脑性瘫痪重度痉挛的护理个案

脑性瘫痪重度痉挛的护理个案一、案例背景与评估（一）基本信息患儿姓名：患儿李某，性别：男，年龄：5岁，入院时间：2025年3月10日。患儿系G1P1，孕32周早产，出生体重1.8kg，出生时Apgar评分1分钟5分，5分钟7分，生后因“新生儿窒息、早产儿”在新生儿重症监护室住院治疗28天。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无高血压、糖尿病等妊娠期并发症，无药物及毒物接触史。（二）现病史患儿家长诉患儿生后4个月时发现其对声音刺激反应迟钝，不能抬头，与同龄儿相比发育明显落后。6个月时仍不能翻身，双手握拳不能主动张开，到当地医院就诊，头颅MRI检查提示“双侧脑室周围白质软化灶”，诊断为“脑性瘫痪”。此后长期进行康复训练，但效果欠佳。近1年来患儿肢体痉挛程度逐渐加重，双上肢屈曲内收，双下肢交叉呈“剪刀步态”，不能独立坐立及行走，进食时易呛咳，睡眠质量差，为进一步系统治疗及护理收入我院。入院时患儿精神状态尚可，神志清楚，能简单发出“啊”“呀”等单音节音，不能进行语言交流。查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，体重12kg，身高98-。双上肢肩关节内收、肘关节屈曲、腕关节掌屈，指间关节屈曲，肌张力Ashworth分级Ⅳ级；双下肢髋关节内收、膝关节屈曲、踝关节跖屈，肌张力Ashworth分级Ⅳ级，扶站时双足呈尖足姿势，不能负重。腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。患儿不能自主翻身，需他人协助，坐位时需双手支撑，不能维持平衡。进食时需家属喂食糊状食物，进食速度慢，偶有呛咳，无呕吐。二便正常，睡眠时易因肢体痉挛惊醒。（三）既往史患儿既往无癫痫发作史，无心脏病、肾脏病等慢性病史。曾于2023年在我院行“跟腱延长术”，术后恢复良好，痉挛症状有所缓解，但半年后再次加重。否认食物、药物过敏史。预防接种按国家计划进行。（四）辅助检查1.头颅MRI（2025年3月12日）：双侧脑室周围白质见多发斑片状长T1、长T2信号影，边界欠清，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。提示双侧脑室周围白质软化灶，符合脑性瘫痪影像学改变。2.脑电图（2025年3月13日）：清醒期脑电图可见弥漫性慢波增多，未见明显痫样放电。3.血常规、肝肾功能、电解质、血糖等实验室检查（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例38%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐35μmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.1mmol/L。各项指标均在正常范围内。4.吞咽功能评估（2025年3月14日）：采用洼田饮水试验，患儿饮30ml温水时出现呛咳，分级为Ⅲ级，提示吞咽功能中度障碍。5.运动功能评估（2025年3月14日）：采用粗大运动功能分级系统（GMFM），患儿GMFM-88项评分15分，处于GMFCSⅣ级，提示患儿在没有辅助的情况下不能维持坐位，不能独立行走，需要依赖他人帮助进行移动。6.痉挛程度评估（2025年3月14日）：采用Ashworth分级法，双上肢肩关节、肘关节、腕关节肌张力均为Ⅳ级；双下肢髋关节、膝关节、踝关节肌张力均为Ⅳ级。7.平衡功能评估（2025年3月14日）：采用Berg平衡x，患儿因不能独立坐位，无法完成大部分评估项目，评分0分，提示平衡功能严重障碍。