尿路结石合并血尿的护理个案

尿路结石合并血尿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“左侧腰腹部疼痛伴肉眼血尿3小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，偶尔饮酒，饮食偏咸，饮水量较少，日均约800ml。（二）主诉与现病史患者3小时前在工地作业时突然出现左侧腰腹部剧烈疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向会阴部放射，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml。同时发现肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无血块，无尿频、尿急、尿痛及发热症状。自行服用“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g）后疼痛未缓解，遂由工友送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%；尿常规：红细胞（++++），白细胞（+），尿蛋白（±）；泌尿系彩超提示：左肾集合系统分离约1.5-，左输尿管上段内径约0.8-，距肾门5-处可见一大小约1.2-×0.6-的强回声光团，后方伴声影。急诊以“左侧输尿管上段结石伴肾积水、肉眼血尿”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，急性病容，痛苦面容，辗转体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区叩击痛：左侧阳性，右侧阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-1514:30）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。尿常规（2025-10-1514:35）：颜色洗肉水色，透明度微浊，pH值6.0，尿比重1.020，红细胞（++++）（参考值阴性），白细胞（+）（参考值阴性），尿蛋白（±）（参考值阴性），尿糖阴性，尿酮体阴性，尿胆原正常，胆红素阴性。血生化（2025-10-1514:40）：肌酐85μmol/L（参考值57-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-416μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总钙2.3mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。2.影像学检查：泌尿系彩超（2025-10-1514:20）：双肾大小形态正常，左肾集合系统分离约1.5-，左输尿管上段内径约0.8-，距肾门5-处可见一大小约1.2-×0.6-的强回声光团，后方伴声影；右肾及右输尿管未见明显异常，膀胱充盈良好，壁光滑，内透声可。腹部平片（KUB）（2025-10-1515:30）：左侧输尿管走行区可见一大小约1.1-×0.5-的高密度结石影，位于L3椎体水平，双肾区未见明显结石影，腰椎及骨盆骨质未见异常。静脉肾盂造影（IVP）（2025-10-1516:30）：左肾显影延迟，肾盂肾盏扩张积水，左侧输尿管上段可见一充盈缺损，结石以下输尿管显影良好；右肾及右输尿管显影正常，膀胱显影良好，边缘光滑。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在左侧腰腹部阵发性绞痛，疼痛评分8分（NRS评分法），伴肉眼血尿，尿常规提示红细胞（++++），存在肾积水情况。目前生命体征相对稳定，但疼痛导致患者辗转不安，影响休息。血常规提示白细胞及中性粒细胞比例轻度升高，可能存在轻微炎症反应。尿酸略高于正常范围，需关注结石成因。2.心理状态评估：患者因突发剧烈疼痛和肉眼血尿，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心病情严重程度及治疗效果，频繁询问医护人员病情x。作为家庭主要劳动力，担心住院治疗影响工作和家庭经济状况。3.社会支持评估：患者已婚，育有一子一女，均在校读书，妻子为家庭主妇，家庭经济来源主要依靠患者打工收入。住院期间由妻子陪护，工友及家属给予一定的情感支持，但经济压力相对较大。患者对尿路结石相关疾病知识了解较少，缺乏自我护理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与输尿管结石刺激黏膜引起平滑肌痉挛有关。2.有感染的危险：与尿路黏膜损伤、尿液潴留及白细胞升高有关。3.焦虑：与突发剧烈疼痛、肉眼血尿及担心疾病预后有关。4.知识缺乏：与对尿路结石的病因、治疗、预防及自我护理知识不了解有关。5.潜在并发症：肾功能损害、休克、结石嵌顿加重等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。