免疫性甲状腺疾病的护理个案

免疫性甲状腺疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，42岁，因“反复乏力、怕冷、体重增加6个月，加重伴胸闷1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性甲状腺疾病史。职业为办公室职员，近期工作压力较大，经常熬夜，饮食不规律。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴怕冷，即使在温暖环境中也需穿着较厚衣物，同时发现体重较前增加约5kg，未予重视。近1周上述症状加重，出现胸闷、气短，活动后明显，夜间可平卧，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）15.6mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）；甲状腺相关抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）680IU/mL（正常参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）420IU/mL（正常参考值0-115IU/mL）。门诊以“甲状腺功能减退症（桥本甲状腺炎可能性大）”收入院。（三）体格检查体温36.2℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重68kg，体重x（BMI）26.56kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，眼睑轻度水肿，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质地韧，无压痛，未触及结节，随吞咽上下活动。心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.甲状腺功能：FT32.1pmol/L，FT49.2pmol/L，TSH15.6mIU/L，TPOAb680IU/mL，TgAb420IU/mL。2.血常规：白细胞计数5.6×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）9.3μmol/L，肌酐（Cr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，总胆固醇（TC）6.2mmol/L，甘油三酯（TG）2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.2mmol/L。4.甲状腺超声：甲状腺双侧叶对称性肿大，实质回声增粗、不均匀，呈“网格状”改变，未见明显结节，CDFI示甲状腺内血流信号稍减少。5.心电图：窦性心律，心率65次/分，大致正常心电图。6.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（五）疾病诊断与分型根据患者的症状、体征及辅助检查结果，诊断为：1.原发性甲状腺功能减退症（桥本甲状腺炎所致）；2.血脂异常（高胆固醇血症、高甘油三酯血症）。（六）心理社会评估患者因疾病导致身体不适，出现乏力、怕冷、体重增加等症状，影响了正常的工作和生活，担心疾病的预后，存在焦虑情绪。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，经济条件良好，能够承担治疗费用。患者文化程度为大学本科，对疾病有一定的认知能力，但缺乏系统的疾病知识和自我护理技能。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.乏力与甲状腺激素分泌不足导致机体代谢率降低有关。2.体温过低与甲状腺激素分泌不足导致产热减少有关。3.体液过多与甲状腺激素分泌不足导致水钠潴留有关。4.营养失调：高于机体需要量与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低、能量消耗减少有关。5.焦虑与担心疾病预后、对治疗方案不了解有关。6.知识缺乏与缺乏免疫性甲状腺疾病的病因、治疗、护理及自我管理知识有关。7.有皮肤完整性受损的风险与皮肤干燥、水肿有关。（二）护理目标1.患者乏力症状得到改善，活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动。2.患者体温恢复正常，怕冷症状缓解。3.患者体液平衡恢复正常，双下肢水肿消退。4.患者体重控制在合理范围内，血脂水平逐渐恢复正常。5.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。6.患者掌握免疫性甲状腺疾病的相关知识和自我护理技能。7.患者皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况发生。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测密切观察患者的意识状态、精神状况、乏力程度及活动耐力变化。监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每4小时测量1次，体温低于36℃时，增加测量次数，并做好记录。观察患者胸闷、气短症状的变化，注意呼吸频率、节律及深度。定期复查甲状腺功能、血常规、生化指标等，及时了解病情变化。发现异常情况，及时报告医生，并配合医生进行处理。（二）用药护理患者入院后给予左甲状腺素钠片口服治疗，初始剂量为25μg/日，晨起空腹服用。向患者详细介绍药物的作用、用法、用量、不良反应及注意事项。告知患者左甲状腺素钠片应从小剂量开始，逐渐增加剂量，不可自行增减剂量或停药。观察患者用药后的反应，如有无心悸、手抖、失眠、多汗等甲状腺功能亢进的症状，如有异常及时报告医生调整药物剂量。同时，患者血脂异常，给予阿托伐他汀钙片20mg/晚口服，告知患者药物的降脂作用及可能出现的不良反应，如肌肉疼痛、肝功能异常等，定期复查肝功能和肌酸激酶。（三）症状护理1.乏力护理：创造安静、舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时。根据患者的乏力程度，合理安排活动量，循序渐进地增加活动强度。鼓励患者进行适当的活动，如散步、太极拳等，以增强体质，提高活动耐力。指导患者合理安排工作和生活，避免过度劳累。2.体温过低护理：保持病室温度在22-24℃，湿度在50-60%。嘱患者注意保暖，穿着宽松、柔软、保暖的衣物，避免受凉。必要时给予热水袋保暖，但要注意防止烫伤。