脑动静脉畸形出血的护理个案

脑动静脉畸形出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，45岁，已婚，农民，因“突发头痛伴呕吐4小时，意识模糊1小时”于2025年6月10日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，未规律服用降压药物，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者于入院当日11:00在田间劳作时，突然出现持续性剧烈头痛，呈“炸裂样”，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。家属发现其精神萎靡，遂送至当地卫生院，给予“甘露醇125ml静滴”后症状无缓解，14:00患者出现意识模糊，呼之能应，但回答不切题，伴烦躁不安，遂紧急转至我院。急诊行头颅CT检查示“左侧额叶脑出血，出血量约20ml”，为进一步治疗收入神经外科病房。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。意识状态：GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），意识模糊，呼之能应，定向力障碍。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。神经系统：双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中；左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常；双侧腱反射对称存在，病理征未引出。头颅：头颅无畸形，左侧额部压痛明显，无头皮血肿及裂伤。其他系统：皮肤黏膜完整，无黄染及出血点；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，活动度可。（四）辅助检查1.头颅CT（2025年6月10日急诊）：左侧额叶见片状高密度影，边界欠清，范围约3.5-×4.0-×2.5-，出血量约20ml，周围脑组织可见水肿带，左侧侧脑室前角受压变窄，中线结构无明显移位。2.血常规（2025年6月10日急诊）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.凝血功能（2025年6月10日急诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。4.血生化（2025年6月10日急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。5.心电图（2025年6月10日急诊）：窦性心律，大致正常心电图。6.头颅MRI+MRA（2025年6月11日）：左侧额叶可见异常血管团，由增粗的动脉和引流静脉组成，病灶内可见出血灶，T1WI呈高信号，T2WI呈混杂信号；MRA示左侧大脑中动脉分支与大脑静脉之间存在异常交通支，符合脑动静脉畸形表现。7.数字减影血管造影（DSA，2025年6月12日）：左侧额叶可见一大小约2.0-×1.8-的畸形血管团，供血动脉主要来自左侧大脑中动脉额顶升支，引流静脉主要汇入上矢状窦，血管团内可见少量造影剂外溢。（五）诊断与分型1.主要诊断：左侧额叶脑动静脉畸形伴出血。2.次要诊断：高血压病2级（很高危组）。3.脑动静脉畸形分型（按Spetzler-Martin分级）：Ⅱ级（小型畸形，位于非功能区，引流静脉无明显扩张）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性意识障碍：与脑动静脉畸形出血导致脑组织受压、脑水肿有关。2.颅内压增高：与脑出血后血肿压迫、脑组织水肿有关。3.有受伤的危险：与意识模糊、烦躁不安有关。4.有感染的危险：与卧床、留置导尿管、吞咽功能障碍可能导致误吸有关。5.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能进食、呕吐有关。6.焦虑/恐惧：与疾病突发、担心预后有关（家属）。7.知识缺乏：与对脑动静脉畸形疾病认知不足、缺乏康复知识有关。8.潜在并发症：再出血、脑疝、癫痫发作、深静脉血栓形成。（二）护理目标1.患者意识逐渐恢复，GCS评分逐渐提高至15分，定向力、记忆力恢复正常。2.患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH₂O），头痛、呕吐症状缓解或消失。3.患者住院期间无坠床、跌倒、撞伤等意外伤害发生。4.患者住院期间无肺部感染、尿路感染等感染性疾病发生。5.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标正常。家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握脑动静脉畸形的疾病知识、康复训练方法及自我护理要点。8.患者住院期间无再出血、脑疝、癫痫、深静脉血栓等并发症发生，或并发症发生时能及时发现并处理。