脑转移瘤合并头痛的护理个案

脑转移瘤合并头痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“反复头痛3个月，加重伴恶心呕吐1周”于2025年6月15日入院。患者2024年10月因“右肺腺癌（cT2aN1M0，IIB期）”在外院行胸腔镜下右肺上叶切除术，术后病理提示：腺癌，侵犯脏层胸膜，淋巴结转移1/12。术后行“培美曲塞+顺铂”方案化疗4周期，末次化疗时间为2025年2月。化疗结束后定期复查，2025年3月出现头部胀痛，呈持续性，NRS评分4-5分，当时行头颅CT未见明显异常，考虑“化疗后不良反应”，予布洛芬缓释胶囊口服后症状可缓解。近1周来头痛明显加重，呈搏动性胀痛，以双侧颞部及额部为主，夜间及清晨加重，NRS评分升至7-8分，伴恶心，每日呕吐1-2次，为胃内容物，无咖啡样物质，无肢体抽搐、意识障碍及视物模糊。为进一步诊治收入我科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“缬沙坦80mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。（二）入院身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压145/95mmHg，身高162-，体重55kg，BMI20.9kg/m²。意识清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，右肺上叶术后呼吸音稍弱，双肺未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）12.5ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL）。2.影像学检查：头颅MRI（2025年6月14日外院）：双侧大脑半球可见多发类圆形异常信号灶，最大病灶位于右侧额叶，大小约2.5-×2.0-×1.8-，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈环形强化，周围可见明显水肿带，中线结构向左偏移约0.3-；脑室系统未见明显扩张。胸部CT（2025年6月15日我院）：右肺上叶术后改变，残肺未见明显肿块影，纵隔及肺门淋巴结无肿大，双侧胸腔未见积液。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。脑电图：未见明显异常放电。（四）头痛专项评估采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者头痛程度，入院时NRS评分为8分。头痛性质为搏动性胀痛，部位以双侧颞部及额部为主，疼痛持续时间约8-10小时/天，夜间及清晨加重，活动后头痛程度无明显变化，休息后可稍缓解。诱发因素：情绪紧张时头痛加重；缓解因素：口服布洛芬后约1小时疼痛可减轻，NRS评分降至5-6分。患者自述头痛发作时伴恶心、畏光，无耳鸣、视物模糊及肢体麻木。根据国际头痛疾病分类（ICHD-3），结合患者病史及影像学检查，考虑为脑转移瘤所致继发性头痛。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与脑转移瘤病灶压迫周围脑组织、颅内压升高有关。2.有受伤的风险：与头痛导致头晕、恶心呕吐及潜在的颅内压骤升引起意识障碍有关。3.焦虑：与疾病预后不确定、头痛难以忍受及对治疗方案不了解有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险，与恶心呕吐导致进食减少有关。5.知识缺乏：与对脑转移瘤疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。6.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作。（二）护理目标1.患者头痛程度明显减轻，NRS评分降至3分以下，疼痛持续时间缩短至2小时/天以内，无严重疼痛发作。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。3.患者焦虑情绪得到缓解，焦虑自评x（SAS）评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情。4.患者营养状况得到改善，体重稳定在55kg左右，血清白蛋白水平维持在35g/L以上，恶心呕吐症状减轻，每日进食量达到机体需要量的80%以上。5.患者及家属能掌握脑转移瘤的疾病知识、治疗方案及自我护理要点，能正确识别头痛加重及并发症的早期信号。6.患者住院期间无颅内压增高、脑疝、癫痫发作等并发症发生，或并发症发生时能得到及时有效的处理。（三）护理措施计划1.疼痛管理：遵医嘱给予止痛药物治疗，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等；定期评估头痛程度、性质及持续时间，及时调整护理措施。2.安全护理：保持病室环境安全，地面干燥，无障碍物；床头加床档，告知患者起床时动作缓慢，避免突然改变体位；恶心呕吐时协助患者取侧卧位，防止呕吐物误吸；密切观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，及时发现颅内压增高迹象。3.心理护理：主动与患者沟通，倾听其主诉，给予情感支持；向患者及家属介绍疾病治疗x及成功案例，增强其治疗信心；指导患者采用深呼吸、冥想等方法缓解焦虑情绪；必要时请心理医生会诊。4.营养支持：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食；恶心呕吐严重时遵医嘱给予止吐药物，少量多餐；监测患者体重、血清白蛋白等营养指标变化。5.