泌尿系统肿瘤造口的护理个案

泌尿系统肿瘤造口的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，68岁，已婚，退休教师。因“间断肉眼血尿3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，未予重视。1周前血尿症状加重，伴轻微下腹部坠胀感，遂至我院泌尿外科就诊。门诊查泌尿系超声提示：膀胱右侧壁可见一大小约3.5-×2.8-的低回声占位性病变，边界不清，内部回声不均匀，考虑膀胱癌可能。为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠良好，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。（二）主诉与现病史主诉：间断肉眼血尿3个月，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、腰痛，无恶心、呕吐。当时未到医院就诊，自行服用“止血药”（具体不详）后症状缓解。此后血尿症状间断出现，未规律诊治。1周前上述症状加重，血尿颜色变深，呈暗红色，伴下腹部轻微坠胀感，无其他伴随症状。为求系统治疗，来我院门诊就诊，行泌尿系超声检查示膀胱右侧壁占位性病变，遂以“膀胱占位性病变（膀胱癌？）”收入院。患者发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠可，大便正常，小便如上述，体重较前下降3kg。（三）既往史既往高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。（四）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高158-，体重52kg，BMI：20.8kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）专科检查外生殖器发育正常，无畸形。尿道外口无红肿、分泌物。膀胱区无明显隆起，轻压痛，无反跳痛。直肠指检：前列腺大小正常，质地中等，表面光滑，无结节，中央沟存在，无压痛。指套退出时无血染。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：红细胞++++，白细胞+，尿蛋白+，尿潜血++++。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。空腹血糖7.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，均在正常范围内。2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。双侧输尿管无扩张。膀胱充盈良好，壁不厚，右侧壁可见一大小约3.5-×2.8-的低回声占位性病变，边界不清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见血流信号。盆腔CT平扫+增强：膀胱右侧壁见一类圆形软组织密度灶，大小约3.6-×2.9-，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，考虑膀胱癌。盆腔内未见明显肿大淋巴结，子宫及双侧附件未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.膀胱镜检查+活检：膀胱镜下见膀胱右侧壁有一菜花样肿物，基底较宽，表面黏膜充血、糜烂，取3块组织送病理检查。病理结果回报：（膀胱右侧壁）高级别尿路上皮癌，浸润至黏膜下层。（七）造口评估（术后）患者于2025年3月15日在全麻下行腹腔镜下根治性膀胱切除+回肠膀胱术+双侧输尿管与回肠膀胱吻合术。术后返回病房，即刻行造口评估：造口位于右下腹麦氏点处，为回肠膀胱造口，呈粉红色，黏膜湿润光滑，质地柔软，与口腔黏膜相似，造口高度约1.5-，直径约2.5-，呈圆形，突出皮肤表面约1.2-。造口周围皮肤完整，无红肿、破损、渗液及湿疹。造口袋内可见少量淡黄色尿液流出，无血凝块。（八）心理社会评估患者得知自己患有膀胱癌并需要行造口手术后，出现明显的焦虑情绪，表现为失眠、食欲下降，担心手术效果及术后生活质量，害怕造口影响外观及日常生活，不愿与家人朋友沟通。家属对患者病情较为担心，积极配合治疗，但对造口护理知识缺乏，希望得到专业的护理指导。患者家庭经济条件尚可，有医保，能承担治疗费用。患者平时性格较为内向，退休后社交活动较少，主要生活重心在家庭。二、护理计划与目标（一）护理问题1.