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟-1小时记录1次；观察头痛、呕吐的性质、程度及伴随症状；监测颅内压变化（若行颅内压监测）；观察肢体活动、肌力变化及有无癫痫发作先兆。2.体位与休息：抬高床头30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，降低颅内压；保持病室安静、舒适，避免声光刺激，保证患者充足休息，减少探视。3.用药护理：严格遵医嘱使用脱水降颅压药物（如甘露醇、呋塞米）、止血药物（如氨甲环酸）、抗高血压药物（如硝苯地平缓释片）等，观察药物疗效及不良反应。4.安全护理：加床档，必要时使用约束带（需家属知情同意）；保持床单位整洁、无杂物；将患者常用物品放在易取处；专人陪护，防止患者烦躁时发生意外。5.感染预防：保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽咳痰；加强口腔护理，每日2次；若留置导尿管，严格执行无菌操作，每日更换尿袋，定期做尿常规检查；保持皮肤清洁干燥，定时翻身，预防压疮。6.营养支持：意识模糊期间给予鼻饲流质饮食，根据患者营养状况制定鼻饲方案，保证热量、蛋白质、维生素等营养物质的摄入；意识清醒后逐渐过渡到半流质、软食，鼓励患者自主进食。7.心理护理：与家属多沟通交流，耐心解释疾病的治疗过程、预后及注意事项，缓解家属的焦虑/恐惧情绪；鼓励家属给予患者心理支持，增强患者战胜疾病的信心。8.健康教育：向患者及家属讲解脑动静脉畸形的病因、临床表现、治疗方法及潜在并发症；指导患者及家属掌握康复训练方法，如肢体功能训练、语言训练等；告知患者按时服药、定期复查的重要性，强调控制血压的必要性。9.并发症预防与护理：密切观察有无再出血迹象（如头痛加剧、意识障碍加重、瞳孔变化等）；监测颅内压，警惕脑疝发生；观察有无癫痫发作，备好抗癫痫药物及急救物品；鼓励患者床上活动，定时翻身、按摩肢体，预防深静脉血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院后1-3天）患者入院后立即安置于神经外科监护病房，给予吸氧（2L/min）、心电监护，建立静脉通路。遵医嘱急查血常规、凝血功能、血生化等检查，并给予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），每8小时1次；氨甲环酸0.5g加入0.9%生理盐水100ml静滴，每日2次；硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次控制血压。病情观察：入院时GCS评分12分，意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，血压155/95mmHg。入院后30分钟复查血压145/90mmHg，头痛较前稍缓解，未再呕吐。17:00患者意识转为嗜睡，GCS评分10分（睁眼2分，语言3分，运动5分），双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力4级，右侧肌力5级。立即报告医生，复查头颅CT示血肿量无明显增加，脑水肿较前略有加重。遵医嘱将甘露醇用量调整为250ml快速静滴，每6小时1次，并加用呋塞米20mg静推，每日2次。19:00患者意识状态稍有改善，GCS评分11分，头痛减轻，血压140/85mmHg。夜间每1小时监测意识、瞳孔、生命体征，患者意识维持嗜睡状态，生命体征平稳，无呕吐及癫痫发作。安全护理：患者嗜睡伴烦躁，给予加床档，使用约束带约束双侧腕部（家属知情同意），专人24小时陪护。床单位保持整洁，去除床旁尖锐物品，将呼叫器放在患者手边。体位与休息：抬高床头30°，头偏向右侧，防止呕吐物误吸。病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%，保持安静，拉上窗帘，减少声光刺激，避免探视人员过多。营养支持：患者意识模糊，无法自主进食，遵医嘱于入院后6小时给予留置胃管，插入长度50-，回抽胃液呈淡黄色，确认在位后给予鼻饲温开水20ml，无不适后，给予肠内营养制剂（能全力）500ml鼻饲，分5次给予，每次100ml，速度30ml/h。感染预防：加强口腔护理，每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次；保持呼吸道通畅，每2小时翻身、拍背1次，指导患者进行有效咳嗽（患者能配合时）；因患者无尿潴留，暂未留置导尿管，鼓励患者定时排尿。（二）亚急性期护理（入院后4-7天）患者病情逐渐稳定，意识状态明显改善，入院后第4天GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），能简单回答问题，定向力逐渐恢复。头痛症状明显缓解，未再呕吐，血压维持在130-140/80-85mmHg。复查头颅CT示左侧额叶血肿较前吸收，脑水肿减轻，左侧侧脑室前角受压缓解。遵医嘱将甘露醇改为125ml快速静滴，每12小时1次，停用呋塞米；氨甲环酸使用3天后停用。病情观察：每2小时监测意识、瞳孔、生命体征1次，记录头痛程度（采用数字评分法，0-10分，患者评分为2分）。观察肢体活动情况，左侧肢体肌力恢复至4+级，右侧肌力5级。