健康教育：向患者及家属讲解脑转移瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确服用止痛、降压等药物，告知药物的用法、用量及注意事项；教会患者及家属头痛加重、颅内压增高的早期识别方法，如头痛剧烈、呕吐频繁、意识改变等，一旦出现及时报告医护人员；指导患者保持良好的生活习惯，避免情绪激动、劳累等诱发因素。6.并发症预防与护理：密切监测颅内压变化，遵医嘱给予甘露醇脱水降颅压治疗，观察用药效果及不良反应；保持患者呼吸道通畅，避免用力咳嗽、排便等增加颅内压的因素；遵医嘱预防性使用抗癫痫药物，观察有无癫痫发作迹象；定期复查头颅MRI，监测病灶变化情况。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预入院当日，根据患者头痛NRS评分8分，遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服q12h，同时给予甘露醇125mL快速静脉滴注q8h降低颅内压。用药后30分钟评估头痛程度，NRS评分降至6分；1小时后再次评估，NRS评分降至4分。告知患者吗啡缓释片需整片吞服，不可掰开或咀嚼，以免引起药物过量导致呼吸抑制等不良反应。同时指导患者进行放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复进行10-15分钟，每日3次。夜间患者因头痛难以入睡，遵医嘱给予地西泮5mg口服助眠，患者入睡后未再因头痛醒来。入院第2天，患者诉头痛NRS评分4分，恶心症状减轻，未呕吐。遵医嘱继续给予吗啡缓释片10mg口服q12h及甘露醇125mL快速静脉滴注q8h。上午协助患者进行音乐疗法，选择舒缓的古典音乐，音量适中，播放30分钟，患者自觉头痛有所缓解，NRS评分降至3分。下午患者情绪稍紧张，头痛NRS评分升至5分，及时与患者沟通，了解其紧张原因是担心疾病预后，给予心理疏导后，患者情绪放松，头痛NRS评分降至4分。入院第3天，患者头痛NRS评分稳定在3分左右，恶心呕吐症状消失。遵医嘱将甘露醇改为125mL快速静脉滴注q12h。继续给予吗啡缓释片10mg口服q12h，并指导患者家属协助患者进行头部按摩，从额部向颞部轻轻按摩，每次10分钟，每日2次。患者反馈按摩后头痛舒适度增加。入院第5天，患者头痛NRS评分降至2分，持续时间缩短至1-2小时/天。遵医嘱将吗啡缓释片剂量调整为5mg口服q12h，甘露醇改为125mL快速静脉滴注qd。观察患者无明显止痛药物不良反应，如头晕、便秘等，指导患者多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、香蕉等，预防便秘。入院第7天，患者头痛NRS评分维持在2分以下，无恶心呕吐，睡眠良好。遵医嘱停用甘露醇，继续给予吗啡缓释片5mg口服q12h。告知患者若头痛再次加重，及时报告医护人员，不可自行增加止痛药物剂量。（二）安全护理干预病室环境管理：保持病室整洁、安静，光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。地面每日用含氯消毒剂擦拭2次，保持干燥，避免积水。病房内物品摆放整齐，无障碍物，床旁呼叫器放在患者随手可及的位置。床头加床档，并用软布包裹，防止患者碰撞受伤。体位护理：告知患者起床时遵循“三部曲”，即先平卧30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，无头晕不适后再行走。患者卧床休息时，床头可抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。协助患者翻身时动作轻柔，避免剧烈翻动。病情观察：每2小时监测患者意识、瞳孔及生命体征变化，记录于护理单上。入院第3天上午，患者血压升至150/100mmHg，心率95次/分，诉头痛NRS评分升至5分，立即报告医生，遵医嘱给予硝苯地平10mg舌下含服，30分钟后血压降至135/85mmHg，头痛NRS评分降至3分。密切观察患者有无恶心呕吐、视物模糊、肢体抽搐等症状，一旦出现及时处理。跌倒坠床预防：对患者进行跌倒风险评估，入院时评分为中度风险，在床头悬挂“防跌倒”警示标识。告知患者及家属跌倒的风险因素及预防措施，如穿防滑鞋、避免独自如厕等。协助患者完成日常活动，如洗漱、进食等，必要时使用助行器。住院期间患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。（三）心理护理干预沟通与倾听：每日抽出30-60分钟与患者沟通，了解其心理状态及需求。患者入院初期因头痛剧烈及担心疾病预后，情绪低落，焦虑明显，SAS评分65分。耐心倾听患者的主诉，对其感受表示理解和同情，给予鼓励和安慰。向患者介绍主管医生的专业水平及科室的治疗经验，增强其对治疗的信心。信息支持：向患者及家属详细讲解脑转移瘤的治疗方案，包括脱水降颅压、止痛、放疗、靶向治疗等，告知每种治疗方法的目的、过程及可能的不良反应。发放疾病知识手册，让患者及家属随时查阅。邀请同病种恢复期患者与该患者交流，分享治疗经验和感受，减轻其孤独感和焦虑感。放松训练指导：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩和放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、颈部及面部肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒，每日2次，每次20分钟。患者反馈训练后情绪明显放松，睡眠质量改善。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和生活照顾。告知家属患者的心理状态对疾病恢复的重要性，指导家属如何与患者沟通和相处，避免给予患者过多压力。入院第6天，再次对患者进行SAS评分，降至45分，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流病情及治疗感受。