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍：与脑性瘫痪导致的肢体重度痉挛、肌力减退有关。2.有营养失调的风险：低于机体需要量，与吞咽功能障碍导致进食困难、能量消耗增加有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限、*局部皮肤受压有关。4.吞咽功能障碍：与脑损伤导致的吞咽肌群协调能力下降有关。5.语言沟通障碍：与脑损伤导致的语言中枢发育迟缓有关。6.睡眠形态紊乱：与肢体痉挛不适、环境改变有关。7.焦虑（家属）：与患儿病情严重、治疗周期长、预后不确定有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患儿肢体痉挛程度有所缓解，双上肢、双下肢肌张力Ashworth分级降至Ⅲ级。患儿吞咽功能改善，洼田饮水试验降至Ⅱ级，进食呛咳次数减少。患儿皮肤保持完整，无压疮发生。患儿睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到10-11小时，夜间惊醒次数减少至1-2次。家属焦虑情绪得到缓解，能够掌握基本的体位护理和痉挛缓解方法。2.长期目标（入院1-3个月）：患儿肢体痉挛程度明显缓解，双上肢、双下肢肌张力Ashworth分级降至Ⅱ级。患儿能够在辅助下维持坐位平衡5-10分钟，可完成自主翻身动作。患儿吞咽功能恢复至Ⅰ级，可独立进食软食，无呛咳。患儿能够发出简单的双音节词语，如“爸爸”“妈妈”。家属能够熟练掌握各项康复护理技能，积极配合治疗和护理工作。三、护理过程与干预措施（一）痉挛护理干预1.体位护理：根据患儿痉挛特点，采取正确的体位摆放，以缓解痉挛，预防关节挛缩。仰卧位时，在患儿双上肢下方垫软枕，使肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸；双下肢之间放置楔形垫，使髋关节外展、膝关节伸展，踝关节保持中立位。侧卧位时，将患儿头部垫软枕，保持颈椎中立位，下方上肢伸展，上方上肢屈曲，双下肢之间放置软枕，使髋关节和膝关节呈屈曲位。坐位时，使用带扶手的专用座椅，患儿背部靠紧椅背，双下肢分开与肩同宽，足底放置足托，保持踝关节中立位。每天定时更换体位，每2小时更换1次，每次体位保持30-60分钟。2.物理治疗护理：配合康复师进行物理治疗，包括手法按摩、被动运动、温热疗法等。手法按摩时，采用轻柔的按摩手法，从肢体远端向近端按摩，重点按摩痉挛肌群，如双上肢的肱二头肌、前臂屈肌，双下肢的gu四头肌、腘绳肌、小腿三头肌等，每次按摩20-30分钟，每天2次。被动运动时，按照关节活动度的顺序进行，先活动大关节，再活动小关节，每个关节进行屈曲、伸展、内收、外展等动作，每个动作重复10-15次，动作要缓慢、轻柔，避免暴力操作，防止关节损伤，每天2次，每次30-40分钟。温热疗法采用蜡疗，将蜡饼敷于痉挛明显的肢体部位，温度控制在45-50℃，每次敷20-30分钟，每天1次，注意观察皮肤情况，防止烫伤。3.药物护理：患儿遵医嘱口服巴氯芬片，初始剂量为5mg/次，每天3次，根据患儿痉挛缓解情况逐渐增加剂量，最大剂量为10mg/次，每天3次。服药期间，密切观察患儿的不良反应，如嗜睡、头晕、恶心、呕吐等，定期监测肝肾功能。告知家属严格按照医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。（二）营养支持护理1.营养评估：根据患儿年龄、体重、活动量等因素，计算每日所需热量。5岁儿童每日所需热量约为1500-1700kcal，患儿因肢体痉挛，能量消耗增加，每日给予热量1700kcal。评估患儿饮食情况，制定个性化的饮食方案。