脑积水术后颅内感染的护理个案

脑积水术后颅内感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男，45岁，农民，因“脑积水术后10天，发热伴头痛3天”于2025年5月15日急诊入院。患者10天前因“交通性脑积水”在外院行“侧脑室-腹腔分流术”，术后恢复顺利，7天前出院。3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴剧烈头痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，非喷射性。无抽搐、意识障碍，无肢体活动障碍。为求进一步诊治来我院急诊，急诊以“脑积水术后颅内感染”收入神经外科病房。（二）既往史与个人史既往有“高血压病”病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史。吸烟史20年，每日约20支，未戒烟；饮酒史15年，每日约半斤白酒，入院后已戒酒。适龄结婚，配偶及子女体健。（三）体格检查T：39.2℃，P：108次/分，R：22次/分，BP：145/95mmHg，SpO：98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，左侧额部可见一长约5-手术切口，切口愈合可，无红肿、渗液、渗血，*局部皮温不高。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈抵抗阳性，颏胸距约3横指。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。克尼格征阳性，布鲁津斯基征阳性。（四）辅助检查1.血常规（2025-05-15急诊）：白细胞计数15.6×10/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10/L。2.C反应蛋白（2025-05-15急诊）：125mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（2025-05-15急诊）：3.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。4.脑脊液检查（2025-05-15腰穿）：压力280mmHO（正常参考值80-180mmHO）；外观浑浊，呈淡黄色；白细胞计数850×10/L（正常参考值0-10×10/L），中性粒细胞百分比92%；蛋白定量1.5g/L（正常参考值0.15-0.45g/L）；糖定量1.2mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L）；氯化物定量115mmol/L（正常参考值120-130mmol/L）。脑脊液涂片革兰染色可见革兰阳性球菌。5.头颅CT（2025-05-15急诊）：侧脑室-腹腔分流管位置尚可，脑室系统较前无明显扩大，脑实质内未见明显出血灶，脑沟脑回清晰。6.血生化检查（2025-05-15急诊）：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。（五）入院诊断1.脑积水术后颅内感染2.高血压病2级（很高危组）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与颅内感染引起的炎症反应有关2.颅内压增高与颅内感染导致脑脊液循环紊乱、炎症渗出有关3.有感染扩散的风险与颅内感染未控制、机体抵抗力下降有关4.营养失调：低于机体需要量与发热消耗增加、恶心呕吐进食减少有关5.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关6.知识缺乏与对疾病的病因、治疗及护理措施不了解有关（二）护理目标1.患者体温在3天内降至38.5℃以下，7天内恢复正常范围（36.3-37.2℃）。2.患者颅内压控制在正常范围（80-180mmHO），头痛、恶心呕吐等症状明显缓解或消失。3.患者感染得到有效控制，未发生感染扩散，血常规、C反应蛋白、降钙素原及脑脊液检查指标逐渐恢复正常。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握疾病的相关知识、治疗及护理措施，能正确进行自我护理和病情观察。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.密切监测体温变化：每4小时测量体温1次，必要时每2小时测量1次，记录体温变化趋势。体温超过38.5℃时，及时报告医生，并遵医嘱采取降温措施。2.物理降温：体温38.5-39℃时，采用温水擦浴，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。擦浴过程中密切观察患者意识、面色、生命体征等变化，如有不适立即停止。体温超过39℃时，遵医嘱给予冰袋降温，将冰袋用毛巾包裹后放置于前额、颈部、腋窝等部位，每30分钟更换一次部位，防止冻伤。3.药物降温：物理降温效果不佳或体温超过39.5℃时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml口服或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。用药后30分钟测量体温，观察降温效果，并记录用药反应。4.补充水分和电解质：发热时患者出汗较多，容易出现脱水和电解质紊乱，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。不能自行饮水者，遵医嘱给予静脉补液，补充生理盐水、葡萄糖溶液及电解质，维持水、电解质平衡。5.加强基础护理：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单被套。给予清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如米粥、面条、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力。（二）颅内压增高的护理1.病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、恶心呕吐等症状变化。意识状态采用GCS评分法，每小时评估1次；瞳孔大小、形状及对光反射每30分钟观察1次；生命体征每小时测量1次。如出现意识障碍加重、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等颅内压增高危象表现，立即报告医生，并做好抢救准备。2.体位护理：抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。保持患者头部中立位，避免头部过度前屈、后伸或侧屈，防止颈静脉受压，影响颅内静脉回流。3.控制液体入量和速度：遵医嘱控制每日液体入量，一般为1500-2000ml。静脉输液时，严格控制输液速度，避免过快，尤其是甘露醇等脱水剂，要在规定时间内滴完，以保证疗效。4.用药护理：遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每6-8小时1次，滴注时间不超过30分钟。用药前检查药液是否澄清透明，有无结晶，如有结晶应加热溶解并放凉后使用。用药过程中密切观察患者尿量、肾功能及电解质变化，防止出现肾功能损害和电解质紊乱。同时，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日2次，增强脱水效果。5.避免颅内压增高的诱因：保持患者情绪稳定，避免情绪激动；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止呛咳、窒息；避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，必要时遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液15ml口服，每日3次，保持大便通畅。