监测血生化指标，血钾3.9mmol/L，钠140mmol/L，氯103mmol/L，血糖5.5mmol/L，各项指标正常。用药护理：严格执行甘露醇输注速度，确保30分钟内滴完，观察患者有无尿量减少、电解质紊乱等不良反应。口服硝苯地平缓释片时，指导患者整片吞服，不可嚼碎，监测服药后血压变化。营养支持：增加肠内营养制剂用量至1000ml/日，分6次鼻饲，每次150-200ml，速度40ml/h。鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色、性状及量，无异常再进行鼻饲。鼻饲后用温开水20ml冲洗胃管，防止胃管堵塞。康复训练：指导患者进行床上肢体功能训练，如左侧肢体主动屈伸、握拳、踝泵运动等，每次15-20分钟，每日3次。协助患者翻身、坐起，逐渐增加坐起时间，防止体位性低血压。心理护理：患者意识清醒后，因担心疾病预后出现焦虑情绪，护士主动与患者沟通，向其讲解病情恢复情况，介绍成功案例，鼓励患者积极配合治疗与康复训练。家属陪伴时间增加，给予患者心理支持，患者焦虑情绪逐渐缓解。（三）恢复期护理（入院后8-14天）患者意识完全清醒，GCS评分15分，定向力、记忆力恢复正常，头痛症状消失，血压稳定在125-135/75-80mmHg。入院后第10天复查头颅MRI示血肿基本吸收，脑水肿明显减轻。遵医嘱停用甘露醇，继续口服硝苯地平缓释片控制血压。入院后第12天拔除胃管，患者可自主进食半流质饮食。病情观察：每4小时监测生命体征1次，观察患者有无头晕、头痛、肢体麻木等不适，有无癫痫发作先兆。左侧肢体肌力恢复至5-级，可自主完成翻身、坐起、站立等动作。饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、蔬菜泥等，少量多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，预防便秘。康复训练：制定详细的康复训练计划，包括肢体功能训练、平衡功能训练等。肢体功能训练：指导患者进行左侧肢体肌力训练，如抬臂、踢腿、行走等，逐渐增加训练强度和时间，每次20-30分钟，每日3次。平衡功能训练：先协助患者在床边站立，逐渐过渡到独立站立、行走，训练时专人陪护，防止跌倒。健康教育：向患者及家属详细讲解脑动静脉畸形的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后。指导患者按时服用降压药物，定期监测血压，将血压控制在130/80mmHg以下。告知患者避免情绪激动、剧烈运动、过度劳累等诱发再出血的因素。指导患者进行康复训练的方法及注意事项，强调坚持康复训练的重要性。告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查头颅MRI或DSA。并发症预防：鼓励患者适当活动，避免长时间卧床，每日进行踝泵运动、翻身等，预防深静脉血栓形成。保持大便通畅，指导患者养成定时排便的习惯，必要时给予缓泻剂（如乳果糖）。观察患者有无癫痫发作，告知患者及家属癫痫发作时的急救方法，如立即平卧、头偏向一侧、解开衣领、防止舌咬伤等，并备好抗癫痫药物。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：在患者入院后17:00出现意识状态恶化时，护士能及时发现并报告医生，为医生调整治疗方案争取了时间，避免了病情进一步加重。通过密切监测意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等症状，及时掌握患者病情变化，为治疗护理提供了可靠依据。2.安全护理到位：针对患者意识模糊、烦躁不安的情况，及时采取加床档、使用约束带、专人陪护等措施，确保患者住院期间无意外伤害发生。同时，保持床单位整洁、去除危险因素，为患者创造了安全的住院环境。3.康复训练早期介入：在患者病情稳定后，尽早开展康复训练，包括肢体功能训练、平衡功能训练等，促进了患者肢体功能的恢复，提高了患者的生活自理能力。康复训练过程中，根据患者的恢复情况及时调整训练计划，确保训练效果。4.心理护理与健康教育相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理病情，还重视患者及家属的心理状态，通过沟通交流缓解其焦虑情绪。同时，分阶段开展健康教育，使患者及家属逐步掌握疾病知识和康复要点，提高了其自我护理能力和依从性。（二）护理不足1.鼻饲护理细节有待加强：在患者鼻饲过程中，曾出现1次胃管堵塞情况，经用注射器抽吸及温开水冲洗后通畅。分析原因可能是鼻饲后冲洗胃管不彻底，导致营养液残留堵塞胃管。此外，对鼻饲液的温度控制不够精准，偶尔出现鼻饲液温度偏低的情况，可能影响患者消化吸收。2.癫痫预防护理不够完善：虽然向患者及家属告知了癫痫发作的急救方法，但未进行实际操作演练，患者及家属对急救流程的掌握程度有待进一步确认。同时，在患者恢复期，对癫痫发作先兆的观察不够细致，缺乏针对性的观察要点记录。3.健康教育的深度和广度不足：健康教育内容多集中在疾病知识和康复训练方法上，对患者出院后的长期自我管理、心理调适等方面的指导不够深入。此外，健康教育方式较为单一，主要以口头讲解为主，缺乏图文资料、视频等多样化的教育形式，患者及家属的接受程度可能受到影响。（三）改进措施1