内痔硬化剂注射治疗的护理个案

内痔硬化剂注射治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，因“反复便血伴肛门肿物脱出2年，加重1周”于2025年10月15日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。患者从事办公室工作，长期久坐，饮食不规律，膳食纤维摄入较少，有长期便秘史，平均3-4天排便1次，排便时需用力。（二）主诉与现病史患者2年前无明显诱因出现便血，呈鲜红色，点滴状，排便后出现，无腹痛、腹泻，无里急后重感。自行涂抹痔疮膏后症状可缓解，但反复发作。1年前出现排便时肛门肿物脱出，便后可自行回纳。近1周来，患者便血症状加重，排便时出血量增多，呈喷射状，肛门肿物脱出后需用手托回，伴排便时肛门坠胀感及轻微疼痛，影响日常生活，遂来我院就诊。门诊以“内痔（Ⅲ度）”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。专科检查：肛门外观无畸形，肛周皮肤无红肿、破溃及湿疹。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠下段未触及肿块，指套退出时可见染血，呈鲜红色。肛门镜检查：截石位3、7、11点方向可见内痔核脱出，黏膜充血、水肿，表面可见糜烂及活动性出血点，齿状线清晰，肛窦无红肿。（四）辅助检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。大便常规+潜血：红细胞（+++），白细胞（-），潜血试验（++++）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（五）病情评估与诊断根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为“内痔（Ⅲ度）”。患者存在的主要护理问题包括：①有体液不足的风险：与反复便血有关；②疼痛：与内痔黏膜糜烂、脱出及注射治疗后*局部刺激有关；③便秘：与长期久坐、膳食纤维摄入不足、排便习惯不良有关；④焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及术后恢复有关；⑤知识缺乏：缺乏内痔疾病相关知识及术后自我护理知识。二、护理计划与目标（一）护理原则以患者为中心，围绕内痔硬化剂注射治疗的全过程，实施整体护理。术前重点做好肠道准备、心理护理及健康宣教；术中密切配合医生操作，确保治疗顺利进行；术后加强病情观察，预防并发症，促进患者康复。同时，关注患者的心理状态，提供个性化的护理服务，提高患者的舒适度和满意度。（二）护理目标1.患者术前肠道准备充分，符合手术要求。2.患者便血症状得到控制，术后24小时内无活动性出血，血红蛋白水平稳定在正常范围。3.患者疼痛程度减轻，术后疼痛评分≤3分（采用数字疼痛评分法，NRS）。4.患者便秘症状改善，术后3天内恢复正常排便，排便顺畅，无排便困难。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者掌握内痔疾病相关知识及术后自我护理知识，出院时能独立进行自我护理。7.患者术后无并发症发生，如感染、尿潴留、肛门狭窄等。（三）护理重点1.术前肠道准备：确保肠道清洁，避免术中污染及术后感染。2.病情观察：密切监测患者的生命体征、便血情况、疼痛程度及排便情况，及时发现异常并处理。3.疼痛管理：采用多元化的疼痛缓解措施，减轻患者痛苦。4.排便护理：指导患者养成良好的排便习惯，预防便秘。5.并发症预防与护理：重点预防术后出血、感染、尿潴留等并发症。6.心理护理：加强与患者的沟通交流，缓解患者的焦虑情绪。7.健康宣教：向患者及家属详细讲解疾病知识、治疗过程及术后注意事项。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.肠道准备：患者入院后第2天拟行内痔硬化剂注射治疗，术前1天给予半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等，避免食用辛辣、油腻、产气食物。术前1天晚8时给予聚乙二醇4000散137.15g溶于1500ml温开水中，嘱患者在1小时内匀速饮完，饮完后适当活动，促进排便。观察患者排便情况，直至排出大便呈清水样无残渣。术前4小时禁食禁饮，术前30分钟给予清洁灌肠，确保肠道清洁。灌肠过程中密切观察患者的反应，如出现腹痛、腹胀、心慌等不适，立即停止灌肠，并报告医生处理。2.心理护理：患者因对疾病认知不足，担心治疗效果及术后疼痛，存在明显的焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通交流，采用倾听、共情的方式，了解患者的担忧和需求。向患者详细讲解内痔硬化剂注射治疗的原理、过程、优点（如创伤小、恢复快、疼痛轻等）及成功案例，让患者对治疗有充分的了解，增强治疗信心。