脑动脉瘤合并头晕的护理个案

脑动脉瘤合并头晕的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，58岁，因“反复头晕3月余，加重伴视物旋转2天”于2025年6月15日收入神经外科。患者缘于3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性昏沉感，无视物旋转、恶心呕吐，无肢体麻木无力，未予重视。2天前头晕症状突然加重，自觉天旋地转，不敢睁眼，改变体位时症状明显加剧，伴恶心、呕吐胃内容物1次，非喷射性，无咖啡样物质。为求进一步诊治来院，门诊行头颅CT检查提示“蛛网膜下腔少量出血可能”，遂以“脑动脉瘤？头晕查因”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/88mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m²。意识清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震。耳鼻咽喉未见异常，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.5%；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。2.影像学检查：头颅CT（2025-06-15）：脑沟、脑裂内可见少量高密度影，提示蛛网膜下腔少量出血；脑实质内未见明显出血灶及占位性病变。头颅CTA（2025-06-16）：右侧颈内动脉后交通段可见一大小约3.5mm×4.0mm的囊状突起，边界清，瘤颈宽约2.0mm，余颅内血管未见明显狭窄或异常扩张。头颅MRI+MRA（2025-06-17）：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，与CTA结果一致；脑实质未见明显缺血灶或梗死灶，脑室系统无扩张。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常；颈动脉彩超：双侧颈总动脉、颈内动脉内膜增厚，右侧颈内动脉起始段可见一大小约2.0mm×1.5mm的粥样硬化斑块，血流信号尚通畅。（五）护理评估1.生理评估：患者主要症状为头晕，呈视物旋转感，VAS头晕评分7分（0-10分，分值越高头晕越严重），改变体位时症状加重，存在跌倒风险；血压稍高于正常控制水平，空腹血糖略高；蛛网膜下腔少量出血，可能与脑动脉瘤相关，需警惕动脉瘤破裂风险。2.心理评估：患者因突然出现头晕加重伴视物旋转，担心病情严重程度及预后，表现为焦虑、紧张，SAS焦虑x评分58分（轻度焦虑）；对脑动脉瘤疾病知识缺乏，存在恐惧心理。3.社会评估：患者家庭支持系统良好，子女能定期来院探望并提供经济支持；患者文化程度为初中，对疾病相关知识理解能力一般，需采用通俗易懂的方式进行健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性头晕与脑动脉瘤致蛛网膜下腔少量出血、脑血管痉挛有关。2.有受伤的风险与头晕、视物旋转导致体位平衡障碍有关。3.焦虑与担心疾病预后、对脑动脉瘤认知不足有关。4.知识缺乏缺乏脑动脉瘤的疾病知识、治疗配合及自我护理要点。5.有动脉瘤破裂的风险与动脉瘤囊状突起、血压波动有关。6.血糖、血压控制不佳与疾病应激、用药依从性有关。（二）护理目标1.患者头晕症状明显缓解，VAS头晕评分降至3分以下，体位改变时无明显视物旋转感。2.住院期间患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。患者焦虑情绪缓解，SAS焦虑x评分降至50分以下。4.患者及家属能掌握脑动脉瘤的疾病知识、治疗配合要点及自我护理方法。5.住院期间患者动脉瘤未发生破裂，血压控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L。（三）护理措施计划1.急性头晕护理：①密切观察头晕的性质、持续时间、诱发因素及伴随症状，每4小时评估VAS头晕评分并记录；②指导患者卧床休息，改变体位时动作缓慢，遵循“三部曲”（平卧30s→坐起30s→站立30s），避免突然转头、起身；③保持病室安静、光线柔和，减少声光刺激，避免患者长时间低头或视物疲劳；④遵医嘱给予改善脑循环药物（如倍他司汀注射液20mg+0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd）及止吐药物（如甲氧氯普胺10mgimprn）。2.安全护理：①对患者进行跌倒风险评估，评分为8分（高危），床头悬挂“防跌倒”标识；②病室环境改造：保持地面干燥、整洁，清除障碍物，床栏拉起，呼叫器放在患者随手可及处；③协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，避免患者独自活动；④告知患者及家属跌倒的危害及预防措施，家属24小时陪护。3.心理护理：①主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰；②向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其恐惧心理；③鼓励患者表达内心感受，及时给予心理疏导，必要时请心理医生会诊；④指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。