造口及周围皮肤完整性受损的风险：与造口排泄物刺激、造口袋佩戴不当、护理操作不规范等有关。2.排尿功能改变：与根治性膀胱切除、回肠膀胱造口术后排尿方式改变有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与手术创伤、食欲下降、肿瘤消耗等有关。4.焦虑、抑郁情绪：与疾病诊断、手术创伤、造口带来的生活改变等有关。5.知识缺乏：与对膀胱癌疾病知识、造口护理知识及术后康复知识不了解有关。6.潜在并发症：出血、感染、肠梗阻、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者造口及周围皮肤保持完整，无红肿、破损、感染等情况。2.患者及家属能正确掌握造口排尿的护理方法，患者能适应新的排尿方式。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，实验室检查指标正常。4.患者焦虑、抑郁情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，主动参与造口护理。5.患者及家属掌握膀胱癌疾病知识、造口护理知识及术后康复知识。6.患者无并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。（三）护理措施1.造口及周围皮肤护理：（1）术后密切观察造口颜色、形态、高度、分泌物情况，以及周围皮肤有无红肿、破损、渗液等。每日用温水清洁造口及周围皮肤，用柔软的毛巾或纸巾轻轻擦干，避免摩擦。（2）正确佩戴造口袋：选择合适型号的造口袋，测量造口大小，裁剪造口袋底盘开口，使其比造口大1-2mm。粘贴底盘时，确保皮肤干燥，从下往上粘贴，轻轻按压底盘边缘，使其与皮肤紧密贴合。造口袋满1/3-1/2时及时排空，避免过重导致底盘脱落。（3）定期更换造口袋及底盘：根据造口袋类型和患者情况，一般3-5天更换一次底盘，造口袋每日更换或按需更换。更换时观察造口及周围皮肤情况，如有异常及时处理。（4）预防造口周围皮肤并发症：如出现皮肤红肿、湿疹，可涂抹皮肤保护剂；如出现皮肤破损，及时清洁消毒，必要时遵医嘱使用抗生素软膏。2.排尿功能护理：（1）向患者及家属解释回肠膀胱造口术后排尿方式的改变，告知患者造口是尿液排出的唯一通道，帮助患者接受新的排尿方式。（2）指导患者及家属观察尿液的颜色、量、性质，记录24小时尿量。如尿液出现异常，如血尿、浑浊、异味等，及时报告医生。（3）鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，稀释尿液，减少尿液对造口及周围皮肤的刺激，预防泌尿系统感染。3.营养支持护理：（1）评估患者营养状况，根据患者体重、实验室检查指标制定个性化营养计划。（2）术后早期给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。饮食宜清淡、易消化、高蛋白、高维生素、富含膳食纤维，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。（3）避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、大蒜等；避免食用易产气食物，如豆类、洋葱、红薯等；避免食用高草酸食物，如菠菜、苋菜等，以防形成结石。（4）定期监测患者体重、血常规、肝肾功能等指标，评估营养状况改善情况，及时调整营养计划。4.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，倾听患者的感受和担忧，给予心理支持和安慰。向患者介绍膀胱癌的治疗效果和造口护理的成功案例，增强患者战胜疾病的信心。（2）鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑、抑郁情绪表示理解和接纳。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐、散步等，缓解不良情绪。（3）做好家属的思想工作，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持，共同帮助患者适应疾病和生活的改变。（4）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。5.健康教育：（1）疾病知识指导：向患者及家属介绍膀胱癌的病因、临床表现、治疗方法、预后等知识，让患者及家属对疾病有全面的了解。（2）造口护理知识指导：详细讲解造口护理的方法、造口袋的更换技巧、造口周围皮肤并发症的预防和处理等知识。