脑积水患者分流管的护理个案

脑积水患者分流管的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，65岁，因“进行性头痛伴恶心呕吐1月余，加重伴行走不稳3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。患者意识清楚，精神萎靡，呈急性病容，由家属轮椅推入病房。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现头痛，以额顶部为主，呈持续性胀痛，程度中等，伴恶心，偶有非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量约100-200ml/次。当时未予重视，自行服用“布洛芬”后症状稍缓解，但反复发作。3天前上述症状加重，头痛剧烈，呈炸裂样，呕吐频繁，为喷射性，呕吐物仍为胃内容物，同时出现行走不稳，表现为双下肢无力，行走时向左侧偏斜，需家属搀扶。为求进一步诊治来我院，急诊行头颅CT检查提示“双侧侧脑室、第三脑室明显扩张，脑沟脑回变浅，考虑交通性脑积水”，遂以“脑积水”收入神经外科病房。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，规律服药，血压控制可；否认糖尿病、高脂血症、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO2：98%（自然空气下）。身高172-，体重65kg，BMI：21.8kg/m²。意识状态：意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），定向力、记忆力、计算力基本正常。头部：头颅无畸形，未触及包块，额顶部压痛明显，无头皮血肿及裂伤。眼耳口鼻：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无复视及眼震。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形压痛。双下肢无水肿，肌力：左下肢肌力4级，右下肢肌力4级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。行走时呈蹒跚步态，向左侧偏斜。（五）辅助检查1.头颅CT（2025-03-10，急诊）：双侧侧脑室体部横径约45mm（正常参考值＜10mm），第三脑室扩张，前后径约18mm（正常参考值＜5mm），第四脑室轻度扩张，脑沟脑回变浅，脑实质密度均匀，中线结构居中，未见明显占位性病变。提示：交通性脑积水。2.头颅MRI（2025-03-11）：双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室明显扩张，脑室周围可见片状长T2信号影，考虑间质性脑水肿；脑实质内未见明显异常信号灶，中线结构无移位，脑干、小脑形态及信号未见异常，脑沟脑回变浅。MRV提示上矢状窦、横窦、乙状窦血流信号正常，未见明显狭窄或闭塞。3.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L。尿常规：正常。粪常规+潜血：正常。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.8g/L，均正常。感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均阴性。4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）心理社会评估患者因病情x较快，出现头痛、呕吐、行走不稳等症状，担心疾病预后及手术风险，表现为焦虑、紧张，夜间睡眠差。家属对疾病知识了解较少，对分流手术认知不足，存在担忧情绪，但能积极配合治疗与护理。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，社会支持系统良好。（七）护理诊断1.急性意识障碍的风险：与颅内压增高有关。2.疼痛：头痛，与颅内压增高导致脑膜、血管受牵拉有关。3.有体液不足的风险：与频繁呕吐有关。4.有受伤的风险：与行走不稳、平衡障碍有关。5.焦虑：与担心疾病预后及手术风险有关。6.知识缺乏：缺乏脑积水及分流管护理相关知识。7.术后有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。8.术后分流管堵塞的风险：与脑脊液蛋白含量增高、沉淀物堵塞或分流管位置不当有关。9.术后癫痫发作的风险：与手术刺激、颅内压波动有关。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标（1）患者术前颅内压增高症状得到有效控制，意识状态稳定，无意识障碍发生。（2）患者头痛症状减轻，疼痛评分≤3分。（3）患者体液平衡维持良好，无脱水及电解质紊乱表现。（4）患者术前未发生跌倒、坠床等意外伤害。（5）患者焦虑情绪缓解，能积极配合术前准备。（6）患者及家属掌握脑积水及分流手术的相关知识，了解术前注意事项。2.护理措施（1）病情观察：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，每1-2小时测量一次并记录。观察头痛的部位、性质、程度及持续时间，呕吐的次数、量、性质，以及行走不稳的改善情况。若出现意识模糊、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等颅内压增高危象表现，立即报告医生并协助处理。（2）体位护理：抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。保持头部中立位，避免头部过度前屈、后仰或侧屈，以防影响颅内静脉回流。（3）疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次。遵医嘱给予甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完）q8h，以降低颅内压缓解头痛。