脑卒中后吸入性肺炎的护理个案

脑卒中后吸入性肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，男性，72岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清3天，发热、咳嗽咳痰1天”于2025年3月10日入院。患者家属代诉，3天前晨起时发现患者左侧肢体无法自主活动，呼唤回应迟钝，言语表达含糊，无恶心呕吐、意识障碍及抽搐，当时未及时就医。1天前患者出现发热，自测体温38.7℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，无咯血及呼吸困难，为求进一步诊治来我院急诊。急诊查头颅CT示：右侧基底节区脑梗死；胸部CT示：双肺下叶斑片状高密度影，考虑吸入性肺炎。急诊以“脑梗死（急性期）、吸入性肺炎”收入神经内科病房。（二）现病史患者入院前3天无明显诱因出现左侧肢体活动障碍，左上肢抬举不能，左下肢不能站立行走，伴言语不清，仅能发出单音节词，家属予喂食时发现患者吞咽缓慢，偶有呛咳。1天前上述症状无缓解，出现发热，体温波动于38.5-39.0℃，伴咳嗽，咳黄色黏痰，痰液黏稠，难以咳出，家属遂送至我院。病程中患者精神萎靡，食欲差，睡眠欠佳，二便正常，近3天体重无明显变化。（三）既往史既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；无冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。（四）身体评估T38.8℃，P98次/分，R22次/分，BP150/85mmHg，SpO92%（未吸氧状态）。身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m²。意识清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。言语不清，构音障碍。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。颈软，无抵抗。呼吸系统：胸廓对称，呼吸运动稍促，双侧呼吸动度一致。双肺叩诊清音，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（五）辅助检查1.血常规（2025-3-10急诊）：白细胞计数12.5×10/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10/L。2.血生化（2025-3-10急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血糖8.9mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.0s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L。4.动脉血气分析（未吸氧，2025-3-10）：pH7.38，PaO65mmHg，PaCO45mmHg，HCO24mmol/L，BE-1mmol/L。5.头颅CT（2025-3-10急诊）：右侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，大小约2.0-×1.5-，脑室系统无明显扩张，脑沟脑回清晰。6.胸部CT（2025-3-10急诊）：双肺下叶可见斑片状、片絮状高密度影，边界模糊，密度不均匀，以肺外周带为主，双肺门影不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液。7.吞咽功能评估（入院当日）：采用洼田饮水试验，患者饮用30ml温水时出现呛咳，分级为Ⅲ级，提示存在中度吞咽功能障碍。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽反射减弱、吞咽功能障碍有关。2.气体交换受损与肺部感染导致肺通气/换气功能障碍有关。3.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、食欲差、感染消耗增加有关。4.躯体活动障碍与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。5.语言沟通障碍与脑梗死导致构音中枢受损有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动障碍有关。7.有深静脉血栓形成的风险与卧床制动、肢体活动减少有关。8.焦虑与疾病恢复缓慢、担心预后有关（家属及患者）。（二）护理目标1.患者呼吸道通畅，痰液能顺利咳出，咳嗽、咳痰症状减轻，双肺湿性啰音减少或消失，体温恢复正常（T≤37.3℃），血常规及胸部CT提示肺部感染控制。2.患者气体交换功能改善，SpO维持在95%以上（吸氧或不吸氧状态下），动脉血气分析指标正常。3.患者营养状况得到改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加，吞咽功能逐渐恢复，洼田饮水试验分级降至Ⅰ-Ⅱ级。4.患者左侧肢体肌力逐渐提高，出院时左上肢肌力达3-4级，左下肢肌力达4级，能辅助行走或独立行走。5.患者语言沟通能力改善，能进行简单的日常交流，表达自身需求。6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。