免疫性内分泌疾病的护理个案-桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退症患者护理

免疫性内分泌疾病的护理个案——桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退症患者护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，因“乏力、怕冷、体重增加6个月，加重伴嗜睡1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，否认烟酒嗜好。家族史：母亲患有“甲状腺结节”，父亲体健，否认其他遗传病及传染病史。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现乏力，活动后明显加重，伴怕冷，即使在夏季也需穿着长袖衣物，同时发现体重逐渐增加，6个月内增重约8kg，未予重视。1周前上述症状加重，出现嗜睡，每日睡眠时间可达10小时以上，仍感疲倦，记忆力减退，注意力不集中，食欲减退但体重仍有上升趋势，伴便秘，每3-4日排便一次。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）25.6mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）8.2pmol/L（参考值12-22pmol/L）；甲状腺相关抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）1280IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）860IU/mL（参考值0-115IU/mL）。门诊以“桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退症”收入我科。（三）体格检查体温36.0℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重75kg，体重x（BMI）29.38kg/m²。神志清楚，精神萎靡，嗜睡状，查体合作。全身皮肤干燥、粗糙，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质地坚韧，表面光滑，无压痛，未触及结节，随吞咽上下活动。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.甲状腺功能：TSH25.6mIU/L（↑），FT32.1pmol/L（↓），FT48.2pmol/L（↓），总三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.0nmol/L（参考值1.3-3.1nmol/L，↓），总甲状腺素（TT4）55nmol/L（参考值66-181nmol/L，↓）。2.甲状腺相关抗体：TPOAb1280IU/mL（↑），TgAb860IU/mL（↑），促甲状腺素受体抗体（TRAb）0.8IU/L（参考值0-1.75IU/L，正常）。3.血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），红细胞计数3.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。4.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），空腹血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇（TC）6.5mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L，↑），甘油三酯（TG）2.1mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L，↑），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L（参考值2.07-3.37mmol/L，↑），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L，↓），血肌酐65μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。5.甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，回声不均匀，呈“网格状”改变，血流信号不丰富。双侧颈部未见明显异常淋巴结。6.心电图：窦性心动过缓，心率58次/分，ST-T段未见异常。7.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）心理社会评估患者为公司职员，家庭经济状况良好，育有一女，正在上高中，丈夫工作繁忙但对其关心体贴。患者入院后因对疾病知识缺乏，担心病情难以治愈，影响工作和家庭生活，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠（尽管白天嗜睡，但夜间入睡困难）、对治疗缺乏信心。与医护人员沟通时略显被动，回答问题语速较慢。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过低与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关。