尿道憩室切除术后的护理个案

尿道憩室切除术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“反复尿频、尿急3年，加重伴排尿后尿道肿物脱出1月”入院。患者3年前无明显诱因出现尿频、尿急症状，每日排尿次数约10-12次，夜间排尿2-3次，无尿痛、肉眼血尿，无发热、腰痛等不适。曾在外院就诊，诊断为“慢性膀胱炎”，给予抗感染治疗（具体药物及剂量不详）后症状稍有缓解，但反复发作。1月前上述症状加重，排尿后自觉尿道外口有肿物脱出，直径约2-，伴轻微坠胀感，平卧后可自行回纳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“尿道憩室”收入泌尿外科。（二）主诉与现病史主诉：反复尿频、尿急3年，加重伴排尿后尿道肿物脱出1月。现病史：患者3年前出现尿频、尿急，无尿痛、血尿，外院诊为“慢性膀胱炎”，抗感染治疗效果欠佳。1月前症状加重，排尿后尿道外口脱出一约2-×1.5-肿物，平卧后可回纳，偶伴排尿不尽感。病程中精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前行“剖宫产术”，无其他手术史，无药物过敏史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年10月10日，经量中等，无痛经。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.86kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。专科检查：外阴发育正常，已婚已产式。尿道外口无红肿、分泌物，排尿后尿道外口可见一约2-×1.5-囊性肿物脱出，表面光滑，质软，无压痛，平卧后可回纳。阴道黏膜光滑，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，质中，活动可，无压痛。双侧附件区未触及异常包块，无压痛。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。双侧输尿管无扩张。膀胱壁光滑，内未见明显占位性病变。尿道超声：尿道中段可见一大小约2.2-×1.6-的囊性无回声区，边界清，形态规则，与尿道腔相通，考虑尿道憩室。3.其他检查：尿道镜检查：尿道黏膜光滑，于尿道中段侧壁可见一憩室口，直径约0.5-，挤压憩室可见少量清亮液体流出。尿流动力学检查：最大尿流率18ml/s，平均尿流率10ml/s，残余尿量15ml，各项参数基本正常。（六）护理评估1.生理评估：患者目前生命体征平稳，无明显疼痛不适，排尿后有尿道肿物脱出。实验室检查及影像学检查提示尿道憩室，无明显手术禁忌证。患者日常生活可自理，但因尿频、尿急及肿物脱出症状，影响生活质量。2.心理评估：患者因症状反复出现3年，对疾病存在一定的担忧和焦虑，担心手术效果及术后恢复情况，渴望得到有效的治疗和护理。3.社会支持评估：患者已婚，配偶及儿子对其关心体贴，家庭支持系统良好。患者职业为教师，单位同事关系融洽，能获得一定的社会支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与手术创伤有关。2.尿潴留：与手术刺激、尿道水肿、管道堵塞等因素有关。3.有感染的风险：与手术创伤、留置导尿管、机体抵抗力下降等因素有关。4.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。5.知识缺乏：与对尿道憩室疾病相关知识、手术过程及术后护理要点不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、留置导尿管刺激*局部皮肤有关。（二）护理目标1.患者术后疼痛评分维持在3分以下，舒适度得到提高。2.患者术后能顺利排尿，无尿潴留发生，残余尿量小于50ml。3.患者术后体温正常，血常规、尿常规无感染迹象，手术切口及尿道黏膜无红肿、渗液。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属能掌握尿道憩室疾病相关知识、手术过程及术后护理要点。6.患者皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）术后密切观察患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次疼痛程度，并记录于护理单上。（2）若患者疼痛评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，或肌肉注射哌替啶50mg（必要时）。（3）提供舒适的护理环境，保持病室安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%。（4）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。2.尿潴留预防及护理：（1）术后妥善固定导尿管，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察尿液颜色、性质及量，每小时记录尿量一次。（2）术后第1天开始，每日行膀胱冲洗一次，使用0.9%生理盐水250ml进行冲洗，冲洗过程中注意观察患者反应，如有不适及时停止。（3）术后3-5天根据患者病情拔除导尿管，拔管前先夹闭导尿管，每2-3小时开放一次，训练膀胱功能。拔管后鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，促进排尿。（4）拔管后观察患者排尿情况，如出现排尿困难、尿不尽感，及时行残余尿量测定，若残余尿量＞100ml，及时报告医生，必要时重新留置导尿管。3.感染预防及护理：（1）密切观察患者体温变化，每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃及时报告医生，并遵医嘱给予降温处理。（2）保持手术切口清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，每日更换切口敷料一次，严格执行无菌操作。（3）留置导尿管期间，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，更换引流袋一次，引流袋应低于膀胱水平，防止尿液反流。（4）鼓励患者多饮水，增加尿量，起到冲洗尿道的作用。（5）遵医嘱合理使用抗生素，如静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日一次，用药期间观察药物不良反应。4.焦虑护理：（1）与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因。（2）向患者详细介绍尿道憩室疾病的相关知识、手术方法、手术效果及术后恢复过程，让患者对疾病有充分的认识，减轻焦虑情绪。