7.患者住院期间无深静脉血栓形成，双下肢周径对称，无肿胀、疼痛。8.患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，掌握疾病相关知识及康复技巧。（三）护理措施计划1.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，给予翻身拍背q2h，雾化吸入bid，必要时吸痰；监测体温、咳嗽咳痰情况、肺部啰音变化及血常规、胸部CT结果；遵医嘱使用抗生素、祛痰药物。2.氧疗护理：根据SpO及动脉血气分析结果调整氧疗方式及氧浓度，维持SpO≥95%。3.营养支持护理：遵医嘱给予肠内营养支持，根据吞咽功能评估结果选择合适的营养制剂及喂食方式；监测营养指标（白蛋白、体重等），评估营养状况改善情况。4.康复护理：早期开展肢体功能训练，包括被动运动、主动运动、平衡训练等；配合物理治疗，如针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。5.语言康复护理：与患者沟通时使用简单易懂的语言，鼓励患者表达；开展语言训练，如发音训练、单词训练、句子训练等。6.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，使用防压疮气垫床，定时翻身q2h，观察皮肤情况，尤其骨隆突处。7.深静脉血栓预防护理：指导患者进行踝泵运动q2h，穿抗血栓压力袜；监测双下肢周径、皮肤温度、颜色及肿胀情况，必要时遵医嘱使用抗凝药物。8.心理护理与健康宣教：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持；向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗护理方案及康复技巧，提高其配合度。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月14日）患者入院时体温38.8℃，SpO92%，咳嗽咳黄色黏痰，双肺下叶闻及湿性啰音。立即给予鼻导管吸氧2L/min，SpO升至95%。遵医嘱静脉滴注“头孢哌酮舒巴坦钠3.0gq8h”抗感染，“氨溴索注射液30mgbid”雾化吸入祛痰，“生理盐水10ml+布地奈德混悬液2mgbid”雾化吸入减轻气道炎症。呼吸道护理方面，每2小时协助患者翻身拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者耐受为宜。雾化吸入时协助患者取半坐卧位，指导患者缓慢深呼吸，使药液充分到达肺部，雾化后及时协助患者漱口、拍背，促进痰液排出。3月11日患者仍有发热，体温38.5℃，痰液较前稍稀薄，咳出量约30ml/日，双肺下叶湿性啰音较前减少。遵医嘱留取痰培养+药敏试验，结果回报为“肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感”，继续原抗生素治疗。3月13日患者体温降至37.2℃，咳嗽减轻，痰液为淡黄色黏痰，量约20ml/日，双肺下叶湿性啰音明显减少。吞咽功能方面，入院当日洼田饮水试验Ⅲ级，评估为中度吞咽障碍，遵医嘱给予留置胃管，行肠内营养支持，选择“瑞素肠内营养制剂”，初始速度为50ml/h，逐渐增加至80ml/h，每日总量1500ml。每日评估胃残余量，若残余量＞150ml则暂停喂养或减慢速度，防止误吸。3月12日复查胃残余量为80ml，无腹胀、腹泻等不适，继续原喂养方案。肢体功能训练方面，入院后第2天开始进行左侧肢体被动运动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等动作，每个关节活动3-5次，每日2次，防止关节僵硬及肌肉萎缩。同时指导患者进行右侧肢体主动运动，如握拳、抬臂等，促进肢体功能恢复。皮肤护理方面，给予患者使用防压疮气垫床，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，观察骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处皮肤情况，未发现红肿、破损。深静脉血栓预防方面，指导患者进行踝泵运动，每2小时一次，每次10-15分钟，同时为患者穿上抗血栓压力袜，监测双下肢周径，左侧大腿周径45-，右侧44-，小腿周径32-，右侧31-，无肿胀、疼痛。（二）住院中期护理（3月15日-3月25日）患者体温持续正常，呼吸道症状明显改善，3月15日复查血常规：白细胞计数8.5×10/L，中性粒细胞百分比70.2%，提示肺部感染得到控制，遵医嘱将头孢哌酮舒巴坦钠改为q12h，继续巩固治疗3天。3月18日停用抗生素，改为口服“氨溴索口服液30mgtid”祛痰。吞咽功能训练方面，3月16日评估洼田饮水试验Ⅱ级，患者可少量饮用温水无呛咳，遵医嘱开始尝试经口进食少量流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次喂食量5-10ml，速度缓慢，观察患者有无呛咳。喂食后协助患者取半坐卧位30分钟，防止食物反流。同时逐渐减少胃管喂养量，增加经口进食量。3月20日洼田饮水试验Ⅰ级，患者可顺利饮用30ml温水无呛咳，经口进食量逐渐增加，可进食软饭、面条等半流质饮食，遵医嘱拔除胃管。营养支持方面，拔除胃管后指导患者少食多餐，每日5-6餐，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等。