免疫性肾上腺疾病的护理个案

免疫性肾上腺疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，45岁，因“乏力、皮肤色素沉着3个月，加重伴头晕、恶心1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，无长期服药史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴皮肤黏膜色素沉着，以面部、颈部、乳晕及四肢关节伸侧明显，当时未予重视。1周前上述症状加重，出现头晕、恶心，偶有呕吐胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽。在家自测血压90/60mmHg，较平时偏低（平时血压约110/70mmHg），为求进一步诊治来我院就诊。门诊查促肾上腺皮质激素（ACTH）：89pg/ml（正常参考值7-63pg/ml），血清皮质醇（8am）：3.2μg/dl（正常参考值6-23μg/dl），初步诊断为“免疫性肾上腺疾病？肾上腺皮质功能减退症”，收入内分泌科病房。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压88/55mmHg，身高160-，体重52kg，体重x20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜色素沉着，呈棕褐色，以面部、颈部、手背、乳晕、腋窝及腹gu沟处显著，黏膜以口唇、牙龈、舌面明显。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血液检查：血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10⁹/L。血生化：血钾5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠128mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖3.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L。2.内分泌功能检查：促肾上腺皮质激素（ACTH）：89pg/ml（正常参考值7-63pg/ml）；血清皮质醇（8am）：3.2μg/dl（正常参考值6-23μg/dl），血清皮质醇（4pm）：1.1μg/dl（正常参考值2-12μg/dl）；24小时尿游离皮质醇：25μg/24h（正常参考值20-100μg/24h）；ACTH兴奋试验：静脉注射ACTH250μg后，0分钟皮质醇3.0μg/dl，30分钟皮质醇3.5μg/dl，60分钟皮质醇3.8μg/dl，提示肾上腺皮质储备功能减退。3.自身抗体检测：抗肾上腺皮质抗体（AAA）：阳性（滴度1:160），抗核抗体（ANA）：弱阳性（1:80），抗双链DNA抗体（ds-DNA）：阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：阴性。4.影像学检查：肾上腺CT：双侧肾上腺轻度增大，形态尚可，未见明显占位性病变。垂体MRI：垂体大小、形态正常，未见明显异常信号。5.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小正常。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：免疫性肾上腺炎（自身免疫性肾上腺疾病），继发性肾上腺皮质功能减退症。2.鉴别诊断：（1）感染性肾上腺炎：患者无发热、感染中毒症状，血常规白细胞及中性粒细胞无明显升高，肾上腺CT未见脓肿或钙化灶，暂不考虑。（2）肾上腺结核：患者无结核病史，胸片未见结核病灶，肾上腺CT无结核特征性改变，可排除。（3）肾上腺肿瘤：肾上腺CT未见占位性病变，不符合肿瘤表现。（4）垂体性肾上腺皮质功能减退症：患者ACTH升高，垂体MRI正常，可排除垂体病变导致的肾上腺皮质功能减退。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与肾上腺皮质功能减退导致的钠水丢失有关。2.营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐导致进食减少及糖皮质激素缺乏引起的消化吸收功能紊乱有关。3.活动无耐力与糖皮质激素缺乏导致的肌肉无力、乏力有关。4.有受伤的风险与低血压、头晕导致跌倒有关。5.焦虑与对疾病认识不足、担心预后有关。6.知识缺乏与缺乏疾病相关知识及用药指导有关。7.有电解质紊乱的风险与肾上腺皮质功能减退导致的钾钠代谢异常有关。（二）护理目标1.患者住院期间体液平衡恢复正常，血压维持在90/60mmHg以上，尿量每日1500-2000ml。2.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，恶心、呕吐症状缓解，能正常进食。3.患者活动耐力逐渐提高，能完成日常活动，无明显乏力感。4.患者住院期间无跌倒、受伤等意外事件发生。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握疾病相关知识、用药方法及注意事项。7.患者电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠维持在正常范围内。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理1.密切监测生命体征：每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录于体温单上。