（三）预防感染扩散的护理1.严格无菌操作：执行各项护理操作时，严格遵守无菌操作规程，如腰穿、静脉穿刺、伤口护理等。腰穿时，严格消毒穿刺部位皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，操作完毕后用无菌敷料覆盖穿刺点，保持敷料清洁干燥，24小时内避免沾水。2.伤口护理：密切观察手术切口情况，每日检查切口有无红肿、渗液、渗血，测量切口周围皮温。如发现切口红肿、渗液，及时报告医生，并遵医嘱进行处理。保持切口敷料清洁干燥，如有污染及时更换。更换敷料时，严格无菌操作，避免交叉感染。3.抗生素使用护理：遵医嘱给予足量、足疗程的抗生素治疗，如万古霉素1.0g加入0.9%生理盐水250ml中静脉滴注，每12小时1次，滴注时间不少于1小时。用药前严格执行三查七对制度，询问患者过敏史。用药过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、耳鸣等不良反应，如有异常立即停药并报告医生。同时，根据脑脊液细菌培养及药敏试验结果，及时调整抗生素种类和剂量。4.隔离护理：将患者安置在单人病房，实施接触隔离。病房内保持空气新鲜，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。地面、床头柜、床栏等物体表面每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒2次。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，严格遵守探视制度。医护人员接触患者前后要严格洗手，戴手套进行操作，防止交叉感染。5.引流管护理：如患者行侧脑室引流术，要妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、脱落。引流袋高度要适宜，一般高于侧脑室平面10-15-，以维持正常的颅内压。每日更换引流袋，严格无菌操作，记录引流液的颜色、性质和量。观察患者有无头痛、呕吐等不适，如有异常及时调整引流袋高度或报告医生。（四）营养失调的护理1.营养评估：入院后每日评估患者的营养状况，包括体重、食欲、进食量、血清白蛋白、血红蛋白等指标。根据评估结果，制定个性化的营养支持计划。2.饮食指导：鼓励患者进食清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹、鱼肉、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜水果等。少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。对于恶心呕吐明显的患者，遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg肌内注射，待呕吐缓解后再逐渐进食。3.肠内营养支持：如患者进食量不足，不能满足机体营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂，如瑞素营养液500ml鼻饲，每日3次。鼻饲前检查胃管位置是否正确，鼻饲液温度控制在38-40℃，鼻饲速度不宜过快，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。鼻饲过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不适，如有异常及时调整鼻饲方案。4.肠外营养支持：如患者肠内营养支持不能满足需求或不能耐受肠内营养，遵医嘱给予肠外营养支持，如静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素、矿物质等。严格按照医嘱配置营养液，控制输液速度，密切观察患者有无输液反应、肝功能损害等不良反应。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行焦虑程度评估，入院时评估得分为65分，属于中度焦虑。每日与患者沟通交流，了解其心理状态变化，及时发现并解决患者的心理问题。2.沟通与支持：主动与患者及家属沟通，向其介绍疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，让患者及家属对疾病有充分的了解，减轻其心理负担。耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰，鼓励患者树立战胜疾病的信心。3.环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50-60%），光线柔和。减少不必要的噪音和干扰，让患者能够得到充分的休息。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等。每日指导患者进行2-3次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，减轻心理压力。5.家属参与：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和关心。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪，共同促进患者康复。（六）知识缺乏的护理1.健康宣教：根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言，向其讲解疾病的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法、护理措施、并发症的预防等。通过口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，让患者及家属更好地掌握疾病知识。2.用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不要自行增减药量或停药。告知患者及家属如出现药物不良反应，应及时报告医生。3.自我护理指导：指导患者及家属进行自我护理，如体温监测、伤口护理、饮食护理、休息与活动等。告知患者出院后要注意休息，避免劳累，保持心情舒畅；注意个人卫生，避免感染；定期复查，如有不适及时就诊。4.病情观察指导：指导患者及家属观察病情变化，如体温、头痛、恶心呕吐、意识状态等，告知其如出现病情变化，应及时报告医生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别颅内感染：患者入院时，护士密切观察病情变化，及时发现发热、头痛、颈抵抗等颅内感染症状，并协助医生进行脑脊液检查，尽早明确诊断，为治疗争取了时间。2.体温管理到位：针对患者高热症状，采取了物理降温与药物降温相结合的方法，密切监测体温变化，及时调整降温措施，使患者体温在3天内降至38.5℃以下，7天内恢复正常。3.无菌操作严格：在各项护理操作中，严格遵守无菌操作规程，尤其是腰穿、伤口护理、引流管护理等，有效预防了感染扩散，促进了患者康复。4.心理护理有效：通过与患者及家属的沟通交流，给予心理支持和安慰，指导患者进行放松训练，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.营养评估不够全面：在患者营养护理过程中，虽然进行了体重、血清白蛋白等指标的评估，但对患者的饮食摄入情况评估不够详细，未能及时发现患者饮食中的问题并进行调整。2.健康宣教不够系统：健康宣教内容较为零散，缺乏系统性和针对性，患者及家属对疾病知识的掌握不够全面，在出院后的自我护理中存在一定的困难。3.康复指导不足：在患者病情稳定后，未能及时给予系统的康复指导，如肢体功能锻炼、语言训练等，不利于患