2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋羹、肉末粥、鱼肉泥、蔬菜泥、水果泥等。食物质地由糊状逐渐过渡到软食，根据患儿吞咽功能恢复情况调整。进食时采取坐位或半坐位，头部稍前倾，防止呛咳。使用专用的婴幼儿汤匙，每次喂食量不宜过多，约5-10ml，喂食速度要慢，待患儿完全吞咽后再喂下一口。进食后及时清洁口腔，防止食物残渣残留引起口腔感染。每天评估患儿进食量、体重变化，每周测量体重1次，根据体重变化调整饮食方案。3.鼻饲护理准备：若患儿吞咽功能无明显改善，进食呛咳严重，存在误吸风险，遵医嘱给予鼻饲喂养。选择合适型号的胃管，插入长度为鼻尖至耳垂再至剑突下，插入后确认胃管在胃内方可进行喂养。鼻饲液选择营养均衡的配方奶，温度控制在38-40℃，每次鼻饲量为150-200ml，每天6-7次，间隔2-3小时。鼻饲时抬高床头30-45°，防止反流和误吸。每次鼻饲前后用20ml温开水冲洗胃管，保持胃管通畅。定期更换胃管，每周更换1次，更换时选择另一侧鼻腔插入。密切观察患儿有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应。（三）皮肤护理1.皮肤评估：每天早晚对患儿皮肤进行全面评估，重点观察骨隆突部位，如枕部、肩胛部、肘部、骶尾部、髋部、膝关节内外侧、踝关节等部位的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损、压疮等情况，做好记录。2.压疮预防：使用气垫床，保持床垫平整、干燥、清洁。定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位放置软枕或海绵垫，减轻*局部皮肤压力。保持患儿皮肤清洁干燥，每天温水擦浴1-2次，擦浴后涂抹润肤露，防止皮肤干燥。及时更换尿布，每次大小便后用温水清洗臀部，涂抹护臀膏，防止红臀发生。3.皮肤破损护理：若发现皮肤出现红肿，及时采取*局部减压、红外线照射等措施，红外线照射每次15-20分钟，每天2-3次，促进*局部血液循环。若皮肤出现破损，按照压疮分期进行护理，Ⅰ期压疮采取*局部减压、保持皮肤清洁干燥；Ⅱ期压疮使用水胶体敷料覆盖，促进创面愈合；Ⅲ、Ⅳ期压疮及时报告医生，遵医嘱进行清创、换药等处理。（四）吞咽功能训练护理1.口腔运动训练：指导患儿进行口腔周围肌肉训练，包括鼓腮、伸舌、舌头左右移动、上下舔唇等动作，每个动作重复10-15次，每天3次。使用冰棉签刺激患儿口腔内颊部、舌面、咽喉部，促进吞咽反射的恢复，每次刺激10-15秒，每天2次。2.吞咽训练：采用空吞咽训练，指导患儿进行空咽动作，每次10-15次，每天3次。进行进食训练时，从少量、稠厚的食物开始，如米糊、藕粉等，逐渐过渡到稀软的食物。喂食时使用压舌板或汤匙轻轻按压患儿舌面，促进吞咽动作。密切观察患儿进食时有无呛咳、呼吸困难等情况，一旦发生呛咳，立即停止喂食，让患儿取坐位，轻拍背部，促进食物咳出。3.物理因子治疗护理：配合康复师进行吞咽功能物理因子治疗，如神经肌肉电刺激治疗，使用吞咽电刺激仪，将电极片贴于患儿颈部两侧，调节合适的电流强度和频率，每次治疗20-30分钟，每天1次。治疗过程中密切观察患儿的反应，如有无颈部不适、皮肤过敏等情况，及时调整治疗参数。（五）康复训练护理1.运动训练：翻身训练：协助患儿从仰卧位翻至侧卧位，先将患儿一侧下肢屈曲，膝关节尽量靠近腹部，然后用手轻轻推患儿肩部或臀部，使患儿完成翻身动作，每次训练10-15分钟，每天2次。逐渐引导患儿自主翻身，当患儿能够自主完成翻身动作后，增加翻身的次数和速度。坐位平衡训练：让患儿坐在专用座椅上，先给予充分的支撑，逐渐减少支撑，让患儿尝试维持坐位平衡。可以在患儿面前放置玩具，引导患儿伸手去抓，训练患儿的坐位平衡能力，每次训练15-20分钟，每天2次。