脑外伤后癫痫发作的护理个案

脑外伤后癫痫发作的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，45岁，已婚，工人，因“脑外伤术后3个月，反复抽搐发作1周”于2025年6月10日入院。患者3个月前因高处坠落致头部外伤，当时意识丧失，急送当地医院就诊，头颅CT示：右侧额颞叶脑挫伤伴脑内血肿，量约35ml，脑中线结构向左移位约0.5-。急诊行“右侧额颞叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后予脱水、止血、预防感染等对症治疗，术后2周意识转清，术后1个月好转出院。出院后患者规律服用“丙戊酸钠缓释片0.5gbid”抗癫痫治疗，1周前无明显诱因出现突发意识丧失，四肢强直抽搐，口吐白沫，双眼上翻，持续约1-2分钟后自行缓解，发作后患者感头痛、乏力，无大小便失禁。此后上述症状反复发作3次，发作频率逐渐增加，为进一步诊治来我院，门诊以“脑外伤术后，症状性癫痫”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无癫痫家族史，无药物过敏史。（二）受伤及癫痫发作情况评估患者入院时神志清楚，精神萎靡，查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧额颞部可见一长约15-手术瘢痕，*局部头皮无红肿、渗液。神经系统检查：四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者主诉近1周来发作前无明显先兆，发作时意识完全丧失，发作持续时间1-3分钟不等，发作后意识恢复约需5-10分钟，期间伴头痛、头晕、全身乏力。末次发作时间为入院前1天下午16：00，表现同前。（三）辅助检查结果评估1.头颅CT（2025年6月10日）：右侧额颞叶术后改变，*局部脑实质内可见斑片状低密度影，边界欠清，脑沟、脑回增宽，右侧侧脑室轻度扩大，脑中线结构居中。与3个月前术后复查CT对比，*局部脑软化灶较前无明显变化。2.头颅MRI（2025年6月11日）：右侧额颞叶脑实质内可见不规则长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，提示脑软化灶形成；右侧海马区信号稍增高，考虑脑损伤后改变；脑室系统未见明显扩张，脑沟裂增宽。3.脑电图（2025年6月12日）：清醒期脑电图示右侧额颞区可见中-高波幅棘慢综合波发放，夹杂少量尖波，睡眠期异常放电明显增多，扩散至同侧顶叶及对侧额区。4.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L；肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L；丙戊酸钠血药浓度：45μg/ml（therapeuticrange50-100μg/ml）。（四）护理评估1.生理功能评估：患者目前生命体征平稳，但存在癫痫反复发作，丙戊酸钠血药浓度低于治疗窗，提示药物剂量可能不足。患者发作后有头痛、乏力等不适，影响日常生活质量。右侧额颞部手术瘢痕愈合良好，无感染迹象。2.心理状态评估：患者因癫痫反复发作，担心疾病预后及发作时的安全，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。同时，患者担心疾病影响工作和家庭生活，存在一定的心理压力。3.社会功能评估：患者为工人，术后及癫痫发作后已停工3个月，担心复工后发作影响工作效率及自身安全。家属对疾病的认知程度一般，对患者的护理支持存在一定困难，尤其是在患者发作时的应急处理能力不足。4.安全风险评估：患者癫痫发作时意识丧失、四肢抽搐，存在跌倒、坠床、舌咬伤、窒息等安全风险。发作频率增加，风险程度较高。二、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化的护理干预，控制患者癫痫发作频率，提高抗癫痫药物血药浓度至治疗窗，预防癫痫发作相关并发症，缓解患者焦虑情绪，提高患者及家属对疾病的认知和自我护理能力，促进患者生理、心理及社会功能的恢复，提高生活质量。（二）具体目标1.生理功能方面：入院1周内将丙戊酸钠血药浓度调整至50-100μg/ml，癫痫发作频率较入院前减少50%以上，住院期间发作次数不超过2次。患者头痛、乏力等不适症状明显缓解，生命体征维持在正常范围。住院期间无跌倒、坠床、舌咬伤、窒息等并发症发生。2.心理状态方面：入院2周内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）。患者能主动与医护人员沟通病情，表达内心感受，对疾病治疗有信心。3.社会功能方面：出院前患者及家属能正确复述癫痫疾病的相关知识、抗癫痫药物的服用方法及注意事项、癫痫发作时的应急处理措施，掌握率达90%以上。