生活方式指导：告知患者保持规律的作息时间，避免熬夜和过度劳累。适当进行体育锻炼，增强体质，但要避免剧烈运动。注意个人卫生，保持皮肤清洁，预防感染。避免接触过敏原和刺激性物质。5.复查指导：告知患者出院后需定期复查血常规、血沉、C反应蛋白、自身抗体、肝肾功能、尿常规等指标，以便医生及时调整治疗方案。复查时间为出院后1周、1个月、3个月，之后每3-6个月复查一次。通过健康教育，患者及家属能够基本掌握系统性红斑狼疮的相关知识，能够正确执行护理措施和自我管理方法。（六）感染风险的护理1.病情观察：密切观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染症状，监测血常规变化，尤其是白细胞计数。保持病室清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒。2.皮肤黏膜护理：保持口腔清洁，指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免口腔黏膜损伤。观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况。保持会阴部清洁，每日用温水清洗，勤换内衣裤，预防泌尿系统感染。3.无菌操作：严格执行无菌技术操作，如静脉穿刺、导尿等操作时，严格消毒皮肤，避免交叉感染。医护人员接触患者前后要洗手，戴口罩。4.避免诱因：告知患者避免去人群密集的场所，防止交叉感染。注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。住院期间，患者未出现感染症状，白细胞计数逐渐恢复至3.8×10⁹/L。（七）肾脏损伤风险的护理1.病情观察：密切监测患者尿常规、尿蛋白定量、肾功能等指标的变化，记录24小时尿量。观察患者有无水肿、高血压等症状，每日测量血压、体重。入院时患者尿蛋白（+），血压125/80mmHg，体重55kg。2.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、咸菜等。适当限制蛋白质摄入，以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，避免加重肾脏负担。3.用药护理：遵医嘱给予羟氯喹片0.2g口服，每日2次，以调节免疫，减少免疫复合物沉积，保护肾脏功能。用药期间定期复查眼底，观察有无视网膜病变等不良反应。4.休息与活动：指导患者卧床休息，避免劳累，减少肾脏血流量负担。当病情稳定后，可适当增加活动量，但要避免剧烈运动。出院前复查尿常规：尿蛋白（±），肾功能指标正常，血压120/75mmHg，体重54kg，无水肿表现。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，密切监测体温、皮肤、关节、血常规、炎症指标、尿常规等变化，能够及时发现病情变化并采取相应的护理措施，如体温升高时及时给予物理降温和药物降温，有效控制了体温。2.对症护理到位：针对患者面部红斑、关节疼痛等症状，采取了有效的皮肤护理和疼痛护理措施，如指导患者正确清洁皮肤、避免阳光直射、给予热敷和药物止痛等，缓解了患者的不适症状，提高了患者的舒适度。3.心理护理与健康教育结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视患者的心理状态，通过沟通交流、心理支持等方式缓解了患者的焦虑情绪。同时，将健康教育贯穿于整个护理过程，采用多种方式向患者及家属传授疾病知识和自我管理方法，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.康复锻炼指导不够个性化：在患者关节疼