（四）营养支持干预营养评估：入院时评估患者营养状况，血清白蛋白34g/L，体重55kg，BMI20.9kg/m²，存在轻度营养风险。询问患者饮食喜好，制定个性化饮食计划。饮食指导：给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素的饮食，如鸡蛋羹、鱼肉粥、瘦肉汤、新鲜蔬菜和水果等。避免辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重恶心呕吐。告知患者少量多餐，每日5-6餐，每餐进食量不宜过多。恶心呕吐严重时，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉推注q8h，用药后30分钟再进食。进食护理：协助患者取舒适卧位，如半坐卧位，以利于进食和防止呕吐物误吸。进食时速度缓慢，细嚼慢咽。观察患者进食情况，记录进食量。入院第4天，患者恶心呕吐症状消失，每日进食量约1500-1800kcal，能达到机体需要量的85%以上。营养监测：每周监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标变化。入院第7天，患者体重55.5kg，血清白蛋白36g/L，血红蛋白128g/L，营养状况得到改善。（五）健康教育干预疾病知识宣教：采用口头讲解、图文并茂的手册、视频等方式向患者及家属宣教脑转移瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后。告知患者脑转移瘤是肺癌常见的远处转移部位，通过积极治疗可以控制病情，缓解症状，提高生活质量。用药指导：详细告知患者所用药物的名称、用法、用量及注意事项。吗啡缓释片需整片吞服，不可掰开或咀嚼，常见不良反应有便秘、头晕、恶心等，出现便秘时可多饮水、多吃膳食纤维食物或遵医嘱使用缓泻剂；缬沙坦需每日固定时间服用，监测血压变化，避免血压过低；甘露醇滴注速度要快，一般30分钟内滴完，滴注过程中观察有无心悸、胸闷等不良反应。症状观察与自我护理指导：教会患者及家属正确使用NRS评分法评估头痛程度，告知头痛加重的迹象，如NRS评分升至5分以上、疼痛持续时间延长、伴随呕吐频繁、意识改变等，一旦出现需及时就医。指导患者保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜、劳累、情绪激动等诱发因素；保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用缓泻剂；注意保暖，预防感冒，避免剧烈咳嗽。复查指导：告知患者出院后需定期复查头颅MRI、胸部CT、肿瘤标志物等检查，监测病情变化。一般出院后1个月复查第一次，之后根据病情每2-3个月复查一次。如有不适，随时就诊。（六）并发症预防与护理干预颅内压增高预防与护理：密切监测患者颅内压变化，观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、意识障碍等颅内压增高表现。遵医嘱及时给予甘露醇脱水降颅压治疗，确保药物按时按量输注。保持患者呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。避免患者用力咳嗽、排便、剧烈翻身等增加颅内压的因素。脑疝预防与护理：告知患者及家属脑疝的早期症状，如剧烈头痛、频繁呕吐、意识模糊、瞳孔不等大等，一旦出现立即报告医生。准备好抢救物品，如甘露醇、呋塞米、气管插管、呼吸机等，以便及时抢救。住院期间患者未发生脑疝。癫痫发作预防与护理：遵医嘱预防性使用丙戊酸钠缓释片0.5g口服bid，告知患者及家属癫痫发作的先兆症状，如头晕、头痛、肢体麻木、视物模糊等，发作时的紧急处理方法，如立即让患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，避免按压肢体，防止受伤。密切观察患者有无癫痫发作迹象，住院期间患者未发生癫痫发作。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者头痛程度及时调整止痛药物剂量和种类，联合使用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法、头部按摩等，有效减轻了患者的疼痛程度，提高了患者的舒适度。患者入院时NRS评分8分，出院时降至2分以下，疼痛控制效果良好。2.安全护理细致到位：通过病室环境管理、体位护理、病情观察及跌倒坠床预防等措施，住院期间患者未发生任何意外伤害，保障了患者的安全。尤其是对患者进行跌倒风险评估，并采取针对性的预防措施，体现了以患者为中心的护理理念。3.心理护理多元化：采用沟通倾听、信息支持、放松训练指导及家庭支持等多种心理护理方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分从65分降至45分，患者能积极配合治疗和护理。4.健康教育全面系统：通过多种方式向患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、用药指导、症状观察与自我护理、复查指导等方面，患者及家属掌握程度较高，能正确识别头痛加重及并发症的早期信号，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.疼痛评估频率不够：在患者头痛症状稳定后，疼痛评估间隔时间较长，未能及时发现患者因情绪波动等因素引起的头痛程度变化。如入院第2天下午患者因情绪紧张头痛NRS评分升至5分，未能在第一时间发现并干预。2.营养支持的针对性有待加强：虽然制定了个性化饮食计划，但对患者饮食营养的评估不够细致，如未监测患者每日的蛋白质、维生素摄入量，未能根据患者的具体营养指标变化及时调整饮食计划。3.并发症预防的预见性不足：对脑转移瘤患者可能出现的并发症，如深静脉血栓形成等，未能采取有效的预防措施。患者长期卧床休息，活动量减少，存在深静脉血栓形成的风险，但未给予下肢气压治疗