避免强光、噪音刺激，保持病室安静、舒适，减少不良刺激。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法缓解疼痛。若疼痛难以忍受，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。（4）体液管理：记录患者24小时出入量，观察呕吐物的量及性质，及时补充液体和电解质，防止脱水及电解质紊乱。鼓励患者少量多次饮水，若呕吐频繁，遵医嘱给予静脉补液，维持水盐平衡。（5）安全护理：加床档，防止患者坠床。患者行走时需家属或护理人员搀扶，避免单独活动。将病房内障碍物清除，保持地面干燥，防止跌倒。呼叫器放在患者随手可及的位置，方便患者呼叫。（6）心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者及家属讲解脑积水的病因、临床表现、治疗方法及分流手术的必要性、手术过程、术后恢复情况等，减轻其对疾病和手术的担忧。介绍成功案例，增强患者治疗信心。鼓励家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者。（7）健康教育：向患者及家属发放脑积水健康教育手册，讲解术前准备内容，如术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、备皮范围（头部及腹部）、药物过敏试验等。告知患者术前避免感冒、咳嗽，保持大便通畅，避免用力排便导致颅内压增高。（二）术后护理计划与目标1.护理目标（1）患者术后意识状态稳定，无颅内压增高危象发生。（2）患者术后切口愈合良好，无红肿、渗液、感染等情况。（3）患者术后分流管通畅，无堵塞、脱落等并发症发生。（4）患者术后未发生癫痫发作，或癫痫发作时得到及时有效处理。（5）患者术后疼痛、恶心呕吐等症状缓解或消失。（6）患者及家属掌握分流管术后护理知识及自我护理技能。2.护理措施（1）病情观察：术后严密监测意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟-1小时测量一次，平稳后改为每2-4小时测量一次。观察患者有无头痛、呕吐、头晕、意识改变等颅内压增高或降低的表现。若出现意识障碍、瞳孔不等大、血压异常、呼吸改变等情况，立即报告医生。（2）切口护理：观察头部及腹部切口有无红肿、渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。头部切口每日更换敷料一次，腹部切口根据敷料情况及时更换。若发现切口敷料渗湿、污染，及时更换并观察切口愈合情况。遵医嘱给予抗生素预防感染。（3）分流管护理：①固定与保护：告知患者及家属分流管的走行路线，避免压迫、扭曲、牵拉分流管。患者卧床时，避免压迫头部及腹部分流管部位。翻身时动作轻柔，防止分流管移位或脱落。②按压阀门：遵医嘱按压分流阀，一般术后24-48小时开始，每日3-4次，每次按压3-5下，按压时力度适中，以能感觉到阻力为宜，促进脑脊液循环，防止分流管堵塞。③观察分流管通畅情况：注意观察患者颅内压增高症状是否缓解，如头痛、呕吐是否减轻，意识是否改善。若出现症状加重，可能提示分流管堵塞，及时报告医生。（4）癫痫预防与护理：术后遵医嘱给予抗癫痫药物（如丙戊酸钠缓释片0.5g口服bid），观察患者有无癫痫发作先兆，如头晕、头痛、烦躁、肢体麻木等。若发生癫痫发作，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤，给予压舌板包裹纱布放入口腔上下臼齿之间。避免强行按压肢体，防止骨折或脱臼。记录癫痫发作的时间、持续时间、发作类型及临床表现，及时报告医生。（5）疼痛与舒适护理：评估患者术后疼痛情况，采用NRS评分法每4小时评估一次。遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服prn。保持病室安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50-60%），保证患者充足休息。（6）饮食护理：术后6小时若患者意识清楚，无恶心呕吐，可给予少量流质饮食，如米汤、菜汤等。逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合。避免辛辣、刺激性食物，防止便秘。（7）活动指导：术后早期卧床休息，抬高床头15-30°。术后24小时可协助患者在床上进行轻微的肢体活动，如翻身、四肢屈伸等。术后48小时若病情稳定，可协助患者下床活动，从床边站立开始，逐渐过渡到行走，活动量循序渐进，避免剧烈运动。（8）健康教育：向患者及家属详细讲解分流管术后护理知识，包括分流管的保护方法、按压阀门的操作技巧、并发症的观察与处理等。告知患者术后避免剧烈运动、重体力劳动，避免头部及腹部受到撞击。指导患者保持大便通畅，避免用力排便、咳嗽、打喷嚏等增加颅内压的动作。告知患者定期复查的重要性，术后1个月、3个月、6个月复查头颅CT，观察分流管位置及脑室大小变化。三、护理过程与干预措施（一）术前护理实施过程患者于2025年3月10日14:00入院，入院后立即给予抬高床头30°，监测意识、瞳孔、生命体征，T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。NRS疼痛评分6分，主诉额顶部持续性胀痛，伴恶心。遵医嘱立即给予甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，30分钟内滴完。16:00患者头痛症状有所缓解，NRS评分降至4分。3月10日18:00患者出现呕吐1次，为胃内容物，量约150ml，无咖啡样物质。立即清理呕吐物，协助患者漱口，记录呕吐情况。遵医嘱给予生理盐水500ml+维生素C2.0g静脉滴注，补充液体。夜间每2小时监测意识、瞳孔、生命体征一次，均平稳，患者睡眠欠佳，家属陪伴在旁。3月11日完善头颅MRI及各项实验室检查，结果回报后，医生决定于3月12日上午行“侧脑室-腹腔分流术”。向患者及家属详细讲解手术相关知识及术前注意事项，患者表示理解并签署手术同意书。