患者能制定合理的康复计划，对出院后的工作安排有初步的规划，家属能给予有效的支持。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.癫痫发作观察：建立癫痫发作观察记录表，详细记录患者每次发作的时间、诱因、发作先兆、发作类型、持续时间、发作时的意识状态、面色、瞳孔变化、四肢活动情况、有无口吐白沫、舌咬伤、大小便失禁等，发作后患者的意识恢复时间、有无头痛、头晕、乏力等不适。专人负责观察，尤其是在患者夜间睡眠期间，加强巡视，每1-2小时巡视一次，及时发现发作并记录。2.生命体征监测：给予患者心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每4小时测量一次体温，发现异常及时报告医生。患者入院当天夜间22：00突然出现癫痫发作，表现为意识丧失，四肢强直抽搐，口吐白沫，双眼上翻，心电监护示心率120次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度90%。立即按癫痫发作应急预案处理，5分钟后发作停止，患者意识逐渐恢复，生命体征逐渐平稳。3.药物血药浓度监测：遵医嘱于入院第3天、第7天抽血查丙戊酸钠血药浓度，根据结果及时调整药物剂量。入院第3天血药浓度为48μg/ml，仍低于治疗窗，医生嘱将丙戊酸钠缓释片剂量调整为0.75gbid，调整后第4天复查血药浓度为65μg/ml，达到治疗窗下限，继续维持该剂量，入院第10天复查血药浓度为78μg/ml，在治疗窗内。（二）癫痫发作时的护理干预1.立即平卧，防止跌倒：发现患者癫痫发作时，立即将患者平卧于地面或床上，避免强行按压肢体，防止骨折或脱臼。如果患者在站立或行走时发作，应迅速将其扶住，缓慢放倒，避免突然摔倒造成二次损伤。2.保持呼吸道通畅：将患者头偏向一侧，解开衣领、腰带，清除口腔内的分泌物、呕吐物及异物，防止窒息。必要时用压舌板或开口器置于患者上下臼齿之间，防止舌咬伤。患者入院当天夜间发作时，口吐白沫较多，立即用吸引器吸净口腔分泌物，保持呼吸道通畅，发作过程中患者血氧饱和度一度降至90%，给予鼻导管吸氧3L/min后，血氧饱和度逐渐回升至95%以上。3.吸氧与病情观察：发作时给予鼻导管或面罩吸氧，改善脑组织缺氧。密切观察患者意识、面色、瞳孔、生命体征变化，如发作持续超过5分钟不缓解，或发作频繁、意识不清，立即报告医生，遵医嘱给予地西泮10mg静脉推注，并做好气管插管的准备。4.发作后护理：发作停止后，患者意识逐渐恢复，此时应保持安静，避免打扰，让患者充分休息。密切观察患者意识恢复情况，有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，测量生命体征，记录发作情况。给予患者适量温开水，补充水分。（三）用药护理1.药物指导：向患者及家属详细讲解抗癫痫药物的作用机制、服用方法、剂量、疗程及注意事项。告知患者丙戊酸钠缓释片应整片吞服，不可咀嚼或掰开，以免影响药物释放。每天固定时间服药，避免漏服、误服或随意增减剂量。2.不良反应观察：密切观察患者服用抗癫痫药物后的不良反应，如恶心、呕吐、食欲不振、肝功能损害、皮疹等。每周复查血常规、肝肾功能一次，发现异常及时报告医生。患者调整药物剂量后第2天出现轻微恶心，无呕吐，告知患者这是药物常见的胃肠道反应，建议饭后服药，症状逐渐缓解，复查肝功能未见异常。3.药物依从性干预：由于抗癫痫药物需要长期服用，患者容易出现漏服现象。指导患者使用手机闹钟设置服药提醒，家属协助x服药。建立服药记录ka，患者每次服药后及时记录，护士每天检查服药记录ka，了解患者服药情况，及时发现并纠正漏服行为。（四）基础护理1.休息与睡眠护理：为患者创造安静、舒适的住院环境，保持室内光线柔和、温度适宜，避免噪音刺激。指导患者规律作息，每天保证7-8小时的睡眠时间，避免熬夜和过度劳累。患者入院初期因担心发作睡眠质量较差，护士通过睡前温水泡脚、听轻音乐等方式帮助患者改善睡眠，睡眠质量逐渐提高。2.饮食护理：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒精等兴奋性饮品。指导患者少食多餐，避免过饱或过饥，以免诱发癫痫发作。患者消化功能良好，无饮食禁忌，能遵医嘱合理饮食。3.皮肤护理：患者右侧额颞部有手术瘢痕，保持*局部皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦。每天观察瘢痕及周围皮肤情况，有无红肿、渗液等感染迹象。患者皮肤完整，无压疮及感染发生。4.安全护理：病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者跌倒。床头配备压舌板、开口器、吸引器等急救物品，处于备用状态。告知患者及家属癫痫发作时的安全注意事项，如发作时不要强行按压肢体、不要喂食喂水等。患者住院期间未发生跌倒、坠床、舌咬伤等安全事件。