2.患者住院期间无感染发生，体温、血常规及尿常规指标恢复正常。3.患者焦虑情绪得到改善，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握尿路结石的病因、治疗、预防及自我护理知识。5.患者未发生肾功能损害、休克等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理计划要点1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛、解痉药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如舒适体位、*局部热敷等；密切监测疼痛变化情况。2.感染预防：遵医嘱使用抗生素；鼓励患者多饮水，增加尿量，促进尿路冲洗；保持会阴部清洁干燥；监测体温、血常规、尿常规等感染指标。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，给予心理疏导；向患者讲解疾病相关知识及治疗方案，减轻其对疾病的恐惧；鼓励家属及亲友给予情感支持。4.健康教育：向患者及家属讲解尿路结石的病因、临床表现、治疗方法；指导患者饮食调整、饮水方法、适当运动等自我护理措施；告知患者定期复查的重要性。5.并发症观察与护理：密切监测患者生命体征、尿量、尿液颜色及性质；定期复查肾功能、电解质等指标；观察患者有无腰痛加重、血尿加剧、发热、休克等症状，及时发现并处理并发症。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-10-1514:00-20:00）1.紧急处理与病情监测：患者入院后立即安置于观察室，协助取舒适体位（屈膝侧卧位），避免剧烈活动。给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次。开通静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，补充血容量，促进尿液生成。密切观察尿液颜色、性质及量，使用尿杯收集尿液，每小时观察一次并记录。患者入院时尿液为洗肉水样，17:00时尿液颜色稍变淡，呈淡红色。2.疼痛护理：患者入院时NRS疼痛评分为8分，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射（14:40），山莨菪碱注射液10mg静脉推注（14:45）。用药后30分钟（15:15）评估疼痛评分降至4分，患者疼痛有所缓解，仍有轻微胀痛。16:30患者疼痛再次加重，NRS评分升至6分，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg直肠塞入（16:35），用药后40分钟（17:15）疼痛评分降至2分，患者安静休息。期间向患者解释疼痛产生的原因，指导其进行深呼吸放松训练，分散注意力。3.饮食与饮水指导：告知患者暂禁食，待疼痛缓解、恶心呕吐停止后可进食清淡易消化流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，稀释尿液，促进结石排出和尿路冲洗。指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水引起不适。4.心理护理：患者因疼痛和血尿仍有焦虑情绪，护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言讲解疾病的发生发展过程、治疗方案及预后情况，告知其目前治疗措施有效，减轻其心理负担。鼓励患者表达内心感受，对其提出的问题耐心解答。患者妻子陪护期间，向其介绍护理计划，鼓励其多陪伴、安慰患者，给予情感支持。（二）住院期间护理（2025-10-16至2025-10-20）1.病情观察与监测：每日监测体温4次，患者体温均在36.5-37.0℃之间，无发热。每日复查血常规、尿常规，10月16日血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，较入院时明显下降；尿常规：红细胞（++），白细胞（-），尿蛋白（-）。10月18日尿常规：红细胞（+），其余指标正常。10月20日尿常规：红细胞（±），基本恢复正常。密切观察患者腰痛情况，NRS疼痛评分维持在1-2分之间，未再出现剧烈疼痛。观察患者尿量，每日尿量均在2000ml以上，尿液颜色逐渐由淡红色转为淡黄色。定期复查肾功能，10月17日血生化：肌酐82μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸410μmol/L，均在正常范围。2.用药护理：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。用药前严格执行三查七对，询问患者过敏史，做好药敏试验（阴性）。输液过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者未出现不良反应。同时遵医嘱给予碳酸氢钠片1.0g口服，每日三次，碱化尿液，促进尿酸盐结石溶解。