术前一日给予备皮（头部及腹部），做抗生素皮试（头孢曲松钠），结果阴性。术前晚给予温肥皂水灌肠，告知患者术前8小时禁食，4小时禁水。术前患者情绪仍有焦虑，NRS焦虑评分7分，护理人员再次与患者沟通，介绍手术医生的经验及成功案例，家属也给予患者鼓励，患者焦虑情绪有所缓解，NRS焦虑评分降至4分。（二）术后护理实施过程患者于3月12日9:00-11:30在全麻下行“侧脑室-腹腔分流术”，术中顺利，术后于12:00返回病房。返回病房时患者意识清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。头部及腹部切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。留置尿管通畅，尿色清亮，尿量正常。术后立即给予抬高床头15-30°，持续低流量吸氧（2L/min），监测意识、瞳孔、生命体征每30分钟一次。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g+生理盐水100ml静脉滴注q12h预防感染，甘露醇注射液250ml快速静脉滴注q12h降低颅内压，丙戊酸钠缓释片0.5g口服bid预防癫痫，以及营养支持、对症治疗等。3月12日14:00患者主诉头部切口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，NRS评分降至2分。16:00患者出现轻微恶心，无呕吐，给予安慰并指导深呼吸，症状逐渐缓解。术后24小时内监测生命体征平稳，意识清楚，无头痛、呕吐加重情况。3月13日（术后第1天），患者意识清楚，生命体征平稳，T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP128/78mmHg。头部及腹部切口敷料仍清洁干燥。遵医嘱开始按压分流阀，每日3次，每次3-5下，向患者及家属演示按压方法，指导其掌握。协助患者在床上进行翻身、四肢屈伸等活动，患者无不适。拔除尿管，患者自行排尿通畅。3月14日（术后第2天），患者一般情况良好，无头痛、呕吐，行走不稳症状明显改善，可在护理人员搀扶下床边站立。头部切口换药，见切口无红肿、渗液，愈合良好。腹部切口敷料清洁，无异常。继续给予抗感染、抗癫痫等药物治疗，按压分流阀每日3次。3月15日（术后第3天），患者可独立在病房内缓慢行走，无明显偏斜。食欲良好，进食普通饮食。遵医嘱减少甘露醇用量，改为q24h静脉滴注。继续观察分流管通畅情况，患者无颅内压增高表现。3月17日（术后第5天），患者病情稳定，头痛、呕吐症状完全消失，行走正常。头部及腹部切口愈合良好，无感染迹象。遵医嘱停用甘露醇及抗生素，继续服用丙戊酸钠缓释片。复查头颅CT提示：双侧侧脑室较术前明显缩小，脑室周围间质性脑水肿减轻，分流管位置正常。术后期间，护理人员每日对患者及家属进行分流管护理知识指导，包括分流管的保护、按压阀门的方法、并发症的观察等，患者及家属均能掌握。患者情绪良好，积极配合治疗与护理。（三）出院前护理与指导患者于3月20日（术后第8天）病情稳定，符合出院条件。出院前给予详细的出院指导：1.休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累。逐渐增加活动量，避免剧烈运动、重体力劳动，避免头部及腹部受到撞击。2.饮食指导：进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免辛辣刺激性食物。3.分流管护理：继续按压分流阀，每日3次，每次3-5下，坚持1个月后改为每日2次，3个月后改为每日1次，半年后根据复查情况决定是否继续按压。避免压迫、扭曲、牵拉分流管，洗澡时避免用力揉搓切口部位，保持切口清洁干燥。4.药物指导：遵医嘱继续服用丙戊酸钠缓释片0.5gbid，不可自行停药或增减剂量，服用3个月后复查脑电图，根据结果决定是否调整药物。5.并发症观察：告知患者及家属若出现头痛、呕吐、头晕、意识改变、行走不稳加重、切口红肿渗液、发热、癫痫发作等情况，应立即来院就诊。6.复查指导：术后1个月、3个月、6个月来院复查头颅CT及脑电图，之后每半年复查一次，如有不适及时就诊。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：术前密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及颅内压增高症状变化，及时发现患者病情变化并协助医生处理，有效预防了颅内压增高危象的发生。术后严密观察病情，尤其是分流管通畅情况及并发症的观察，为患者的顺利恢复提供了保障。2.疼痛管理有效：采用数字疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，根据评估结果及时给予药物止痛及非药物止痛措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。3.安全护理到位：针对患者行走不稳的情况，采取了加床档、清除障碍物、协助行走等安全措施，患者术前术后均未发生跌倒、坠床等意外伤害。4.心理护理个性化：根据患者的焦虑原因，采取了针对性的心理疏导措施，如讲解疾病知识、介绍成功案例、鼓励家属支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。5.健康教育循序渐进：在患者入院、术前、术后、出院前等不同阶段，根据患者的病情及需求，给予循序渐进的健康教育，采用口头讲解、示范操作、发放手册等多种方式，确保患者及家属掌握相关知识和技能。（二）护理不足1.术前患者睡眠干预不足：患者因焦虑、头痛等原因导致睡眠欠佳，虽然给予了心理疏导和疼痛护理，但未采取更有效的睡眠干预措施，如音乐疗法、放松训练等，患者睡眠质量未得到明显改善。2.术后早期活动指导不够具体：术后虽然协助患者进行了活动，但活动指导的内容不够具体，如活动的强度、时间、频率等没有根据患者的恢复情况进行个体化调整，患者在活动过程中存在一定的盲目性。3.分流管护理的健康教育深度不够：虽然向患者及家属讲解了分