当患儿能够维持坐位平衡5-10分钟后，逐渐增加训练时间和难度，如让患儿在坐位时进行左右转身、前后倾斜等动作。站立训练：使用站立架辅助患儿站立，调整站立架的高度和角度，使患儿双下肢负重，保持髋关节、膝关节伸展，踝关节中立位。每次站立训练20-30分钟，每天2次。逐渐增加站立时间和负重程度，当患儿能够在站立架上维持站立30分钟以上后，尝试在他人辅助下站立。2.语言训练：从发音训练开始，指导患儿模仿简单的发音，如“a”“o”“e”等，逐渐过渡到单音节词、双音节词。利用图片、玩具等物品，引导患儿说出物品的名称，如“球”“车”“苹果”等。每天进行语言训练2-3次，每次20-30分钟。与患儿交流时，使用简单、清晰的语言，语速要慢，给予患儿充分的时间回应。3.认知训练：通过游戏的方式进行认知训练，如认识颜色、形状、大小等。给患儿提供不同颜色、形状的积木，引导患儿分类、排序。使用图片让患儿认识动物、水果、交通工具等。每天进行认知训练1-2次，每次15-20分钟，激发患儿的认知兴趣，提高认知能力。（六）睡眠护理1.睡眠环境营造：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。避免在患儿睡眠时大声喧哗、强光照射。给患儿提供舒适的床垫和枕头，穿着宽松、柔软的睡衣。2.睡前护理：每天固定患儿的睡眠时间，睡前1小时避免患儿进行剧烈活动，可给予温水泡脚、轻柔按摩等，促进患儿放松。睡前不要给患儿喂食过多食物或饮水，防止夜间排尿影响睡眠。3.睡眠观察：密切观察患儿的睡眠情况，记录睡眠时间、睡眠质量、夜间惊醒次数等。若患儿夜间因肢体痉挛惊醒，及时给予按摩痉挛部位，缓解不适，帮助患儿再次入睡。必要时遵医嘱给予镇静药物，如苯巴比妥钠，严格按照医嘱剂量服用，观察药物效果和不良反应。（七）心理护理与家庭支持1.家属心理护理：主动与家属沟通交流，了解家属的心理状态，耐心倾听家属的诉求和担忧。向家属详细介绍患儿的病情、治疗方案、护理措施及预后情况，让家属对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。鼓励家属积极参与患儿的护理和康复训练，增强家属的信心和责任感。定期组织家属座谈会，邀请其他患儿家属分享护理经验，互相交流和支持。2.家庭护理指导：制定详细的家庭护理计划，向家属示范体位护理、手法按摩、被动运动、进食护理等技能，确保家属能够熟练掌握。指导家属如何观察患儿的病情变化，如痉挛程度、吞咽情况、皮肤状况等，出现异常及时就医。告知家属康复训练的重要性和长期性，指导家属制定家庭康复训练计划，坚持在家中进行康复训练。提供康复资源信息，如康复机构地zhi、联系x等，方便家属获取更多的康复帮助。四、护理反思与改进（一）护理成效患儿经过3个月的系统治疗和护理后，病情得到明显改善。肢体痉挛程度显著缓解，双上肢肌张力Ashworth分级降至Ⅱ级，双下肢肌张力Ashworth分级降至Ⅱ级；能够自主完成翻身动作，在辅助下可维持坐位平衡10-15分钟；吞咽功能恢复良好，洼田饮水试验降至Ⅰ级，可独立进食软食，无呛咳；能够发出简单的双音节词语，如“爸爸”“妈妈”；皮肤保持完整，无压疮发生；睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达到11-12小时，夜间基本无惊醒；家属焦虑情绪得到缓解，能够熟练掌握各项康复护理技能，积极配合治疗和护理工作。（二）存在问题1.康复训练依从性有待提高：患儿在进行康复训练时，有时会出现哭闹、抗拒的情况，影响训练效果。家属在家庭康复训练中，由于工作繁忙等原因，有时不能按时完成训练计划。2.护理细节仍需完善：在体位护理中，有时会出现体位摆放不够准确的情况，影响痉挛缓解效果。在吞咽功能训练中，对患儿进食时