4.健康宣教：①采用口头讲解、图文手册、视频等方式，向患者及家属介绍脑动脉瘤的病因、临床表现、治疗方法（如介入栓塞术、开颅夹闭术）及预后；②告知患者治疗期间的注意事项，如卧床休息的重要性、避免剧烈咳嗽、用力排便等；③指导患者正确服用降压药、降糖药，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应；④强调定期复查的重要性，告知复查的时间、项目（如头颅CTA、血压、血糖等）。5.动脉瘤破裂预防护理：①密切监测生命体征，尤其是血压，每2小时测量1次并记录，将血压控制在目标范围内，若血压超过150/90mmHg，及时遵医嘱给予降压药物（如乌拉地尔注射液10mgivprn）；②避免诱发动脉瘤破裂的因素，如情绪激动、剧烈运动、用力排便、咳嗽等，指导患者保持大便通畅，必要时给予缓泻剂（如乳果糖口服液15mlpoqn）；③观察患者有无头痛加重、呕吐、意识改变、瞳孔变化等动脉瘤破裂先兆症状，一旦出现，立即报告医生并配合抢救；④遵医嘱给予抗脑血管痉挛药物（如尼莫地平注射液10mg+0.9%氯化钠注射液500mlivgttqd，避光输注，控制滴速20-30滴/分）。6.血糖、血压管理：①监测血糖：空腹血糖每日晨测量，餐后2小时血糖每日午餐后测量，记录血糖变化；②饮食指导：给予低盐、低脂、糖尿病饮食，控制总热量摄入，避免高糖、高盐、高脂食物，少食多餐；③运动指导：患者头晕缓解后，指导其进行床上活动，如踝泵运动、翻身等，避免剧烈运动；④遵医嘱调整降糖、降压药物剂量，确保血糖、血压控制在目标范围内。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-06-15）患者入院时神志清楚，精神差，头晕明显，VAS评分7分，伴恶心。立即将患者安置于安静、光线柔和的单人病室，卧床休息，床头抬高15-30°，拉起床栏，呼叫器置于右手边。测量生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP145/88mmHg。遵医嘱给予吸氧3L/min，建立静脉通路，完善血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查及头颅CT检查。向患者及家属进行入院宣教，包括病室环境、医护人员、作息时间等，同时进行跌倒风险评估（8分，高危），悬挂“防跌倒”标识，告知家属24小时陪护。因患者恶心明显，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mgim，30分钟后患者恶心症状缓解。夜间患者睡眠欠佳，遵医嘱给予地西泮5mgpo，患者入睡约6小时。（二）入院第2天（2025-06-16）患者晨起头晕VAS评分6分，无恶心呕吐。体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg。空腹血糖7.0mmol/L。遵医嘱行头颅CTA检查，返回病房后协助患者卧床休息，告知患者CTA结果提示右侧颈内动脉后交通段动脉瘤（3.5mm×4.0mm），向患者及家属解释动脉瘤的情况，减轻其焦虑情绪。遵医嘱给予倍他司汀注射液20mg+0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd及尼莫地平注射液10mg+0.9%氯化钠注射液500mlivgttqd（避光输注，滴速25滴/分）。指导患者进行床上翻身、踝泵运动，动作缓慢轻柔。午餐后患者出现轻微腹胀，给予腹部按摩，顺时针方向按摩10分钟后症状缓解。下午患者SAS焦虑x评分55分，较入院时有所下降，继续给予心理疏导，鼓励患者表达内心感受。夜间患者睡眠良好，未诉不适。（三）入院第3天（2025-06-17）患者头晕VAS评分降至5分，体位改变时仍有轻微视物旋转感。体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸17次/分，血压135/82mmHg。空腹血糖6.8mmol/L。遵医嘱行头颅MRI+MRA检查，结果与CTA一致。上午患者在护士协助下坐起30分钟，无明显不适，随后缓慢站立5分钟，头晕症状未加重。继续给予改善脑循环、抗脑血管痉挛药物治疗。饮食指导方面，告知患者避免食用辛辣、油腻食物，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。下午患者家属提出对动脉瘤治疗方式的疑问，护士详细介绍介入栓塞术和开颅夹闭术的优缺点，建议家属与医生进一步沟通，共同制定治疗方案。晚间患者排便一次，为成形软便，未用力。（四）入院第4天（2025-06-18）患者头晕VAS评分4分，精神状态较前好转。体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸17次/分，血压132/80mmHg。空腹血糖6.5mmol/L。医生查房后决定为患者行介入栓塞术治疗，向患者及家属详细说明手术方案、风险及术前注意事项，患者及家属同意手术并签署手术知情同意书。