（3）邀请术后恢复良好的患者与该患者交流，分享经验，增强患者治疗信心。（4）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。5.知识宣教：（1）术前向患者及家属发放尿道憩室疾病及手术相关的健康宣教资料，讲解手术的必要性、手术过程及术前注意事项，如术前禁食禁水时间、皮肤准备等。（2）术后向患者及家属讲解术后护理要点，如体位、饮食、活动、管道护理、疼痛管理、并发症预防等。（3）出院前向患者及家属讲解出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复查时间、自我护理方法等，并提供书面的出院指导。6.皮肤护理：（1）术后根据患者病情协助患者翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。（2）保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。（3）对于留置导尿管的患者，注意观察尿道口周围皮肤情况，避免尿液刺激皮肤，如有尿液渗漏及时更换床单和衣物。（4）加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食，增强皮肤的抵抗力。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者入院后，责任护士首先对其进行全面的护理评估，建立护理当案。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，消除患者的陌生感。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，详细讲解尿道憩室的疾病知识、手术方法及预后情况，并用成功案例鼓励患者，患者焦虑情绪逐渐缓解。术前完善各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片、泌尿系超声等，确保患者无手术禁忌证。术前一天给予患者皮肤准备，范围为下腹部、会阴部及大腿上1/3，清洁皮肤后剃毛。指导患者术前禁食12小时，禁水6小时，术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射，以镇静、抑制腺体分泌。（二）术后护理过程1.术后6小时内护理：患者于2025年10月16日在硬膜外麻醉下行尿道憩室切除术，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。回病房后，责任护士立即给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次。观察手术切口有无渗血、渗液，切口敷料干燥，无明显渗血。留置导尿管一根，引流通畅，尿液呈淡黄色，每小时尿量约30-40ml。患者术后诉切口疼痛，NRS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛评分，降至2分，患者疼痛缓解。2.术后6-12小时护理：患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。继续监测生命体征，每小时记录一次。导尿管引流通畅，尿液颜色、性质无明显变化，每小时尿量约40-50ml。患者未再诉明显疼痛，NRS评分维持在2分以下。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽，预防肺部并发症。给予患者少量温开水，无不适后逐渐增加饮水量。3.术后12-24小时护理：患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸17次/分，血压118/72mmHg。手术切口敷料干燥，无渗血、渗液。导尿管引流通畅，尿液淡黄色，24小时尿量约1200ml。遵医嘱给予膀胱冲洗一次，使用0.9%生理盐水250ml，冲洗过程顺利，患者无不适。患者已排气，给予流质饮食，如米汤、稀粥等，指导患者少量多餐。协助患者床上翻身，每2小时一次，按摩受压部位皮肤，预防压疮。4.术后24-48小时护理：患者生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压115/70mmHg。手术切口无红肿、渗液，切口疼痛明显减轻，NRS评分1分。导尿管引流通畅，尿液颜色清澈，24小时尿量约1500ml。遵医嘱停止心电监护，患者可在床上坐起活动，指导患者进行下肢屈伸运动，预防深静脉血栓形成。饮食逐渐过渡到半流质饮食，如面条、馄饨等。5.术后3-7天护理：术后第3天，患者一般情况良好，生命体征正常，手术切口愈合良好，无红肿、渗液。遵医嘱拔除导尿管，拔管前先夹闭导尿管，每2小时开放一次，训练膀胱功能。拔管后患者自行排尿顺利，无排尿困难、尿不尽感，测残余尿量20ml。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，每日排尿次数约8-10次。术后第5天，手术切口拆线，切口愈合等级为甲级。患者无尿频、尿急症状，排尿后尿道肿物脱出症状消失。术后第7天，患者各项检查指标正常，准予出院。（三）并发症观察与处理术后密切观察患者有无并发症发生，如出血、感染、尿瘘、尿道狭窄等。术后24小时内密切观察手术切口有无渗血，患者切口敷料干燥，无明显渗血，未发生术后出血。术后每日监测体温，患者体温一直维持在正常范围，血常规、尿常规检查无异常，未发生感染。观察患者有无尿液从切口渗出，患者切口无尿液渗漏，未发生尿瘘。拔管后观察患者排尿情况，患者排尿顺利，无尿线变细、排尿困难等尿道狭窄表现，未发生尿道狭窄。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下，舒适度明显提高。术后顺利拔除导尿管，无尿潴留发生，残余尿量小于50ml。术后未发生感染、出血、尿瘘、尿道狭窄等并发症，手术切口甲级愈合。患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。患者及家属掌握了尿道憩室疾病相关知识、手术过程及术后护理要点。患者皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。患者住院期间满意度为98%，出院时各项症状消失，恢复良好。（二）护理不足1.术后管道护理方面，虽然患者导尿管引流通畅，但在更换引流袋时，操作不够熟练，花费时间稍长，可能会增加患者的不适。2.健康宣教方面，虽然向患者及家属讲解了术后护理要点，但在出院指导时，对于患者出院后的康复锻炼指导不够详细，患者及家属对康复锻炼的具体方法和注意事项掌握不够全面。3.心理护理方面，在患者术后初期，由于工作繁忙，与患者的沟通交流时间相对较少，对患者的心理状态关注不够及时。（三）改进措施1.加强护士管道护理操作培训，定期