患者入院时血压88/55mmHg，遵医嘱给予中分子右旋糖酐500ml静脉滴注扩容治疗，滴注过程中密切观察患者有无心慌、胸闷等不适，滴注后3小时复测血压升至95/60mmHg。之后根据血压变化调整测量频率，待血压稳定在100/65mmHg左右后改为每日测量4次。2.监测意识状态：每日观察患者神志、精神状态，评估有无嗜睡、烦躁、意识模糊等情况。患者入院时精神萎靡，经过治疗和护理后，逐渐精神好转，神志清楚。3.监测尿量：准确记录24小时出入量，观察尿量、尿色变化。患者入院后每日尿量约1200ml，给予补液治疗后尿量逐渐增加至1500-1800ml/日，尿色清澈。4.实验室指标监测：遵医嘱每日复查血常规、血生化（血钾、血钠、血糖、肝肾功能），每周复查ACTH、血清皮质醇。入院时血钾5.8mmol/L，血钠128mmol/L，血糖3.2mmol/L，给予补钠、降钾、纠正低血糖治疗后，3天后复查血钾5.2mmol/L，血钠132mmol/L，血糖4.0mmol/L，1周后复查血钾4.8mmol/L，血钠136mmol/L，血糖4.5mmol/L，各项指标逐渐恢复正常。（二）用药护理1.糖皮质激素治疗护理：患者确诊后遵医嘱给予氢化可的松琥珀酸钠100mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次。用药前向患者及家属解释用药目的、作用及可能的不良反应。滴注过程中控制滴速，避免过快引起心慌、手抖等不适。用药后观察患者乏力、恶心等症状有无缓解，监测血压、血糖变化。患者用药3天后乏力症状明显减轻，恶心、呕吐停止，血压稳定在100-110/65-70mmHg，血糖维持在4.0-5.0mmol/L。1周后改为口服氢化可的松片，初始剂量20mg，每日早晨8点口服，10mg每日下午4点口服。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药，告知患者长期服药可能出现向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松等不良反应，定期复查相关指标。2.补钠治疗护理：患者入院时血钠128mmol/L，遵医嘱给予口服浓氯化钠溶液10ml，每日3次。指导患者饮食中适当增加钠盐摄入，如咸菜、酱油等。服药后观察患者有无口渴、腹胀等不适，定期复查血钠水平。3天后血钠升至132mmol/L，改为口服浓氯化钠溶液5ml，每日3次，1周后血钠恢复正常，停用口服浓氯化钠溶液。3.降钾治疗护理：入院时血钾5.8mmol/L，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，呋塞米20mg静脉推注，同时给予5%葡萄糖注射液500ml加入胰岛素8U静脉滴注。用药过程中密切监测心电图变化，观察患者有无心律失常、四肢麻木等症状。推注10%葡萄糖酸钙时速度宜慢，避免过快引起高钙血症。用药后2小时复查血钾5.4mmol/L，4小时后复查血钾5.0mmol/L，血钾逐渐下降至正常范围。4.纠正低血糖护理：患者入院时血糖3.2mmol/L，遵医嘱给予50%葡萄糖注射液40ml静脉推注，之后给予5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。推注后15分钟复测血糖3.8mmol/L，1小时后复测血糖4.2mmol/L。告知患者按时进食，避免空腹，随身携带糖果或饼干，出现头晕、心慌、出冷汗等低血糖症状时及时进食。（三）症状护理1.乏力护理：评估患者乏力程度，指导患者卧床休息，减少活动量。根据患者体力情况逐渐增加活动量，如从床上坐起、床边站立、室内行走等。提供舒适的休息环境，保持病室安静、光线柔和，保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。鼓励患者进食高蛋白、高维生素食物，增强体力。经过护理，患者乏力症状逐渐缓解，入院1周后能自行在室内行走50-100米。2.恶心、呕吐护理：患者入院时伴有恶心、呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射。指导患者取坐位或半卧位，避免平卧位，防止呕吐物误吸。呕吐后及时清理呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁。给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥等，少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。患者用药后2小时恶心症状缓解，未再出现呕吐，3天后改为软食，能正常进食。3.皮肤色素沉着护理：向患者解释皮肤色素沉着是由于肾上腺皮质功能减退，ACTH分泌增多，刺激黑色素细胞产生过多黑色素所致，随着病情控制和激素治疗，色素沉着会逐渐减轻。指导患者保持皮肤清洁，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露，穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。告知患者避免阳光暴晒，外出时做好防晒措施，如戴帽子、涂防晒霜等。（四）营养支持护理1.饮食评估：评估患者的饮食情况、食欲、进食量及营养状况，了解患者有无恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状。患者入院时食欲差，每日进食量约为正常的1/2，体重52kg，略显消瘦。2.饮食指导：根据患者的病情和实验室检查结果，制定合理的饮食计划。