术前护理：①完善术前检查，如心电图、胸片、凝血功能等；②指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时；③备皮（右侧腹gu沟区），更换手术衣；④遵医嘱给予术前用药（如苯巴比妥钠0.1gim）；⑤心理护理：告知患者手术的必要性及安全性，缓解其术前紧张情绪。患者术前情绪稳定，SAS焦虑x评分50分。（五）入院第5天（手术日，2025-06-19）患者晨起无头晕加重，VAS评分3分。体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg。空腹血糖6.3mmol/L。上午9：00患者被送入介入手术室，在全麻下行“右侧颈内动脉后交通段动脉瘤介入栓塞术”，手术历时2小时30分钟，于11：30返回神经外科ICU。术后护理：①密切监测生命体征，每15-30分钟测量1次，血压控制在120-130/70-80mmHg，避免血压过高导致动脉瘤破裂或过低引起脑缺血；②观察患者意识、瞳孔变化，患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；③穿刺部位护理：右侧腹gu沟区压迫止血沙袋6小时，观察穿刺部位有无渗血、肿胀，足背动脉搏动是否良好；④肢体护理：指导患者右侧下肢制动12小时，协助进行左侧肢体活动；⑤遵医嘱给予抗感染、止血、补液等治疗，密切观察有无头痛、呕吐、肢体活动障碍等并发症。夜间患者生命体征平稳，未诉明显不适。（六）入院第6天（术后第1天，2025-06-20）患者转回普通病房，头晕VAS评分2分，无恶心呕吐。体温36.7℃，脉搏74次/分，呼吸17次/分，血压132/82mmHg。空腹血糖6.4mmol/L。右侧腹gu沟区穿刺部位无渗血、肿胀，足背动脉搏动良好。遵医嘱拔除静脉留置针，改为口服药物治疗，如尼莫地平片30mgpotid（抗脑血管痉挛）、硝苯地平缓释片20mgpobid（降压）、二甲双胍缓释片0.5gpobid（降糖）。指导患者逐渐增加活动量，先床上坐起，再床边站立，最后在病房内缓慢行走，患者活动时无头晕加重。饮食恢复正常，进食低盐、低脂、糖尿病饮食，食欲良好。下午患者出现轻微头痛，VAS评分3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpo，1小时后头痛缓解。（七）入院第7-10天（术后第2-5天，2025-06-21至2025-06-24）患者头晕症状基本消失，VAS评分1-2分，可自主进行日常活动，如洗漱、进食、散步等，无跌倒风险。生命体征平稳，血压维持在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.1-6.8mmol/L。右侧腹gu沟区穿刺部位愈合良好，已拆线。患者及家属对疾病知识的掌握程度明显提高，能正确说出脑动脉瘤的治疗方法及自我护理要点。SAS焦虑x评分45分，焦虑情绪明显缓解。期间患者未出现任何并发症，大便通畅，睡眠良好。护士每日给予健康指导，强调出院后的注意事项，如避免剧烈运动、保持情绪稳定、定期复查等。（八）出院当日（2025-06-25）患者一般情况良好，无头晕、头痛等不适症状。体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸17次/分，血压135/83mmHg，空腹血糖6.5mmol/L。医生查房后同意患者出院，护士为患者办理出院手续，并进行出院宣教：①用药指导：严格遵医嘱服用降压药、降糖药、抗脑血管痉挛药物，不可自行增减剂量或停药；②饮食指导：继续低盐、低脂、糖尿病饮食，规律进食，避免暴饮暴食；③活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度运动；④复查指导：出院后1个月、3个月、6个月分别复查头颅CTA，定期监测血压、血糖；⑤自我监测：如出现头晕、头痛加重、恶心呕吐、肢体麻木无力等症状，立即就医。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，对护理工作表示满意，自行步行出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科团队沟通协作，为患者制定个性化的治疗和护理方案。如营养师根据患者的糖尿病、高血压情况，制定了低盐、低脂、糖尿病饮食计划；药师对患者的用药进行指导，确保用药安全有效。2.精细化病情观察：针对脑动脉瘤合并头晕的特点，密切监测患者的头晕症状、生命体征、意识瞳孔变化及动脉瘤破裂先兆症状，及时发现病情变化并采取相应措施。如患者术后出现轻微头痛，及时给予止痛药物，避免症状加重。3.个性化心理护理：根据患者的焦虑程度，采取不同的心理疏导方法，如讲解成功案例、指导放松技巧等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.全面的健康宣教：采用多种宣教方式，向患者及家属介绍疾病知识、治疗配合及自我护理要点，从入院到出院进行全程宣教，确保患者及家属能够掌握相关知识，提高自我管理能力。（二）护理不足1.对患者头晕诱因的评估不够全面：在患者入院初期，主要关注了脑动脉瘤和蛛网膜下腔出血对头晕的影响，对患者的睡眠质量、血糖波动等因素的评估不够及时，导致在护理过程中对这些诱因的干预稍显滞后。2.术后康复指导的针对性有待加强：患者术后康复阶段，虽然指导了患者逐渐增加活动量，但对于