同时，告知患者术后可能出现的不适及应对措施，减轻患者的顾虑。鼓励患者家属给予患者心理支持，陪伴患者度过术前阶段。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗。3.健康宣教：向患者及家属发放内痔疾病健康教育手册，讲解内痔的病因、临床表现、治疗方法及预防措施。指导患者术前注意休息，保证充足的睡眠，避免剧烈运动。告知患者术前各项检查的目的及注意事项，协助患者完成各项检查。指导患者术前更换病号服，排空膀胱，准备好术后所需物品，如卫生纸、一次性内裤等。4.用药准备：遵医嘱术前30分钟给予地西泮5mg肌肉注射，以镇静安神；给予血凝酶1kU静脉注射，预防术中出血。同时，准备好术中所需的药物，如聚桂醇注射液（硬化剂）、利多ka因注射液（*局麻药）等，并做好三查七对，确保用药安全。（二）术中护理1.体位护理：患者入室后，协助患者取截石位，注意保暖，避免患者受凉。调节手术床的高度和角度，使患者舒适，便于医生操作。固定患者的肢体，防止术中体位移动影响操作。2.生命体征监测：连接心电监护仪，监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。术中每5-10分钟记录一次生命体征，密切观察患者的病情变化。如出现生命体征异常，立即报告医生处理。3.配合医生操作：协助医生进行肛门*局部消毒，铺无菌巾。递予医生肛门镜、注射器、硬化剂等手术器械和物品。在医生注射硬化剂过程中，密切观察患者的反应，如患者出现疼痛、心慌、头晕等不适，及时告知医生，遵医嘱给予相应处理。同时，注意观察注射部位有无出血情况，如出现出血，及时协助医生止血。手术过程顺利，历时约20分钟，患者无明显不适。4.术后交接：手术结束后，协助患者整理衣物，护送患者回病房。向病房护士详细交接患者的手术情况、术中生命体征、用药情况及术后注意事项。（三）术后护理1.病情观察：术后将患者安置在安静、舒适的病房，取平卧位休息。密切监测患者的生命体征，每小时测量一次，直至生命体征平稳后改为每4小时测量一次。观察患者的意识状态、面色、皮肤黏膜情况，判断有无出血迹象。重点观察患者的排便情况，包括排便的时间、次数、颜色、量、性质及有无便血。术后24小时内每2小时询问患者有无便意，观察肛门有无肿物脱出及出血。如患者出现便血较多、心慌、头晕、面色苍白等症状，立即报告医生，遵医嘱给予止血、补液等治疗。术后第一天，患者排便1次，大便呈黄褐色软便，无便血，生命体征平稳。2.疼痛护理：术后患者出现肛门轻微疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度为2分。为减轻患者疼痛，指导患者取舒适体位，避免压迫肛门部位。给予*局部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于肛门周围，每次15-20分钟，每日3-4次，可有效减轻*局部充血和疼痛。告知患者避免剧烈活动，减少肛门部位的刺激。如疼痛评分超过3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。术后第二天，患者疼痛症状明显缓解，疼痛评分降至1分。3.排便护理：术后指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以软化大便。给予高膳食纤维饮食，如新鲜蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（香蕉、苹果、猕猴桃等）、粗粮（燕麦、玉米、红薯等），促进肠道蠕动，预防便秘。告知患者术后24小时内避免排便，以免引起注射部位出血或药物脱出。术后24小时后鼓励患者排便，指导患者排便时避免用力过猛，可适当做深呼吸动作，减轻腹压。如患者出现排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，或给予开塞露40ml肛门注入，协助排便。术后3天内，患者每日排便1次，大便顺畅，无排便困难。4.并发症预防与护理：（1）出血：术后出血是内痔硬化剂注射治疗最常见的并发症之一。密切观察患者的便血情况，如出现少量便血，告知患者不要紧张，注意休息，避免剧烈活动，遵医嘱给予止血药物；如出现大量便血，立即报告医生，做好抢救准备，必要时行手术止血。（2）感染：保持肛门*局部清洁干燥，术后每日用0.1%苯扎溴铵溶液坐浴2次，每次15-20分钟，坐浴后用无菌纱布擦干肛门周围皮肤。指导患者勤换内裤，选择宽松、透气的棉质内裤。观察肛门*局部有无红肿、疼痛加剧、发热等感染迹象，如出现感染，遵医嘱给予抗生素治疗。（3）尿潴留：术后部分患者可能出现尿潴留，主要与麻醉、疼痛、卧床等因素有关。术后鼓励患者早期下床活动，指导患者定时排尿，避免膀胱过度充盈。如患者出现排尿困难，可采用听流水声、热敷下腹部、按摩膀胱等方法诱导排尿。如诱导排尿无效，遵医嘱给予导尿术。