3月22日复查血生化：白蛋白34g/L，较入院时升高2g/L，体重64.5kg，基本稳定。肢体功能训练方面，患者左侧肢体肌力较前改善，左上肢肌力达3级，可抬举至胸前，左下肢肌力3级，可在床上屈伸。开始进行主动运动训练，如左侧上肢的抬举、外展、内收，左侧下肢的直腿抬高、屈膝等动作，每个动作重复10-15次，每日2次。同时开展平衡训练，协助患者坐于床边，逐渐过渡到站立平衡训练，每次训练5-10分钟，每日2次。配合针灸治疗，选取左侧肩髃、曲池、手三里、足三里、阳陵泉等穴位，每日1次，每次30分钟。语言康复训练方面，患者言语不清较前改善，可说出简单的双音节词，如“吃饭”“喝水”等。每日开展语言训练，包括发音训练（如“a”“o”“e”等元音）、单词训练（如水果、蔬菜名称）、句子训练（如“我要喝水”“我不舒服”等），每次训练20-30分钟，每日2次。沟通时耐心倾听患者表达，给予鼓励和肯定，增强其信心。心理护理方面，患者及家属看到病情逐渐好转，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。护士定期与患者及家属沟通，了解其需求，解答疑问，向其讲解康复训练的重要性及进度，鼓励患者坚持训练。（三）住院后期护理（3月26日-4月5日）患者肺部感染已完全控制，无发热、咳嗽咳痰，双肺听诊未闻及干湿啰音。3月28日复查胸部CT：双肺下叶斑片状高密度影较前明显吸收，仅遗留少许条索状影。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.40，PaO90mmHg，PaCO40mmHg，指标正常。肢体功能训练方面，患者左侧肢体肌力进一步提高，左上肢肌力达4级，可自主完成穿衣、进食等动作，左下肢肌力达4级，可扶拐杖独立行走10-15米。继续加强主动运动训练和平衡训练，增加训练强度和时间，如左侧上肢提物训练（提1-2kg重物），左侧下肢行走训练（每次行走20-30米，每日3次）。同时指导患者进行日常生活活动能力训练，如穿衣、洗漱、如厕等，提高其生活自理能力。语言沟通方面，患者能进行简单的日常交流，可说出完整的句子，表达自身需求，如“我想出去走走”“帮我拿本书”等，但语速稍慢，发音仍需进一步改善。继续进行语言训练，增加对话训练，鼓励患者与家属、护士多交流，提高语言表达的流畅性。营养状况方面，患者食欲良好，每日进食量充足，3月31日复查血生化：白蛋白36g/L，体重65.5kg，较入院时增加0.5kg，营养状况良好。深静脉血栓预防方面，患者可自主活动后，踝泵运动和抗血栓压力袜继续使用至出院，双下肢周径对称，无肿胀、疼痛，未发生深静脉血栓。出院指导方面，向患者及家属详细讲解出院后的注意事项：①坚持肢体功能训练和语言训练，每日训练时间不少于1小时，循序渐进，避免过度劳累；②饮食清淡易消化，低盐低脂糖尿病饮食，少食多餐，控制血压血糖；③遵医嘱规律服药，不可自行停药或调整药物剂量，定期监测血压、血糖；④注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染；⑤定期复查，出院后1个月、3个月到医院复查头颅CT、胸部CT及血生化等指标；⑥若出现左侧肢体活动障碍加重、言语不清加重、发热、咳嗽咳痰等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸道护理及时有效：入院初期针对患者痰液黏稠、咳嗽反射减弱的情况，采取翻身拍背、雾化吸入、及时吸痰等措施，结合抗生素治疗，有效控制了肺部感染，患者体温在3天内降至正常，呼吸道症状逐渐缓解。痰培养结果回报后根据药敏试验调整抗生素，确保了治疗的针对性和有效性。2.吞咽功能训练循序渐进：根据洼田饮水试验结果，及时给予留置胃管行肠内营养支持，避免了误吸加重肺部感染。在吞咽功能逐渐恢复后，循序渐进地开展经口进食训练，从流质饮食到半流质饮食再到软食，每次喂食严格控制量和速度，观察有无呛咳，确保了进食安全，患者未发生误吸事件。3.康复训练早期介入：入院后第2天即开始肢体功能被动运动，随着病情好转逐渐过渡到主动运动、平衡训练和日常生活活动能力训练，同时配合针灸治疗，促进了患者肢体功能的快速恢复，出院时患者已能扶拐杖独立行走，生活部分自理。4.多维度心理护理：关注患者及家属的焦虑情绪，通过沟通交流、健康宣教、鼓励支持等方式，缓解了其心理压力，提高了治疗护理的配合度，为患者的康复创造了良好的心理环境。（二）护理不足1.营养评估不够全面：入院初期仅监测了白蛋白、体重等基本营养指标，未对患者的饮食摄入情况、消化吸收功能进行详细评估，导致在制定肠内营养方案时，初始喂养速度和总量的调整略显保守，一定程度上影响了营养支持的效果。2.语言康复训练方法单一：语言训练主要以发音训练、单词训练、句子训练为主，缺乏趣味性和互动性，患者在训练过程中有时会出现注意力不集中的情况，影响了训练效果。3.出院指导的个性化不足：出院指导内容较为笼统，未根据患者的具体情况（如血压血糖控制情况、肢体功能恢复程度等）制定个性化的康复计划和健康管理方案，可能导致患者出院后康复训练的依从性和效果受到影响。4.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，与康复科、营养科等科室的沟通协作不够频繁，未能及时获取更专业的康复指导和营养支持方案，一定程度上限制了护理质量的进一步提高。（三）改进措施1.完善营养评估体系：在患者入院后，除监测基本营养指标外，采用营养风险筛查x（NRS-2002