2.乏力与甲状腺功能减退导致肌肉组织代谢障碍有关。3.营养失调：高于机体需要量与代谢率降低、食欲减退但热量摄入相对过多有关。4.便秘与胃肠蠕动减慢有关。5.有皮肤完整性受损的风险与皮肤干燥、粗糙、弹性差有关。6.焦虑与对疾病知识缺乏、担心预后有关。7.知识缺乏：缺乏桥本甲状腺炎及甲状腺功能减退症的疾病知识、治疗及自我护理知识。8.有受伤的风险与嗜睡、乏力导致活动能力下降有关。（二）护理目标1.患者住院期间体温维持在36.5-37.2℃正常范围内。2.患者乏力症状明显改善，能够完成日常活动，如自行洗漱、进食、散步等。3.患者住院期间体重得到控制，BMI稳定在29.0-29.5kg/m²之间，出院前总胆固醇、甘油三酯水平有所下降。4.患者便秘症状缓解，排便频率恢复至每日1次或每2日1次，大便性状正常。5.患者住院期间皮肤保持完整，无干燥、脱屑加重情况，皮肤弹性有所改善。患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，对治疗充满信心，睡眠质量改善。7.患者出院前能够复述桥本甲状腺炎及甲状腺功能减退症的病因、临床表现、治疗方法及自我护理要点。8.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。（三）护理措施规划根据上述护理诊断和目标，制定以下护理措施：1.体温过低护理：调节病室环境温度，加强保暖措施，密切监测体温变化。2.乏力护理：合理安排休息与活动，提供生活协助，遵医嘱补充甲状腺激素，观察乏力改善情况。3.营养失调护理：制定个性化饮食计划，控制热量摄入，增加膳食纤维和维生素摄入，监测体重及血脂变化。4.便秘护理：指导患者建立规律排便习惯，增加饮水量，适当活动，遵医嘱使用缓泻剂，观察排便情况。5.皮肤护理：指导患者皮肤清洁与保湿方法，观察皮肤状况，避免皮肤损伤。6.心理护理：与患者建立良好护患关系，加强沟通，提供疾病相关信息，缓解焦虑情绪，必要时寻求心理医生帮助。7.健康教育：采用多种方式向患者及家属进行疾病知识、治疗及自我护理知识宣教。8.安全护理：评估患者活动能力，采取防跌倒措施，加强病房安全管理，密切观察患者活动情况。三、护理过程与干预措施（一）体温过低的护理干预患者入院时体温36.0℃，低于正常范围下限。首先将病室温度调节至22-24℃，保持室内空气流通，避免对流风。为患者提供保暖毛毯，指导其穿着宽松、保暖的衣物，尤其是四肢末端的保暖，如穿着袜子、戴手套等。每4小时监测一次体温，记录体温变化趋势。告知患者避免长时间暴露在寒冷环境中，外出检查时增加衣物。经过护理干预，患者入院第2天体温升至36.3℃，第3天升至36.5℃，之后持续维持在36.5-37.0℃正常范围内。（二）乏力的护理干预患者入院时乏力明显，活动后加重。为患者创造安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。合理安排休息与活动，指导患者根据自身乏力程度逐渐增加活动量，如入院第1-2天以卧床休息为主，协助完成洗漱、进食等日常生活活动；第3-4天可在床边坐起、站立片刻；第5-6天可在病房内缓慢散步，每次10-15分钟，每日2-3次。遵医嘱给予左甲状腺素钠片25μg口服，每日晨起空腹服用，告知患者服药后可能出现的反应及注意事项。密切观察患者乏力症状的改善情况，每日评估患者的活动能力。经过护理干预，患者入院第4天乏力症状明显改善，能够自行完成洗漱、进食等活动，第6天可在病房内散步20分钟左右，无明显疲倦感。（三）营养失调的护理干预患者入院时BMI29.38kg/m²，总胆固醇、甘油三酯升高，存在营养失调高于机体需要量的问题。与营养师共同制定个性化饮食计划，每日热量摄入控制在1500-1600kcal，减少高脂肪、高胆固醇、高糖食物的摄入，如动物内脏、油炸食品、甜点等；增加富含膳食纤维和维生素的食物，如新鲜蔬菜（每日500g以上，以绿叶蔬菜为主）、水果（每日200g左右，选择低糖水果如苹果、梨、柚子等）、全谷物（如燕麦、糙米等）。指导患者规律进食，少食多餐，避免暴饮暴食。每日监测体重，每周监测一次血脂水平。向患者解释饮食控制对疾病恢复的重要性，鼓励患者积极配合。经过护理干预，患者住院期间体重稳定在74.5-75kg之间，BMI维持在29.1-29.3kg/m²；出院前复查血脂：总胆固醇5.8mmol/L（较入院时下降0.7mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（较入院时下降0.3mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（较入院时下降0.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（较入院时上升0.1mmol/L）。（四）便秘的护理干预患者入院时存在便秘，每3-4日排便一次。指导患者建立规律的排便习惯，每日晨起或餐后30分钟尝试排便，排便时集中注意力，避免玩手机等分散注意力的行为。增加饮水量，每日饮水量不少于1500-2000ml，分多次饮用，以温开水为主。根据患者乏力改善情况，鼓励其适当增加活动量，如散步、腹部按摩等，腹部按摩采取顺时针方向，每次10-15分钟，每日2-3次，以促进胃肠蠕动。遵医嘱给予乳果糖口服液10ml口服，每日一次，软化大便。密切观察患者排便情况，记录排便频率、大便性状及量。