脓胸合并呼吸困难的护理个案

脓胸合并呼吸困难的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促20天，加重3天”于2025年9月15日入院。患者既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史8年，长期吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，体重52kg，身高170-，BMI17.9kg/m²。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴胸闷、气促，活动后加重，休息后可稍缓解，无发热、咯血、胸痛等不适。自行口服“阿莫西林”5天，症状无明显改善。3天前上述症状加重，静息状态下即感呼吸困难，夜间不能平卧，咳黄绿色脓痰，量增多至100ml/日，伴有发热，体温最高达38.9℃，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白126mg/L；胸部CT示：右侧胸腔中等量积液，右肺下叶炎症，纵隔稍向左侧移位。急诊以“右侧脓胸？肺部感染”收入我科。（三）身体评估入院查体：T38.5℃，P112次/分，R32次/分，BP120/75mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-09-15）：白细胞计数16.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.1%，淋巴细胞百分比6.8%，血红蛋白125g/L，血小板计数285×10⁹/L；C反应蛋白135mg/L；降钙素原2.1ng/ml；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-2.5mmol/L。2.影像学检查：胸部CT（2025-09-15）：右侧胸腔可见大片状液性密度影，最大深度约6-，压迫右肺组织，右肺下叶见斑片状高密度影，边界模糊；纵隔结构稍向左侧移位，心影大小形态正常，主动脉及冠状动脉走行区可见钙化影。3.胸腔穿刺液检查：于入院当日行胸腔穿刺术，抽出黄绿色浑浊液体约80ml，送检结果示：外观浑浊，白细胞计数25×10⁹/L，中性粒细胞百分比92%，蛋白质定量45g/L，葡萄糖1.2mmol/L，乳酸脱氢酶850U/L，涂片找到革兰氏阳性球菌，培养结果回报为金黄色葡萄球菌（MRSA阴性）。（五）入院诊断1.右侧脓胸；2.肺部感染（右肺下叶）；3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；4.Ⅰ型呼吸衰竭（轻度）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损：与胸腔积液压迫肺组织、肺部感染导致通气/血流比例失调有关。2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、量多，患者咳嗽无力有关。3.体温过高：与胸腔及肺部细菌感染有关。4.疼痛：与胸腔穿刺、胸腔闭式引流管刺激有关。5.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入不足有关。6.焦虑：与病情危重、担心治疗效果及预后有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、消瘦有关。8.有感染加重的风险：与胸腔引流管留置、机体抵抗力低下有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在92%以上；体温控制在38℃以下；痰液引流通畅，能有效咳出痰液；胸腔引流管固定妥善，引流通畅，无脱出、堵塞；患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法）。2.中期目标（入院4-7天）：患者体温恢复正常；胸腔积液明显减少，肺部感染得到控制；营养状况有所改善，体重无明显下降；焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理；无皮肤破损及感染加重等并发症发生。3.长期目标（入院2周-出院）：患者脓胸及肺部感染治愈，胸腔引流管顺利拔除；呼吸功能恢复至病前水平；营养状况明显改善，BMI接近正常范围；掌握自我护理知识及技能，无复发迹象。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测入院后将患者安置于呼吸内科监护病房，给予特级护理，遵医嘱持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、SpO₂及体温变化，每1小时记录1次，病情变化时及时报告医生。密切观察患者意识状态、面色、口唇发绀情况，评估呼吸困难程度，记录呼吸频率、节律及深度。每日监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，定期复查血气分析及胸部影像学检查，根据检查结果调整治疗及护理方案。如患者出现SpO₂持续下降、呼吸困难加重、意识改变等情况，立即做好气管插管及机械通气的准备。入院当日16：00，患者突然出现呼吸困难加剧，R38次/分，SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min），口唇发绀明显。立即报告医生，遵医嘱改为面罩吸氧8L/min，5分钟后复查SpO₂88%。急查血气分析示：pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂52mmHg。医生指示行右侧胸腔闭式引流术，术后患者呼吸困难症状逐渐缓解，R26次/分，SpO₂93%。（二）呼吸道护理1.氧疗护理：根据患者病情及血气分析结果调整氧疗方式及氧浓度。入院初期给予鼻导管吸氧3-5L/min，当出现呼吸困难加重时改为面罩吸氧6-8L/min，维持SpO₂在92%-95%之间。密切观察氧疗效果，防止氧中毒及二氧化碳潴留。每日更换鼻导管或面罩，保持吸氧装置清洁，防止感染。2.有效排痰：指导患者进行有效咳嗽咳痰，协助其取坐位或半坐卧位，身体前倾，双手按压下胸部或腹部，深呼吸后用力咳嗽。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进排出。雾化后及时协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，每次10-15分钟。必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，吸痰前后给予高浓度吸氧1-2分钟，防止缺氧。3.呼吸功能锻炼：在患者病情稳定后，指导其进行腹式呼吸及缩唇呼吸训练。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部尽量不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，每次训练10-15分钟，每日2-3次。缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩成口哨状，使气体缓慢均匀呼出，吸呼比为1:2-3，每次训练5-10分钟，每日3-4次，以改善肺通气功能。（三）胸腔闭式引流护理1.引流管固定：胸腔闭式引流管妥善固定于床旁，避免扭曲、受压、打折。引流瓶放置在低于患者胸部水平60-100-处，防止瓶内液体反流引起感染。告知患者及家属引流管的重要性，避免自行拔除或移动引流瓶。2.引流通畅：密切观察引流液的颜色、性质、量，准确记录24小时引流量。