指导患者按时服药，告知药物的作用及注意事项。3.饮食护理：患者10月16日恶心呕吐停止，疼痛缓解，给予清淡易消化流质饮食，如米汤、稀粥等。10月17日过渡到半流质饮食，如面条、蒸蛋等。10月18日改为普通饮食，指导患者避免食用高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、啤酒等）、高草酸食物（如菠菜、苋菜、浓茶等），减少钠盐摄入，饮食宜清淡，多吃新鲜蔬菜水果。告知患者饮食调整对预防结石复发的重要性，患者及家属表示理解并愿意配合。4.活动指导：根据患者病情，指导其适当活动，促进结石排出。10月16日鼓励患者在床边缓慢行走，每次10-15分钟，每日3-4次。10月17日可在病房内活动，每次20-30分钟，每日4-5次。告知患者活动时避免剧烈运动，防止结石移位引起疼痛加重。指导患者观察活动后尿液情况，有无结石排出。10月19日患者活动后尿液中排出一大小约0.8-×0.5-的褐色结石，立即送检，结石分析提示为尿酸盐结石。5.健康教育：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属进行系统的健康教育。内容包括：尿路结石的病因（如饮水量不足、饮食不当、代谢异常等）、临床表现（疼痛、血尿、感染等）、治疗方法（药物治疗、体外冲击波碎石、手术治疗等）；自我护理措施：每日饮水量保持在2000-3000ml，睡前饮水500ml，增加夜间尿量；饮食调整，根据结石成分调整饮食，尿酸盐结石患者避免高嘌呤食物；适当运动，如跳绳、跑步等，促进结石排出；定期复查，出院后1个月、3个月、6个月复查泌尿系彩超，监测结石有无复发及肾功能情况。通过提问、回示教等方式评估患者及家属的掌握程度，患者及家属能正确回答大部分问题，表示会按照指导进行自我护理。6.心理护理：患者结石排出后，情绪明显好转，焦虑情绪消失。护士及时给予肯定和鼓励，告知患者目前病情恢复良好，增强其康复信心。与患者交流出院后的生活安排，帮助其制定合理的饮食和运动计划，减轻其对疾病复发的担忧。（三）出院前护理（2025-10-21）1.出院评估：患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。无腰痛、血尿等症状，尿液颜色淡黄色，尿常规检查正常。患者及家属掌握尿路结石的预防及自我护理知识，能正确说出饮食注意事项、饮水方法及复查时间。2.出院指导：再次强调出院后的注意事项：①饮水：每日饮水量2000-3000ml，分多次饮用，避免憋尿；②饮食：继续坚持低嘌呤、低盐饮食，避免辛辣刺激性食物；③运动：适当进行跳跃、跑步等运动，每周3-4次，每次30分钟左右；④用药：遵医嘱继续服用碳酸氢钠片1.0g口服，每日三次，服用1周后停药；⑤复查：出院后1个月到泌尿外科门诊复查泌尿系彩超；⑥不适随诊：如出现腰痛、血尿、发热等症状，及时来院就诊。3.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，整理出院病历资料，告知患者出院后用药及报销等相关事宜。患者及家属对本次住院期间的护理服务表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，护士能够迅速评估疼痛程度，遵医嘱及时给予镇痛、解痉药物，并密切观察药物疗效及不良反应，同时结合非药物镇痛方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在疼痛再次加重时，及时调整镇痛方案，确保疼痛得到持续控制。2.病情观察细致全面：护理过程中密切监测患者的生命体征、尿液颜色及性质、疼痛变化情况，定期复查血常规、尿常规、肾功能等指标，及时发现病情变化并采取相应措施。如发现患者白细胞及中性粒细胞比例升高，及时遵医嘱使用抗生素预防感染；观察到尿液颜色逐渐变淡，提示血尿情况改善，为治疗方案的调整提供了依据。3.健康教育个性化：根据患者的结石成分（尿酸盐结石）制定了个性化的饮食指导方案，向患者及家属详细讲解了高嘌呤食物的种类及饮食注意事项，提高了患者的饮食依从性。同时采用多种健康教育方式，如口头讲解、发放手册、提问回示教等，确保患者及家属掌握相关知识，为预防结石复发奠定了基础。4.心理护理到位：针对患者不同阶段的心理状态（焦虑、恐惧、担忧），采取了相应的心理疏导措施，与患者建立了良好的护患关系，鼓励家属给予情感支持，有效缓解了患者的不良情绪，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.对患者饮食指导的深度不够：虽然向患者讲解了高嘌呤食物的种类，但未针对患者的具体饮食习惯制定更详细的饮食计划，如每日各类食物的摄入量、具体的食谱举例等，患者在实际饮食调整过程中可能存在困惑。2.对患者出院后的随访计划不够完善：仅告知患者出院后1个月复查泌尿系彩超，但未建立系统的随访机制，如通过电hua、微xin等方式定期随访患者的饮食、饮水、运动情况及有无不适症状，无法及时了解患者的康复情况和结石复发情况。3.对患者疼痛评估的频率有待提高：在患者疼痛缓解后，改为每4小时评估一次疼痛评分，对于疼痛易反