经过护理干预，患者入院第3天排便一次，大便性状较前软化；第4-6天每日排便一次，大便性状正常，便秘症状得到缓解。（五）皮肤完整性的护理干预患者入院时全身皮肤干燥、粗糙、弹性差。指导患者每日用温水洗澡，水温控制在37-40℃，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露，洗澡时间不宜过长，每次10-15分钟。洗澡后及时涂抹温和的保湿乳液，尤其是四肢、躯干等皮肤干燥明显的部位。选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性衣物。每日观察患者皮肤状况，检查有无皮肤破损、脱屑等情况。告知患者避免搔抓皮肤，以防皮肤损伤引发感染。经过护理干预，患者住院期间皮肤干燥、粗糙情况有所改善，皮肤弹性逐渐恢复，无皮肤破损发生。（六）焦虑的护理干预患者入院时存在焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、对治疗缺乏信心。主动与患者建立良好的护患关系，每日抽出15-20分钟与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予情感支持和安慰。向患者详细讲解桥本甲状腺炎及甲状腺功能减退症的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者只要坚持规范治疗，病情可以得到有效控制，不会严重影响生活质量。邀请同病房病情恢复较好的患者与该患者交流经验，增强其治疗信心。指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。必要时与医生沟通，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服，每晚一次，改善睡眠质量。经过护理干预，患者入院第3天焦虑情绪有所缓解，能够主动与医护人员沟通；第5天睡眠质量改善，夜间入睡困难情况消失；出院前患者情绪稳定，对治疗充满信心。（七）知识缺乏的护理干预采用多种方式对患者及家属进行健康教育：①入院第2天发放桥本甲状腺炎及甲状腺功能减退症的健康宣教手册，讲解疾病的基本概念、病因、临床表现等。②入院第3-4天通过PPT演示、视频讲解等方式，向患者及家属介绍治疗方法，重点强调左甲状腺素钠片的服用方法（晨起空腹、用白开水送服，与其他药物间隔至少1小时，与食物间隔至少30分钟）、剂量调整原则及可能出现的不良反应（如心悸、手抖、失眠等，出现时及时就医）。③入院第5-6天指导患者自我护理要点，包括饮食管理、休息与活动、皮肤护理、便秘预防、体温监测等。④出院前一天进行健康教育效果评估，通过提问的方式了解患者对疾病知识的掌握情况，对掌握不牢固的内容进行再次讲解。经过健康教育，患者出院前能够复述桥本甲状腺炎及甲状腺功能减退症的病因、临床表现、治疗方法及自我护理要点，掌握了左甲状腺素钠片的正确服用方法。（八）有受伤风险的护理干预评估患者活动能力，入院时患者因嗜睡、乏力，活动能力下降，存在受伤风险。在病房内采取防跌倒措施，如床栏拉起（尤其夜间睡觉时）、地面保持干燥、清理病房内障碍物、在卫生间安装扶手、放置防滑垫等。告知患者及家属起床时应遵循“三部曲”（先坐起30秒，再站立30秒，无头晕不适再行走），避免突然改变体位。患者活动时安排家属或护理人员在旁陪同，尤其是在病房内散步、如厕时。密切观察患者意识状态及活动情况，发现患者嗜睡加重或出现头晕、乏力明显时，及时协助其卧床休息。经过护理干预，患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天，经过上述护理干预，各项护理目标基本达成：①体温持续维持在36.5-37.0℃正常范围内；②乏力症状明显改善，能够独立完成日常活动，可在病房内散步20-30分钟；③体重稳定在74.5-75kg，BMI29.1-29.3kg/m²，血脂水平较入院时有所下降；④便秘症状缓解，每日排便一次，大便性状正常；⑤皮肤保持完整，干燥、粗糙情况改善，皮肤弹性恢复；⑥焦虑情绪缓解，情绪稳定，睡眠质量良好，对治疗充满信心；⑦能够复述疾病相关知识及自我护理要点，掌握左甲状腺素钠片的正确服用方法；⑧住院期间无意外伤害发生。出院时复查甲状腺功能：TSH12.3mIU/L（较入院时下降13.3mIU/L），FT32.8pmol/L（较入院时上升0.7pmol/L），FT410.5pmol/L（较入院时上升2.3pmol/L）。医生根据患者病情，调整左甲状腺素钠片剂量至50μg口服，每日晨起空腹服用，并嘱咐患者出院后1个月复查甲状腺功能，不适随诊。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划的制定：根据患者的具体病情、身体状况及心理需求，制定了个性化的护理计划，如针对患者的营养失调问题，与营养师共同制定饮食计划，确保了护理措施的针对性和有效性。2.多维度的心理护理：不仅通过沟通交流给予患者情感支持，还邀请同病房患者分享经验，采用放松技巧等方式缓解患者焦虑情绪，多维度的心理护理有助于患者更快地调整心态，积极配合治疗。3.循序渐进的活动指导：根据患者乏力症状的改善情况，逐渐增加活动量，避免了因突然增加活动量导致患者不适，同时也促进了患者身体功能的恢复。（三）护理过程中存在的不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然患者出院前能够掌握疾病的基本知识和自我护理要点，但对于甲状腺功能减退症长期治疗可能出现的并