鼓励患者多饮温开水，促进血液循环。3.体液过多护理：限制钠盐的摄入，每日食盐摄入量控制在5g以内。观察患者双下肢水肿的消退情况，每日测量体重，记录24小时出入量。指导患者抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）时，观察药物的疗效及不良反应，如尿量、电解质变化等。4.皮肤护理：保持患者皮肤清洁、干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露。指导患者穿着棉质、宽松的衣物，避免摩擦皮肤。观察皮肤的弹性、颜色及完整性，如有皮肤干燥、脱屑等情况，可涂抹润肤露。防止皮肤破损，避免搔抓皮肤。（四）营养支持与饮食护理根据患者的体重、身高、活动量等因素，计算每日所需的热量，制定合理的饮食计划。给予低热量、低脂肪、低胆固醇、高蛋白质、高维生素的饮食。限制动物内脏、油炸食品、奶油等富含脂肪和胆固醇的食物摄入。增加新鲜蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆制品等食物的摄入。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。指导患者规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食。告知患者避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼等，以免影响甲状腺功能。定期监测患者的体重和血脂水平，根据监测结果调整饮食计划。（五）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑情绪来源。向患者详细介绍疾病的病因、发病机制、治疗方案及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻其对疾病的恐惧和担心。鼓励患者表达自己的感受，给予情感支持和心理安慰。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想、听音乐等，缓解焦虑情绪。争取患者家属的配合，共同关心、支持患者，营造良好的心理氛围。定期评估患者的焦虑情绪变化，及时调整心理护理措施。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解免疫性甲状腺疾病的相关知识，包括病因、症状、体征、诊断方法、治疗原则及预后等。告知患者桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，需要长期治疗和随访，让患者树立长期治疗的信心。2.用药指导：强调遵医嘱服药的重要性，告知患者左甲状腺素钠片的服用方法、剂量调整原则及注意事项。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者药物的不良反应及应对措施，如出现心悸、手抖、失眠等症状时，应及时就医。3.饮食指导：再次强调饮食的重要性，指导患者坚持低热量、低脂肪、低胆固醇、高蛋白质、高维生素的饮食原则，避免食用含碘丰富的食物。告知患者合理搭配膳食，规律饮食，控制体重。4.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，增强体质。保持心情舒畅，避免精神紧张和过度劳累。注意保暖，避免受凉。5.定期复查指导：告知患者定期复查甲状腺功能、血常规、生化指标等的重要性，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，以后每6-12个月复查1次。指导患者正确记录病情变化，如乏力、怕冷、体重变化等，以便医生调整治疗方案。（七）出院指导患者经过2周的治疗和护理后，乏力、怕冷症状明显改善，胸闷、气短症状消失，双下肢水肿消退，体重较入院时减少2kg，甲状腺功能复查：FT33.5pmol/L，FT413.8pmol/L，TSH6.2mIU/L，血脂：TC5.3mmol/L，TG1.7mmol/L，LDL-C3.5mmol/L。患者病情稳定，准予出院。出院时给予详细的出院指导，包括用药、饮食、生活方式、定期复查等方面的内容。告知患者出院后如出现不适症状，应及时就医。留下科室的联系电化，方便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切观察患者的病情变化，包括症状、体征及辅助检查结果，及时发现问题并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院时TSH水平较高，经过一段时间的左甲状腺素钠片治疗后，定期复查甲状腺功能，根据结果逐渐调整药物剂量，使患者的甲状腺功能逐渐恢复正常。2.用药护理规范：严格按照医嘱给予患者药物治疗，向患者详细介绍药物的相关知识，观察药物的不良反应，确保患者用药安全有效。对于左甲状腺素钠片的剂量调整，严格遵循从小剂量开始的原则，避免患者出现甲状腺功能亢进的症状。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了有效的心理护理措施，与患者建立了良好的护患关系，给予患者情感支持和心理安慰，帮助患者缓解了焦虑情绪，积极配合治疗和护理。4.健康指导全面：从疾病知识、用药、饮食、生活方式、定期复查等方面给予患者全面的健康指导，提高了患者的自我护理能力和疾病认知水平，为患者出院后的长期治疗和管理奠定了基础。（二）护理不足1.对患者血脂异常的护理关注不够：患者入院时存在血脂异常，但在护理过程中，主要侧重于甲状腺功能减退症的护理，对血脂异常的饮食指导和运动指导不够具体，导致患者血脂水平下降不明显。2.对患者自我管理能力的评估不够充分：在健康指导过程中，虽然向患者介绍了相关知识和技能，但没有对患者的自我管理能力进行充分的评估，无法确定患者是否真正掌握了自我护理的方法。3.与患者家属的沟通不够深入：虽然争取了患者家属的配合，但与家属的沟通不够深入，没有充分了解家属对患者疾病的认知程度和护理需求，无法为家属提供更有针对性的指导。（三）改进措施1.加强对血脂异常的护理：在今后的护理工作中，对于合并血脂异常的患者，要加强饮食指导和运动指导，制定具体的饮食计划和运动方案，定期监测血脂水平，根据监测结果调整护理措施。例如，增加膳食纤维的摄入，指导患者进行适当的有氧运动，如快走、慢跑等，每周至少运动3-5次，每次运动30分钟以上。2.完善自我管理能力评估体系：建立患者自我管理能力评估x，在健康指导前后对患者进行评估，了解患者对疾病知识和自我护理技能的掌握情况。根据评估结果，对患者进行有针对性的健康指导，对于掌握不牢固的内容进行反复讲解和示范，直到患者完全掌握。3.深化与患者家属的沟通：加强与