（五）心理护理1.建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，关心患者的病情和生活，耐心倾听患者的内心感受，给予患者心理支持和安慰。尊重患者的隐私，对患者的病情和个人信息严格x，取得患者的信任。2.焦虑情绪干预：针对患者的焦虑情绪，采用认知行为疗法进行干预。向患者讲解癫痫疾病的相关知识，说明癫痫是可以控制的疾病，只要规律服药、避免诱因，大部分患者的发作可以得到有效控制，减轻患者对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者表达内心的焦虑情绪，给予积极的心理暗示，帮助患者树立战胜疾病的信心。每周为患者进行一次心理疏导，入院2周后患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。3.家庭支持系统干预：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态和需求，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持和生活照顾。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解心理压力。家属表示愿意积极配合，给予患者充分的支持。（六）康复护理1.肢体功能锻炼：患者四肢肌力正常，指导患者进行适当的肢体功能锻炼，如散步、太极拳等，每天坚持30分钟，促进血液循环，增强体质。避免剧烈运动和过度劳累，防止诱发癫痫发作。2.认知功能训练：患者意识清楚，认知功能基本正常，指导患者进行一些认知功能训练，如阅读、计算、记忆训练等，锻炼大脑功能，提高认知能力。3.日常生活能力训练：指导患者逐渐恢复日常生活能力，如穿衣、洗漱、进食、如厕等，鼓励患者独立完成，提高自我护理能力。患者能独立完成各项日常生活活动。（七）健康教育1.疾病知识教育：采用口头讲解、发放健康教育手册、观看视频等方式，向患者及家属详细讲解脑外伤后癫痫的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后等知识，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药知识教育：再次强调抗癫痫药物的服用方法、剂量、疗程及注意事项，告知患者不可自行停药、减药或换药，如有药物不良反应及时就医。指导患者定期复查血药浓度、血常规、肝肾功能等。3.诱因预防教育：告知患者癫痫发作的常见诱因，如疲劳、熬夜、情绪激动、精神紧张、饮酒、感染、过饱或过饥等，指导患者如何避免这些诱因。保持情绪稳定，避免剧烈情绪波动；规律作息，避免熬夜；合理饮食，避免刺激性食物和兴奋性饮品；注意保暖，预防感冒感染。4.发作时应急处理教育：向患者及家属演示癫痫发作时的应急处理方法，如立即平卧、头偏向一侧、保持呼吸道通畅、防止舌咬伤等，告知家属如发作持续超过5分钟或频繁发作，应立即拨打急救电hua。让患者及家属进行模拟操作，直至掌握为止。5.出院后康复与随访教育：指导患者出院后继续坚持规律服药，定期复查，一般出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CT或MRI、脑电图、血药浓度等。告知患者出院后可逐渐恢复工作，但应避免从事高空作业、驾驶、操作精密仪器等危险工作，待病情稳定1-2年后，经医生评估同意后方可从事上述工作。四、护理反思与改进（一）护理成效1.患者癫痫发作得到有效控制：通过调整抗癫痫药物剂量，丙戊酸钠血药浓度达到治疗窗，患者住院期间癫痫发作次数由入院前1周发作4次减少至住院期间发作1次，发作持续时间缩短至1分钟以内，头痛、乏力等不适症状明显缓解。2.患者心理状态改善：经过心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从入院时的58分降至出院时的45分，能主动与医护人员沟通病情，对疾病治疗充满信心。3.患者及家属自我护理能力提高：通过系统的健康教育，患者及家属能正确复述癫痫疾病的相关知识、用药方法、应急处理措施等，掌握率达95%以上。家属能熟练掌握发作时的应急处理方法，患者能自觉遵守医嘱服药，避免诱发因素。4.无护理并发症发生：住院期间严格落实安全护理、基础护理等措施，患者未发生跌倒、坠床、舌咬伤、窒息等并发症，皮肤完整，无感染发生。（二）护理不足1.癫痫发作观察的细致度有待提高：虽然建立了癫痫发作观察记录表，但在患者首次住院夜间发作时，对发作时的瞳孔变化记录不够详细，未能及时准确判断瞳孔大小及对光反射情况，影响了对病情严重程度的评估。2.健康教育的个体化程度不够：健康教育内容多为共性知识，针对患者的具体情况（如患者为工人，担心出院后工作安排）的个性化指导不够深入，未能为患者制定更具体的复工计划和职业康复建议。3.心理护理的深