给予高蛋白、高维生素、高钠、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。增加钠盐摄入，每日食盐摄入量约8-10g。避免高钾食物，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等，待血钾恢复正常后可适量食用。少食多餐，避免暴饮暴食。指导患者细嚼慢咽，促进消化吸收。3.营养监测：每周测量体重一次，观察体重变化。定期复查血常规、血生化，评估患者的营养状况。患者经过饮食调整和治疗后，食欲逐渐好转，进食量增加，1周后体重增至53kg，血红蛋白升至120g/L，营养状况得到改善。（五）安全护理1.跌倒风险评估：患者因低血压、头晕存在跌倒风险，入院时跌倒风险评估得分为6分（中风险）。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒的风险和预防措施。2.预防跌倒措施：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物。患者起床时遵循“三部曲”：先在床上坐起30秒，再在床边站立30秒，无头晕不适后再行走。协助患者上下床、如厕，必要时使用助行器。患者外出检查或活动时由家属或护士陪同。将呼叫器、水杯、便器等常用物品放在患者伸手可及的地方。3.其他安全护理：告知患者避免突然改变体位，如突然站立、弯腰等，防止体位性低血压。指导患者正确使用床栏，夜间睡觉时拉起床栏，防止坠床。患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外事件。（六）心理护理1.焦虑评估：与患者沟通交流，了解患者的心理状态。患者因对疾病认识不足，担心疾病无法治愈、需要长期服药及药物不良反应等，存在明显的焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分（中度焦虑）。2.心理干预：向患者及家属详细讲解免疫性肾上腺疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者了解疾病是可以通过药物控制的，增强患者的治疗信心。耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰，缓解患者的焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。介绍同病房病情好转的患者与患者交流，分享治疗经验。3.焦虑情绪监测：定期评估患者的焦虑情绪变化，入院1周后复查SAS评分降至45分（轻度焦虑），2周后降至35分（无明显焦虑）。患者能积极配合治疗与护理，情绪稳定。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属发放疾病宣传手册，讲解免疫性肾上腺疾病的相关知识，包括病因、症状、诊断方法、治疗原则等。告知患者肾上腺皮质功能减退症需要长期替代治疗，不可自行停药或增减剂量，否则可能导致肾上腺危象等严重后果。2.用药知识教育：详细告知患者口服氢化可的松片的用法、用量、服药时间（早晨8点和下午4点）及注意事项。讲解药物的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松、消化道溃疡等，告知患者定期复查血糖、电解质、骨密度等指标。指导患者随身携带药物，避免漏服，如漏服应及时补服，但不可一次服用双倍剂量。3.饮食知识教育：指导患者出院后继续保持高钠、高蛋白、高维生素饮食，合理搭配膳食，避免高钾食物。告知患者戒烟限酒，避免辛辣刺激性食物。4.自我监测与应急处理教育：指导患者学会监测血压、血糖，观察自身症状变化，如出现乏力、头晕、恶心、呕吐、腹痛、发热等症状时，应及时就医。告知患者肾上腺危象的诱因（如感染、手术、创伤、突然停药等）和临床表现（如高热、低血压、休克、意识障碍等），一旦出现上述情况，应立即送往医院急救。指导患者随身携带疾病识别ka，ka上注明姓名、年龄、疾病名称、用药情况及急救电hua，以便在紧急情况下得到及时救治。5.生活方式指导：鼓励患者保持规律的作息时间，避免熬夜和过度劳累。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但应避免剧烈运动。保持心情舒畅，避免情绪波动过大。注意个人卫生，预防感染。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面细致：入院后密切监测患者的生命体征、意识状态、尿量及实验室指标，及时发现患者的病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确的依据。例如，患者入院时血钾、血钠异常，通过及时监测和治疗，各项电解质指标逐渐恢复正常。2.用药护理规范到位：严格按照医嘱执行药物治疗，密切观察药物疗效和不良反应。对于糖皮质激素的使用，准确掌握用药剂量、时间和方法，指导患者正确服药，避免了因用药不当导致的不良后果。3.多方面心理干预：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，如疾病知识讲解、心理支持、家属参与、病友交流等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育通俗易懂：采用发放宣传手册、口头讲解、示范操作等方式，向患者及家属进行全面的健康教育，内容通俗易懂，患者及家属易于接受和掌握。（二）护理不足1.对患者皮肤色素沉着的护理不够深入：虽然向患者解释了皮肤色素沉着的原因和缓解过程，但在具体的皮肤护理措施上还不够细致，如未根据患者的皮肤情况选择合适的护肤品，对皮肤色素