通过示范操作、让患者及家属回示教等方式，确保患者及家属能正确掌握造口护理技能。（3）术后康复指导：指导患者术后适当休息，避免剧烈运动和重体力劳动，逐渐增加活动量。告知患者术后定期复查的重要性，复查项目包括血常规、肝肾功能、泌尿系超声、肿瘤标志物等，复查时间遵医嘱。（4）用药指导：告知患者术后需服用的药物名称、剂量、用法、不良反应及注意事项，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。6.并发症预防及护理：（1）出血：术后密切观察患者生命体征、伤口敷料情况及造口袋内尿液的颜色。如出现血压下降、心率加快、伤口敷料渗血较多、尿液呈鲜红色或有血凝块等情况，及时报告医生，遵医嘱给予止血、输血等治疗。（2）感染：保持伤口清洁干燥，定期更换伤口敷料。观察患者体温、血常规等指标，如出现发热、白细胞计数升高、伤口红肿热痛等感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予抗生素治疗。鼓励患者多饮水，保持尿液通畅，预防泌尿系统感染。（3）肠梗阻：术后密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状。鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复。如出现肠梗阻症状，及时报告医生，遵医嘱给予禁食、胃肠减压、补液等治疗。（4）深静脉血栓形成：术后指导患者在床上进行肢体活动，如踝泵运动、屈膝伸腿等。鼓励患者早期下床活动，促进血液循环。遵医嘱给予抗凝药物治疗，观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高等深静脉血栓形成的迹象，如有异常及时报告医生。三、护理过程与干预措施（一）术后第一天护理患者术后返回病房，全麻未醒，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg，SpO₂：98%。留置胃管一根，引流出少量淡黄色胃液；留置腹腔引流管一根，引流出淡红色血性液体；留置回肠膀胱造口袋一个，内有少量淡黄色尿液。伤口敷料干燥，无渗血渗液。护理措施：1.密切观察患者生命体征变化，每30分钟监测一次，平稳后改为每1小时监测一次。2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。3.妥善固定胃管、腹腔引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、量、性质，做好记录。4.造口护理：用温水轻轻擦拭造口及周围皮肤，观察造口颜色为粉红色，黏膜湿润，无异常分泌物。造口袋内尿液约50ml，淡黄色，无血凝块。5.静脉补液：遵医嘱给予补液、止血、抗感染、营养支持等治疗，维持水、电解质及酸碱平衡。6.心理护理：患者清醒后，向患者说明手术情况，告知患者造口情况良好，缓解患者的焦虑情绪。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。（二）术后第二天护理患者生命体征平稳，T：36.7℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg。精神状态尚可，胃管已拔除，开始进少量流质饮食，无恶心、呕吐等不适。腹腔引流管引流出淡红色液体约100ml，较昨日减少。造口袋内尿液约300ml，淡黄色，清亮。造口颜色正常，周围皮肤完整。护理措施：1.生命体征监测，每2小时一次。2.饮食护理：指导患者进食米汤、菜汤等流质饮食，少量多餐，每次50-100ml，观察患者进食后的反应。3.引流管护理：继续保持腹腔引流管通畅，观察引流液情况。4.造口护理：更换造口袋，操作时动作轻柔，清洁造口及周围皮肤后，涂抹皮肤保护剂，粘贴新的造口袋。向患者及家属示范造口袋的更换方法，讲解注意事项。5.活动指导：协助患者在床上进行翻身、四肢活动，鼓励患者在床上坐起，促进肠蠕动恢复。6.健康教育：向患者及家属讲解术后饮食注意事项，告知患者多饮水的重要性。（三）术后第三天护理患者生命体征平稳，T：36.6℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。已排气，进半流质饮食，如粥、烂面条等，食欲尚可。腹腔引流管引流出淡黄色液体约50ml。造口袋内尿液约500ml，淡黄色。造口周围皮肤轻微发红，无破损渗液。护理措施：1.生命体征监测，每4小时一次。2.饮食护理：逐渐增加半流质饮食的量和种类，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。3.