正常情况下，术后初期引流液为黄绿色浑浊液体，随着病情好转，引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少。如发现引流液突然增多或减少、颜色异常（如鲜红色），及时报告医生。定时挤压引流管，每1-2小时挤压1次，从靠近患者端向引流瓶端挤压，以防止引流管堵塞。3.无菌操作：每日更换引流瓶及连接管，严格执行无菌操作，更换时先夹闭引流管，防止空气进入胸腔。引流管口周围皮肤每日用聚维酮碘消毒2次，更换无菌敷料，观察敷料有无渗液、渗血，保持*局部皮肤清洁干燥。4.拔管护理：当引流液每日少于50ml，胸部X线检查示胸腔积液明显减少或消失，患者呼吸困难症状缓解，医生评估后决定拔管。拔管前先夹闭引流管24小时，观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难等不适。拔管时协助患者取半坐卧位，深吸气后屏气，医生迅速拔除引流管，立即用无菌凡士林纱布覆盖伤口，并用胶布固定。拔管后24小时内密切观察患者呼吸情况及伤口有无渗液、出血，如出现异常及时处理。该患者于9月15日行胸腔闭式引流术，术后第一天引流液为黄绿色浑浊液体，量约350ml；第二天引流液量约200ml，颜色稍变淡；第三天引流液量约120ml；第五天引流液量约45ml，复查胸部CT示右侧胸腔少量积液，于9月20日拔除胸腔闭式引流管，拔管后患者无明显不适。（四）用药护理1.抗生素应用：根据胸腔积液培养及药敏试验结果，遵医嘱给予万古霉素0.5g静脉滴注，每6小时1次（因培养结果为金黄色葡萄球菌，MRSA阴性，初始经验性用药为万古霉素，后根据药敏结果调整为头孢唑林钠2.0g静脉滴注，每8小时1次）。严格按照医嘱时间、剂量给药，保证药物疗效。密切观察药物不良反应，如万古霉素可能引起的耳毒性、肾毒性，头孢唑林钠可能引起的过敏反应、胃肠道反应等。定期监测肝肾功能、听力情况，如出现异常及时报告医生调整用药。2.退热药物应用：当患者体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。用药后密切观察体温变化及出汗情况，及时更换潮湿衣物，防止受凉，鼓励患者多饮水，补充水分。3.祛痰药物应用：遵医嘱给予氨溴索30mg静脉滴注，每日2次，及乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g口服，每日3次，以促进痰液排出。观察患者痰液黏稠度及咳痰情况，评估药物疗效。4.营养支持药物应用：因患者营养状况较差，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，脂肪乳注射液250ml静脉滴注，每日1次，以补充能量及营养。输注脂肪乳时注意控制滴速，避免过快引起恶心、呕吐等不良反应。（五）疼痛护理采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分范围0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛。当患者疼痛评分≥4分时，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物。该患者术后因胸腔引流管刺激出现胸痛，评分约5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药后30分钟复查疼痛评分降至2分。同时采取非药物止痛措施，如舒适体位安置，避免压迫引流管部位；分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等。密切观察疼痛缓解情况，记录疼痛评分变化。（六）营养支持护理1.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以补充水分，促进代谢产物排出。对于进食困难者，给予半流质或流质饮食，如米粥、牛奶、豆浆等。2.营养状况监测：每日监测患者体重变化，每周监测血常规、血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。根据患者进食情况及营养指标，及时调整饮食方案或营养支持治疗。该患者入院时血清白蛋白32g/L，经过1周的营养支持治疗后，血清白蛋白升至35g/L，体重增加1kg。（七）心理护理患者因病情危重，出现呼吸困难、胸痛等症状，担心治疗效果及预后，易产生焦虑、恐惧情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持与安慰。向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，让其了解疾病的发展过程，增强治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。通过以上措施，患者焦虑情绪逐渐减轻，能积极配合治疗与护理。（八）皮肤护理患者体型消瘦，长期卧床，易发生压疮。护理人员每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换潮湿衣物及床单。给予患者受压部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）垫软枕或气垫床，减轻*局部压力。每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁，涂抹润肤露，防止皮肤干燥。观察皮肤情况，如出现红肿、破损等压疮先兆症状，及时处理。（九）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解脓胸、慢性阻塞性肺疾病的相关知识，包括病因、诱因、临床表现、治疗及预防措施等，提高其对疾病的认识。2.用药指导：告知患者出院后需继续服用的药物名称、剂量、用法、疗程及不良反应，嘱其严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。3.生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，避免劳累，保证充足的睡眠。注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力。4.饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，合理搭配膳食，保证营养均衡。5.复诊指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月到医院复诊，复查血常规、胸部X线或CT等检查，如有咳嗽、咳痰、胸闷、气促等不适症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院后密切监测患者生命体征及病情变化，当患者出现呼吸困难加剧时，及时报告医生并配合处理，避免了病情进一步恶化。通过动态监测炎症指标、血气分析及影像学检查，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。2.呼吸道护理措施到位：根据患者痰液情况，合理应用雾化吸入、翻身拍背、有效咳嗽等措施，促进了痰液排出，保持了呼吸道通畅。同时，指导患者进行呼吸功能锻炼，改善了肺通气功能，为患者康复奠定了基础。3.胸腔闭式引流护理规范：严格执行胸腔闭式引流护理操作规程，保证了引流管固定妥善、引流通畅，无并发症发生。在拔管前后密切观察患者病情变化，确保了拔管过程顺利。4.综合护理措施全面：将生理护理与心理护理、营养支持护理相结合，关注患者的整体健康状况，提高了患者的舒适度及治疗依从性，促进了患者的康复。（二）护理不足1.疼痛评估不够及时：在患者术后出现胸痛时，未能在第一时间进行疼痛评估，导致止痛药物使用稍有