本患者术后未出现尿潴留。（4）肛门狭窄：术后指导患者定期进行肛门指检，观察肛门有无狭窄。如出现肛门狭窄，遵医嘱进行肛门扩张治疗。5.饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、菜汤、果汁等，避免食用牛奶、豆浆等产气食物。术后第一天给予半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等。术后第二天逐渐过渡到普通饮食，以高营养、易消化、富含膳食纤维的食物为主，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、花椒、油炸食品等。告知患者饮食要规律，少食多餐，避免暴饮暴食。6.活动指导：术后24小时内嘱患者卧床休息，避免剧烈活动。术后24小时后鼓励患者下床适当活动，如在病房内散步，每次10-15分钟，每日2-3次，逐渐增加活动量。告知患者避免长时间久坐、久站，避免剧烈运动，如跑步、跳跃等，以免影响伤口愈合。7.用药护理：遵医嘱给予抗生素（头孢呋辛酯片0.25g口服，每日2次）预防感染；给予止血药物（云南白药胶囊0.5g口服，每日3次）预防出血；给予润肠通便药物（乳果糖口服液15ml口服，每日3次）促进排便。指导患者按时服药，告知患者药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应。如患者出现药物不良反应，及时报告医生处理。（四）出院护理1.出院评估：患者术后恢复良好，生命体征平稳，无便血、疼痛、便秘等不适症状。肛门*局部检查：注射部位黏膜无充血、水肿，无出血及感染迹象。患者已掌握内痔术后自我护理知识，能独立进行肛门坐浴、饮食调整及排便管理。2.出院指导：（1）饮食指导：继续保持高膳食纤维饮食，多饮水，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食。（2）排便指导：养成良好的排便习惯，每日定时排便，排便时避免用力过猛，时间不宜过长（不超过10分钟）。如出现便秘，及时给予润肠通便药物，避免自行使用泻药。（3）肛门护理：每日用温水坐浴1-2次，每次15-20分钟，保持肛门*局部清洁干燥。避免久坐、久站，适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，增强体质。（4）用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行停药或增减药量。如出现肛门疼痛、便血、便秘加重等情况，及时来院就诊。（5）复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月来院复查，观察内痔恢复情况。3.随访安排：为患者建立随访当案，记录患者的基本信息、联系x、出院诊断、治疗情况及复查时间。出院后3天内进行电hua随访，了解患者的术后恢复情况，解答患者的疑问。出院后1周、1个月、3个月分别进行电hua或门诊随访，确保患者术后顺利康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用倾听、共情、健康宣教等多种方式进行心理干预，让患者充分了解疾病和治疗过程，增强了治疗信心，积极配合治疗和护理。通过心理护理，患者的焦虑情绪得到明显缓解，术后恢复良好。2.多元化疼痛管理：术后采用*局部冷敷、体位护理、药物治疗等多元化的疼痛管理措施，有效减轻了患者的疼痛程度。患者术后疼痛评分控制在3分以内，提高了患者的舒适度。3.细致的病情观察：术后密切监测患者的生命体征、便血情况、疼痛程度及排便情况，及时发现异常并处理。通过细致的病情观察，患者术后未出现严重并发症，确保了患者的安全。4.全面的健康宣教：从术前到出院，为患者及家属提供了全面的健康宣教，包括疾病知识、治疗过程、术后护理等方面。患者及家属掌握了相关知识，能独立进行术后自我护理，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.肠道准备的精细化程度有待提高：虽然患者术前肠道准备符合要求，但在给予聚乙二醇4000散时，患者出现了轻微的腹胀不适。分析原因可能是患者饮水速度过快或对药物耐受性较差。在今后的护理中，应根据患者的具体情况调整饮水速度和药物剂量，加强对患者肠道准备过程中的观察和护理，减轻患者的不适。2.术后活动指导的个性化不足：术后给予患者的活动指导较为笼统，未根据患者的身体状况和恢复情况制定个性化的活动计划。部分患者可能因担心伤口愈合而不敢活动，导致活动量不足；部分患者可能活动量过大，影响伤口恢复。在今后的护理中，应根据患者的具体情况制定个性化的活动计划，指导患者循序渐进地增加活动量。3.健康宣教的方式较为单一：目前主要采用发放健康教育手册、口头讲解等方式进行健康宣教，部分患者可能对知识的理解和记忆不够深刻。在今后的护理中，可采用视频、图片、案例分析等多种方式进行健康宣