引流管护理：继续观察腹腔引流液情况，遵医嘱复查血常规、生化指标。4.造口护理：密切观察造口周围皮肤情况，给予皮肤保护剂涂抹，加强皮肤护理。指导患者家属尝试更换造口袋，护士在旁指导纠正。5.活动指导：协助患者下床站立、缓慢行走，逐渐增加活动量，避免劳累。6.心理护理：患者对造口周围皮肤发红表示担忧，向患者解释可能是由于造口袋粘贴刺激引起，经过加强护理后会逐渐好转，缓解患者的焦虑情绪。（四）术后第四天至第七天护理患者生命体征持续平稳，体温正常，食欲逐渐好转，已过渡到软食。腹腔引流管引流量逐渐减少，于术后第六天遵医嘱拔除腹腔引流管，伤口敷料干燥。造口袋内每日尿量约1500-2000ml，尿液淡黄色清亮。造口周围皮肤发红情况明显改善，无破损、渗液。患者及家属已能独立完成造口袋的更换，掌握了造口护理的基本方法。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士沟通交流，询问术后康复相关知识。护理措施：1.继续监测生命体征，观察患者有无不适症状。2.饮食护理：给予软食，指导患者合理搭配饮食，保证营养均衡，避免食用辛辣、刺激性及易产气食物。3.造口护理：每日观察造口及周围皮肤情况，指导患者及家属正确护理造口，定期更换造口袋。4.活动指导：鼓励患者适当增加活动量，如在病房内散步、做简单的肢体运动等，促进身体康复。5.健康教育：向患者及家属详细讲解术后康复知识，包括活动、饮食、用药、复查等方面。指导患者如何观察尿液异常情况，如何预防造口周围皮肤并发症。6.心理护理：鼓励患者积极面对生活，参与社交活动，逐渐适应造口带来的生活改变。（五）术后第八天至出院前护理患者一般情况良好，精神状态佳，食欲正常，睡眠良好，大小便正常。造口外观正常，周围皮肤完整，无任何并发症。患者及家属已熟练掌握造口护理技能，能独立处理造口相关问题。患者对术后生活充满信心，焦虑、抑郁情绪基本消失。护理措施：1.评估患者整体康复情况，包括身体状况、造口护理能力、心理状态等。2.健康教育：再次强化造口护理知识、术后康复知识及复查时间。告知患者出院后如出现造口异常、尿液异常、伤口不适等情况，及时来院就诊。3.出院指导：为患者提供造口护理手册，告知患者造口护理用品的购买渠道。指导患者保持良好的生活习惯，注意个人卫生，适当运动，避免重体力劳动。4.心理支持：鼓励患者出院后多与家人朋友沟通交流，积极参与造口患者支持小组活动，互相交流经验，增强生活信心。（六）出院时情况患者于2025年3月28日出院，共住院18天。出院时生命体征平稳，T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。精神状态良好，食欲正常，睡眠良好。造口位于右下腹麦氏点处，粉红色，黏膜湿润，直径约2.5-，突出皮肤表面约1.2-，周围皮肤完整，无红肿、破损。造口袋内尿液淡黄色清亮，量约2000ml/日。患者及家属能熟练掌握造口护理方法，知晓术后复查时间及注意事项。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：针对患者的具体病情、心理状态、营养状况等，制定了个性化的护理计划，护理措施具有针对性和有效性。在造口护理方面，根据患者造口的大小、形态选择合适的造口袋，及时处理造口周围皮肤轻微发红的问题，预防了皮肤并发症的发生。2.多学科协作：在患者治疗过程中，与医生、营养师、心理医生等多学科人员密切协作，为患者提供全方位的护理服务。营养师根据患者的营养状况制定了合理的营养计划，心理医生为患者提供了专业的心理干预，促进了患者的身心康复。3.分阶段健康教育：根据患者术后恢复的不同阶段，采取分阶段健康教育的方式，由浅入深地向患者及家属传授疾病知识、造口护理知识及术后康复知识。通过示范操作、回示教、发放护理手册等多种方式，确保患者及家属能正确掌握相关知识和技能，提高了患者的自我护理能力。4.心理护理贯穿始终：从患者入院到出院，心理护理贯穿整个护理过程。通过主动沟通交流、倾听患者感受、给予心理支持和安慰等方式，缓解了患者的焦虑、抑郁情绪，帮助患者树立了战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.造口护理评估不够细致：在术后早期，对造口周围皮肤的评估主要依靠肉眼观察，缺乏量化的评估工具，如造口周围皮肤评估x（DET评分），可能导致对皮肤问题的早期识别不够及时准确。2.患者早期活动指导不够积极：术后第一天由于担心患者伤口疼痛和病情不稳定，对患者的活动指导较为保守，患者下床活动时间较晚，可能影响了肠蠕动的恢复和下肢血液循环，增加了肠梗阻和深静脉血栓形成的风险。3.营养评估不够全面：在患者营养评估过程中，主要依